Wat is anemie Tekort aan rode bloedcellen Lage

Wat is anemie? Tekort aan rode bloedcellen Lage Hb-waarde 1. Milde anemie: 10, 0 g/dl tot normale ondergrens 2. Gemiddelde anemie: 8, 0 tot <10, 0 g/dl 3. Ernstige anemie: 6, 5 tot <8, 0 g/dl 4. Levensbedreigende anemie: <6, 5 g/dl Een veelvoorkomende hematologische complicatie bij patiënten met kanker Een teken van een onderliggende pathologie Hb in g/dl omrekenen naar Hb in mmol/l: Hb in g/dl × 0, 6206 = Hb in mmol/l (bijv. 10 g/dl = 6, 21 mmol/l) ©TITAN 2018 NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Gilreath, 2014; Schrijvers, 2010

Oorzaken van anemie bij patiënten met kanker Behandelingsgerelateerd • Chemotherapie • Radiotherapie • Doelgerichte therapie ©TITAN 2018 Ziektegerelateerd • Bloedverlies • Beenmerginfiltratie • Cytokineproductie (kankergerelateerde anemie, CRA) Overig • Chirurgie • Tekorten aan voedingsstoffen Gilreath, 2014; Barni, 2012; Schrijvers, 2010

Chemotherapie-geïnduceerde anemie (CIA) 89, 5% CIA treedt op bij tot wel 89, 5% van de patiënten met solide tumoren ©TITAN 2018 Anemie begint 'vertraagd' na enkele CT-cycli, deels vanwege de lange halfwaardetijd van RBC's die circuleerden bij begin van CT NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Xu, 2014; Schrijvers, 2010

Kankergerelateerde anemie (CRA) Tumorcellen Geactiveerd immuunsysteem AIS RBC's Macrofagen Erytrofagocytose Dyserytropoëse Overleven korter ANEMIE TNF IL-1 , TNF Lagere EPOproductie IFN- IL-1 TNF 1 -antitrypsine Onderdrukte erytroïde voorlopers IL-1 Lactoferrine IL-6 Hepcidine Minder serum-ijzer beschikbaar AIS = anemie-inducerende stof; EPO = erytropoëtine; IFN = interferon; IL-1 = interleukine-1; RBC's = rode bloedcellen; TNF = tumornecrosefactor ©TITAN 2018 Rosa, 2017; Gaspar, 2015; Dicato, 2010; Nowrousian, 2008

Tekenen en symptomen van anemie Algemeen • Gezondheidsondermijnende vermoeidheid Centraal zenuwstelsel • Duizeligheid, vertigo • Depressie • Stemmingswisselingen • Hoofdpijn • Aangetaste cognitieve vermogens Maagdarmstelsel • Anorexia • Misselijkheid • Indigestie Vaatstelsel • Lage huidtemperatuur • Bleke huid, slijmvliezen en bindvliezen ©TITAN 2018 Immuunsysteem • Aangetaste T-cel- en macrofaagfunctie Luchtwegen • Dyspneu • Kortademigheid Hart- en vaatstelsel • Tachycardie, hartkloppingen • Hypertrofie van het hart • Systolische ruis • S 3 (galopperend hartritme) • Risico op hartfalen Urogenitaal • Onregelmatige menstruatie • Libidoverlies • Impotentie bij mannen Hurter en Bush, 2007; Gillespie, 2002; Ludwig en Fritz, 1998

Anemie beoordelen: een uitgebreide klinische beoordeling Hb ≤ 11 g/dl of ≥ 2 g/dl onder basiswaarde • • CBC met indices Morfologie bloeduitstrijk Hb in g/dl omrekenen naar Hb in mmol/l: Hb in g/dl × 0, 6206 = Hb in mmol/l 11 g/dl = 6, 83 mmol/l 2 g/dl = 1, 24 mmol/l Mogelijke oorzaak van anemie bepalen: • Eerste controle Ø Aantal reticulocyten en MCV • Daarna kijken naar Ø Bloedingen Ø Hemolyse Ø Voeding Ø Erfelijkheid Ø Nierfalen Ø Stralingsgeïnduceerde myelosuppressie Behandelen volgens indicatie Geen oorzaak geïdentificeerd Risico en indicatie voor transfusie beoordelen ©TITAN 2018 NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017

Anemie veroorzaakt vermoeidheid en vermindert zo de kwaliteit van leven Relatie met familie en vrienden Patiënten geven aan dat vermoeidheid invloed heeft op het dagelijks leven* Vermogen om te werken ©TITAN 2018 Lichamelijk welzijn Emotioneel welzijn Rosti, 2017; Mouysset, 2016; Wanchai, 2010; Hurter en Bush, 2006; Gillespie, 2002

Samenvatting • Anemie: teken van een onderliggende pathologie – Chemotherapie-geïnduceerde anemie – Kankergerelateerde anemie • Bij een anemiebeoordeling moet worden gekeken naar tekenen, symptomen en risico's • Anemie heeft gevolgen voor de overlevingskans en Qo. L en brengt economische kosten met zich mee ©TITAN 2018 NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Gilreath et al, 2014; Schrijvers et al, 2010

ESMO-richtlijnen voor ESA's bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde anemie Indicatie: Behandeling van symptomatische chemotherapie-geïnduceerde anemie bij patiënten met niet-myeloïde maligniteiten. Doel: De Hb-waarde rond de 12 g/dl houden bij patiënten die chemotherapie krijgen. Behandelrichtlijnen: • Voor de ESA-behandeling: anemie evalueren en waar mogelijk de oorzaak verhelpen. • Hb mag niet boven de 12 g/dl komen. ESA-doses moeten dienovereenkomstig worden aangepast of stopgezet. • ESA's worden niet als nuttig beschouwd wanneer Hb met <1 -2 g/dl stijgt t. o. v. de basiswaarde of wanneer de noodzaak van een RBC-transfusie na week 6 -8 van de behandeling niet is afgenomen Doel: QOL verbeteren en RBC-transfusie voorkomen ©TITAN 2018 NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Tonia, 2012; Schrijvers, 2010

ESMO-richtlijnen voor ESA's bij patiënten met chemotherapie-geïnduceerde anemie De oorzaak van anemie onderzoeken Waar mogelijk vóór ESA-behandeling oorzaak anemie verhelpen IJzertekort Voedingsstatus Bloedingen Nierfunctiestoornis Ontsteking Hemolyse ©TITAN 2018 Schrijvers, 2010

ESA-therapie (erytropoësestimulerende agentia): ESMO-richtlijnen Indicatie: chemotherapie-geïnduceerde anemie (niet-myeloïde maligniteiten) Niet-hematologische maligniteiten Hematologische maligniteiten Behandeling met chemotherapie en Hb -waarde ≤ 10 g/dl Geen behandeling met chemotherapie Behandeling met curatieve intentie Myelodysplastisch syndroom Beenmergtransplantatie ESA-behandeling overwegen voor stijging Hb-waarde ESA-behandeling niet geïndiceerd ESA's terughoudend inzetten ESA's kunnen gebruikt worden ±G-CSF off-label-indicatie ESA's kunnen gebruikt worden na allogene stamceltransplantatie Dosering en dosistitratie bij patiënten bij wie geen functioneel ijzertekort wordt vermoed (ferritine >100 ng/ml en TFS-verzadiging <20%) Epoëtine alfa Epoëtine bèta Darbepoëtine Eerste dosering • 150 IU/kg s. c. 3 x/wk • 450 IU/kg s. c. 1 x/wk • 30. 000 IU s. c. 1 x/wk • 2, 25 µg/kg s. c. 1 x/wk • 500 µg s. c. 3 x/wk Dosisverhoging • 300 IU/kg s. c. 3 x/wk • 60. 000 IU s. c. 1 x/wk • Niet aanbevolen Dosisverlaging • 20 -50% als: o Resultaat is bereikt o Hb >12 g/dl o Hb >2 g/dl stijgt in 4 wkn Dosering staken • Als Hb >13 g/dl tot 12 g/dl ©TITAN 2018 ESMO Clinical Practice Guidelines: treatment of anaemia in cancer patients, 2010

Recombinante ESA-formuleringen* in de oncologie Generieke naam Handelsnaam Moleculaire structuur Darbepoëtine alfa Aranesp® Epoëtine bèta Neo. Recormon® (Roche) Recombinante ESA Epoëtine alfa Eprex®/Erypo® (Janssen-Cilag) Recombinante ESA Epoëtine alfa Binocrit (Sandoz Gmb. H) Hexal (Hexal Biotech Forschungs Gmb. H) Abseamed (Medice Arzneimittel Pütter Recombinante ESA (biosimilar) Epoëtine bèta Mircera (Roche) Recombinante ESA (biosimilar) Epoëtine zèta Retacrit (Hospira) Recombinante ESA (epoëtinealfa-biosimilar) (Amgen) Recombinante ESA met grotere siaalzuurcomponent Gmb. H & Co KG. ) *De verkopende partijen, handelsnamen, beschikbaarheden en doseringsschema's kunnen variëren – zie de bijsluiter in het betreffende land voor details Gebruik de ESA's niet buiten de indicatie volgens de licentie om ©TITAN 2018

Indicaties voor een RBC-transfusie Kankerge relateerde anemie ©TITAN 2018 Asymptomatisch zonder significante comorbiditeiten Observeren Hoog risico (Hb-daling na therapie) Of Asymptomatisch met comorbiditeiten (bijv. hartaandoeningen, chronische longaandoeningen, hersenaandoeningen) RBC-transfusie overwegen conform richtlijnen Symptomatisch (bijv. langdurige tachycardie, tachypneu, dyspneu bij inspanningen, pijn op de borst, ernstige vermoeidheid, duizeligheid, syncope) RBC-transfusie conform richtlijnen Periodiek re-evalueren NCCN (kanker en CT-geïnduceerde anemie), 2017; Prescot, 2016; Tonia, 2012; Schrijvers, 2011

Trombocytopenie Definitie: een situatie waarbij het aantal circulerende bloedplaatjes < 150 x 109/l is Verminderde bloedstolling en hemostase ©TITAN 2018 Verhoogt het risico op bloedingen, zeker bij < 30 x 109/l bloedplaatjes CTCAE NCI v. 4. 0; Kuter, 2015; Norfolk, 2013; Damron, 2009

Tekenen en symptomen van trombocytopenie • Bloedingen • Purpura, ecchymose (blauwe plekken) of hematomen • Hoofdpijn • Langere menstruatie of meer bloed tijdens de menstruatie ©TITAN 2018 © <Roberto Boisier, MD 1> 1 Afbeelding afkomstig van www. dermatlas. org

Algemene oorzaken van trombocytopenie bij patiënten met kanker Geïnduceerd door ziekte • Beenmerginfiltratie • Diffuse intravasale stolling (DIS) • Stoornissen in de werking van bloedplaatjes • Immuuntrombocytopenie (ITP) • Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Geïnduceerd door behandeling • Myelosuppressieve chemotherapie • Radiotherapie • Niet-cytotoxische medicijnen • Heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT) • Post-transfusiepurpura (PTP) • Comorbiditeiten • CMV-infectie ©TITAN 2018 Morton, 2016; Simpson, 2016; Liebman, 2014; Sandset, 2012; Kuter, 2015

Verloop van chemotherapiegeïnduceerde trombocytopenie Afhankelijk van het chemotherapieschema Grootste daling van aantal bloedplaatjes meestal in de eerste paar cycli Na meerdere trajecten cumulatief effect zichtbaar �Aantal bloedplaatjes < 50 x 109/l Een minderheid van de patiënten blijft refractair; hierbij herstelt de bloedplaatjesfunctie niet meer ©TITAN 2018 Fletcher, 2015; Nahirniak, 2015

Ongevoeligheid voor bloedplaatjestransfusietherapie Ongevoeligheid voor bloedplaatjestransfusie Geen stijging van het aantal bloedplaatjes met 11 x 10 9/l binnen 1 uur na transfusie Niet-immuungemedieerd (bijv. koorts, actieve bloedingen) Immuungemedieerd (bijv. HLA-alloantilichamen) Oorzaak verhelpen en meer bloedplaatjes toedienen HLA-compatibele of kruislings compatibele bloedplaatjes toedienen ©TITAN 2018 Fletcher, 2015; Nahirniak, 2015

Risicofactoren voor trombocytopenie • Kanker waar het beenmerg bij betrokken is • Ernstige of febriele neutropenie • Type kanker • Type chemotherapie • Leeftijd • Diabetes • Lage hematocrietwaarde • Toegenomen alkalinefosfatase ©TITAN 2018 Risicofactoren voor bloedingen • Soorten kanker waarvoor een 'agressieve' multimodale behandeling nodig is • Initiële bloedplaatjeswaarde <150 x 109/l • Eerdere radiotherapie • Hoge bloeddruk • Verhoogde temperatuur • Constipatie • Comorbiditeiten • Chirurgie Hitron 2011; Kurderer, 2006; Webert, 2006

Voorbeelden van strategieën voor trombocytopeniemanagement Bloedplaatjestelling en algehele managementstrategie < 100 x 109/l < 50 x 109/l • Dosisvermindering of • Preventieve zorg vertraging chemoopzetten en aantal /radiotherapie bloedplaatjes overwegen monitoren • Bij invasieve • Bij kleine invasieve behandelingen bloedplaatjestransfusie overwegen < 20 x 109/l • Ziekenhuisopname of ondersteunde thuiszorg overwegen < 10 x 109/l • Patiënt moet nauwkeurig worden gemonitord en er kan een bloedplaatjestransfusie worden overwogen • Bloedplaatjes • Patiënten die transfusie is de intensieve standaardchemotherapie krijgen, werkwijze bij moeten een febriele patiënten bloedplaatjestransfusie krijgen Het aantal bloedplaatjes is een onnauwkeurige risicoindicator; beoordeel de patiënt altijd in een klinische context ©TITAN 2018 Estcourt, 2016; Tamamyan et al, 2016; Kuter, 2015; Norfolk, 2013

Profylactische bloedplaatjestransfusie – ja of nee? De meeste transfusies worden toegediend als profylaxe, om een laag aantal bloedplaatjes te verhogen en het risico op bloedingen te verkleinen. Standaard drempelwaarden voor profylactische bloedplaatjestransfusies: • • Aantal bloedplaatjes < 10 x 109/l Bij febriele patiënten: aantal bloedplaatjes < 20 x 10 9/l Hogere drempelwaarden voor profylactische transfusies op basis van risicofactoren voor bloedingen zijn controversieel. Er kan worden gewerkt met therapeutische bloedplaatjestransfusies of transfusies met een lagere dosis om het risico ervan te verlagen. ©TITAN 2018 Estcourt, 2016; Crighton, 2015; Estcourt, 2014; Stanworth, 2013

Aanvullende behandelingen voor trombocytopenie • Tranexaminezuur • Cytokine-groeifactoren • Trombopoëtinereceptor-agonisten Bloedplaatjestransfusies zijn de meest voorkomende behandeling van trombocytopenie ©TITAN 2018 Tay, 2016; Kuter, 2015; Bussel, 2006; Kurzrock, 2005; Vadhan-Raj, 2005

Het risico op complicaties minimaliseren – een coöperatieve aanpak • Zelfzorg • Sport, activiteiten • Waakzaamheid bij patiënt en familie stimuleren • Voorlichting over de omgang met potentiële bloedingen ©TITAN 2018 Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; Onco. Link, Low Platelet Count (Thrombocytopenia)

Het risico op complicaties minimaliseren – zelfzorg • Scherpe voorwerpen vermijden (bijv. scheermesjes, scharen, nagelknippers) • Neus voorzichtig of helemaal niet snuiten • Geen zetpillen, klysma's of tampons gebruiken • Als er inspanning nodig is voor de stoelgang: ontlastingsverzachters of laxeermiddelen bespreken met de zorgprofessional • Temperatuur niet rectaal opmeten • Behandelingen zoals harsen, tatoeages, manicures of pedicures uitstellen • Een zachte tandenborstel gebruiken • Aan de hematoloog vragen of tandzorg toegestaan is • Niet te strakke kleding dragen om petechiën te voorkomen ©TITAN 2018 Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; Onco. Link, Low Platelet Count (Thrombocytopenia)

Het risico op complicaties minimaliseren – activiteiten aanpassen • Draag handschoenen tijdens het tuinieren, koken of doe -het-zelven • Voorkom activiteiten die kunnen leiden tot letsel: – – – Contactsporten Ladders beklimmen Zware lichamelijke inspanningen Fietsen Gewichtheffen • Tijdens seksuele activiteiten: – Waar nodig glijmiddel gebruiken – Anale geslachtsgemeenschap vermijden – Sterke stoten vermijden ©TITAN 2018 Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; Onco. Link, Low Platelet Count (Thrombocytopenia)

Het risico op complicaties minimaliseren – waakzaamheid bij patiënt/familie stimuleren • • • Buitensporige blauwe plekken Vage rode uitslag op bovenlichaam, armen of benen Vaginale bloedingen of hevige menstruatiebloedingen Gesprongen bloedvaten in het oogwit (sclera) Zwarte ontlasting, bloed in ontlasting, rectale bloedingen Bloed in de urine Hoofdpijn die niet minder wordt Wazig zicht, duizeligheid Constante bloedingen (bijv. bloed ophoesten of braken, bloedneuzen) • Voorlichting over de omgang met bloedingen ©TITAN 2018 Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Low platelet Count: A Guide for Patients; Onco. Link, Low Platelet Count (Thrombocytopenia)

Samenvatting • Trombocytopenie vergroot het risico op bloedingen of hemorragieën en leidt tot beperkingen of vertragingen in de chemotherapiebehandeling • Coöperatief management is cruciaal – Patiëntrisico vroegtijdig bepalen en bloedplaatjes monitoren – Voorlichting over dagelijkse controle en monitoring – Interventies aanleren om bloedingen te voorkomen/behandelen • De risico's en voordelen van een transfusie tegen elkaar afwegen ©TITAN 2018

Management van neutropenie en neutropene complicaties ©TITAN 2018

De impact van infecties bij patiënten met kanker Hoger sterftecijfer in het ziekenhuis Hogere zorgkosten Infectie & sepsis Hoger ziektecijfer 8% stijging van de mortaliteit per uur vertraging in de sepsisbehandeling Effectieve preventie en behandeling van infecties is cruciaal ©TITAN 2018 Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; Oakley, 2016; Danai, 2006; Williams, 2004

Granulocytkoloniestimulerende factor (G-CSF) vermindert de FN-incidentie G-CSF-profylaxe vermindert het aantal patiënten met FN Meta-analyse van 15 studies (3182 patiënten) 39, 5% Prospectief cohortonderzoek (3638 patiënten) RR van 0, 54 (95% CI, 0, 43 tot 0, 67; p=0, 0001) 22, 4% 22, 8% 6, 4% Geen CSF Primaire CSF -profylaxe ©TITAN 2018 Geen CSFPrimaire CSF (n=2866) -profylaxe (n=772) Lyman, 2011; Kuderer, 2007

G-CSF en de neutrofielproductie + Therapeutische G-CSF Endogene G-CSF Stamcellen 7– 10 dagen Neutrofielprogenitoren Precursorcellen Kortere tijd tot differentiatie 4– 5 dagen Postmitotische cellen ©TITAN 2018 ↑ aantal precursorcellen 1 dag 5– 7 dagen Respons is groter en sneller dan bij uitsluitend endogene G-CSF Bewerking van Scarffe & Kamthan, 1990; Wan, 2015; Paul, 2013; Bohlius, 2008

Bijwerkingen van G-CSF • Milde/gemiddelde medullaire botpijn – Meest voorkomende bijwerking van G-CSF's – Zie betreffende productlabels voor prevalentie – Succesvol behandeld met milde pijnstillers • In zeldzame gevallen miltruptuur • Allergische reactie • Andere waarschuwingen: – Acute respiratory distress syndrome, alveolaire bloeding, hemoptoë – Koorts en botpijn door een abrupte toename van leukocyten ©TITAN 2018 NCCN (myeloïde groeifactoren), 2016; Kawano, 2016; productbijsluiters

Secundaire profylaxe met G-CSF Percentage patiënten bij wie FN optreedt* Secundaire profylaxe: als er bij een patiënt tijdens de eerste chemotherapiecyclus FN optreedt, moeten er bij vervolgcycli profylactisch G-CSF worden toegediend 25% 20% 13% 15% 10% 5% 0% ©TITAN 2018 3% Hoogrisicopatiënten met primaire G-CSFprofylaxe Bij hoogrisicopatiënten wordt primaire G-CSFprofylaxe aanbevolen Hoogrisicopatiënten met secundaire G-CSFprofylaxe *Madry et al, 2016; NCCN (myeloïde groeifactoren), 2016; Aapro, 2011 (EORTC-richtlijnen); Rivera, 2003

Antimicrobiële profylaxe: de argumenten VOOR TEGEN • Kan het aantal patiënten • Uitgebreid gebruik van die tijdens de antimicrobiële geneesmiddelen neutropenie koorts selecteert op microbiële krijgen verlagen resistentie, met mogelijke gevolgen voor: • Kan kosteneffectief zijn – Effectiviteit van de profylaxe • Afname van sterftecijfer – Mogelijkheid om vervolginfecties aangetoond bij te behandelen specifieke populaties en • Profylactisch gebruik van specifieke antibiotica antimicrobiële geneesmiddelen belet het gebruik bij empirische standaardbehandelingen ©TITAN 2018 NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016

Antimicrobiële profylaxe moet gebaseerd zijn op een risico-identificatie Laag risico Hoog risico Verwachte neutropenie ≤ 7 dagen Verwachte duur neutropenie >7 dagen en diepe neutropenie (ANC <100 cellen/mm 3) en/of andere risicofactoren zoals HCT, gevorderde leeftijd, slechte resultaten, comorbiditeit, risicovolle chemotherapieschema's en maligniteiten met hoog risico Antimicrobiële profylaxe niet aanbevolen als standaard Antimicrobiële profylaxe (fluorchinolonen) overwegen ©TITAN 2018 NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2012; Flowers, 2012 (ASCO-richtlijnen); Freifeld, 2011 (IDSA-richtlijnen)

De rol van de verpleegkundige bij het verlagen van het risico op febriele neutropenie • Besef van risicofactoren • Correcte protocollen voor handen wassen • Gepaste voorzorgsmaatregelen bij invasieve ingrepen en intraveneuze katheters • Patiënten en verzorgers voorlichten over voorzorgsmaatregelen, dagelijkse monitoring en tekenen en symptomen van infecties • Handen wassen, huidbescherming, mondverzorging, maagdarmbescherming, urogenitale bescherming, voedselhygiëne • Patiënten voorlichten over gebruik en toediening van G-CSF Handen wassen is de allerbelangrijkste voorzorgsmaatregel om infecties bij neutropeniepatiënten te voorkomen ©TITAN 2018 Dalen, 2016; Elad, 2015; Mize, 2014; Schlesinger, 2009; Coughlan en Healy, 2008; Friese, 2007

Management van febriele neutropenie (FN) ©TITAN 2018

De rol van de verpleegkundige bij het bepalen van het patiëntrisico Stap 1: FN-risico van gepland chemotherapieschema beoordelen Stap 2: Risicofactoren voor individuele patiënt evalueren Stap 3: Algeheel risico bepalen ©TITAN 2018 O’Brien, 2014; Aapro et al, 2011 (EORTC-richtlijnen)

Klinisch zorgpad voor neutropeniepatiënten H E A T istory xamine ction reat ©TITAN 2018 • • • Krijgt de patiënt antikankertherapie? Wanneer heeft de patiënt voor het laatst chemotherapie gehad? Hoe voelt de patiënt zich? Zijn er specifieke symptomen van infecties? • Temperatuur, hartslag, quick SOFA-criteria? • Urgent bloedbeeld, functietests op nieren en lever, CRP, lactaattest en bloedkweek. Met spoed doorverwijzen naar lokale acutezorgverlener. • • Vermoede neutropene sepsis behandelen als acuut medisch noodgeval en onmiddellijk empirische antibioticatherapie aanbieden (doel: binnen één uur na opname, het "GOUDEN UUR"). Wingard, 2017; Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; NCCN (preventie/behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016; Singer, 2016

Patiëntgerelateerde risicofactoren op FN • • Leeftijd* Vergevorderde ziekte Eerdere FN Mucositis Slechte resultaten Hart- en vaatziekten Comorbiditeiten * Patiënten >65 jaar lopen twee keer zoveel risico op FN. Gebruik profylactische G-CSF bij alle oudere patiënten die myelotoxische chemotherapie krijgen Omdat chemotherapieschema's zijn gestandaardiseerd op kankertype, zijn patiëntgerelateerde risicofactoren bij elk soort behandeling van zeer groot belang ©TITAN 2018 Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; Lustberg, 2012; Lymann, 2011

FN-risico-index MASCC: risico op besmettelijke complicaties bij FN-patiënten Eigenschap patiënt Score Belasting door aandoening: geen/milde symptomen 5 Belasting door aandoening: gemiddelde symptomen 3 Belasting door aandoening: ernstige symptomen 0 Geen hypotensie (systolische druk >90 mm. Hg) 5 Geen COPD 4 Solide tumor/lymfoom en zonder eerdere schimmelinfectie 4 Geen uitdroging 3 Poliklinische patiënt 3 Leeftijd <60 jaar 2 Totale score: ≥ 21 • Laag risico op complicaties • Patiënten kunnen vaak met orale antibiotica worden behandeld en mogelijk ook poliklinisch indien er adequate follow-up beschikbaar is Totale score: <20 • Hoog risico op complicaties • Patiënten moeten worden opgenomen en intraveneuze breedspectrumantibiotica toegediend krijgen vanwege het hoge risico op bacteriële sepsis Bij FN-patiënten moet het risico op besmettelijke complicaties onmiddellijk worden beoordeeld en overeenkomstig worden gemanaged MASCC – Multinational Association of Supportive Care in Cancer ©TITAN 2018 Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; NCCN (preventie/behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016

Voorbeeldalgoritme voor het patiëntmanagement na de risicobeoordeling Chemotherapie Risicobeoordeling op neutropene complicaties Patiënt met laag/gemiddeld risico* Hoogrisicopatiënt ANC en afebriel ANC <1. 000/mm 3 en febriel of ANC ≤ 500/mm 3 Chemotherapiecyclus ≤ 14 dagen Continue monitoring Profylactische G-CSF geïndiceerd: bijv. G-CSF SC vanaf >24 h na chemotherapie, loopt totdat ANC ≥ 10. 000/mm 3 ≥ 500/mm 3 * Een patiënt met een laag of gemiddeld risico die koorts krijgt met een ANC <1. 000/mm 3 wordt bij alle vervolgcycli beschouwd als hoogrisicopatiënt. ©TITAN 2018 Chemotherapiecyclus >14 dagen Profylactische G-CSF geïndiceerd: bijv. langwerkende GCSF SC vanaf >24 h na chemotherapie Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016; Aapro (EORTC-richtlijnen), 2011; Donohue, 2006

Eerste management van FN ©TITAN 2018 Klastersky (ESMO-richtlijn), 2016

Neutropeniegerelateerde infuusinfecties • Risicofactoren – – – • Meerdere infusen Type gebruikte hulpmiddel Duur plaatsing Omvang en duur van neutropenie Eerdere bacteriëmie Infuus aangebracht na begin aplasie Management – Bij vermoeden van kathetergerelateerde infectie huidmonster en bloedkweek afnemen – Gepaste behandeling toedienen – Katheter verwijderen bij ernstige infectie – Internationale richtlijnen volgen ©TITAN 2018 NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016; NCCN (patiëntrichtlijnen, koorts en neutropenie), 2006; Mermel, 2001

Bloedkweken • Neem voor de toediening van antimicrobiële geneesmiddelen kweken af van alle relevante plekken (zoals infusen, wonden, urine, neus en keel) • De cycli van koorts en rillingen genereren cytokines die de opbrengst van de kweek kunnen beïnvloeden – Het beste moment voor een kweek lijkt te zijn wanneer een gematigde koorts in ernst toeneemt • Neem twee bloedkweken af: 1, 2 – Voorkeursoptie: één van het perifere bloed en één uit een centraal veneuze katheter • Met herhaaldelijke bloedkweken moet worden gedocumenteerd of een infectie wegtrekt 1 ©TITAN 2018 – Een bloedkweek kan doorgaans na 72 h worden herhaald 1 NCCN, (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016; 2 Klastersky, 2016 (ESMO-richtlijn); Hughes, 2002

Het "GOUDEN UUR" • Een vroege herkenning van sepsis en het opstarten van gepaste interventies in het "gouden uur" na aankomst van de patiënt in het ziekenhuis wordt in verband gebracht met betere resultaten. • Hoekstenen van succesvol management zijn onder meer: – Vroege hemodynamische optimalisatie – Toediening van geschikte antimicrobiële therapie – Effectieve infectiebeheersing bij de bron • Specifieke schriftelijke sepsisprotocollen, vroege stabilisatie en krachtige resuscitatie op de spoedafdeling met een vroege overplaatsing naar de ICU kunnen het resultaat helpen verbeteren. ©TITAN 2018 Forde, 2017

Klinische criteria voor het vaststellen van sepsis en septische shocks Quick SOFA-criteria zijn een nuttig hulpmiddel om snel te bepalen bij welke patiënten met infecties een slecht klinisch resultaat wordt verwacht ©TITAN 2018 Singer, 2016

SOFA score: q. SOFA-variabelen q. SOFA-score (quick SOFA) • Identificatie van volwassen patiënten bij wie op de ICU een infectie wordt vermoed met naar verwachting een slecht klinisch resultaat • Indien twee van deze drie klinische variabelen van toepassing zijn, heeft dit dezelfde voorspellende waarde als een volledige SOFA-score buiten de ICU – Ademfrequentie ≥ 22/min – Veranderd bewustzijn – Systolische bloeddruk ≤ 100 mm. Hg • Labtests zijn niet nodig; beoordeling is snel en herhaaldelijk mogelijk • Kan worden gebruikt als aanleiding om verder onderzoek te doen, therapie op te starten of te escaleren, door te verwijzen naar kritieke zorg of monitoringfrequentie te verhogen • Wat ziekenhuissterfte betreft is een volledige SOFA-score een significant betere discriminant dan q. SOFA (Eamon, 2017) ©TITAN 2018 Singer, 2016

SOFA score: volledige SOFA-variabelen SOFA-score (Sequential Organ Failure Assessment) ©TITAN 2018 Singer, 2016

Potentiële antimicrobiële strategieën Koorts + neutropenie (één orale temp. 38, 3 o. C of 38, 0 o. C gedurende 1 h) + (ANC <0, 5 x 109/l of ANC <1, 0 x 109/l en verwachte afname tot ≤ 0, 5 x 109/l in de komende 48 h) Laag risico Oraal IV bij een aantal laagrisicopatiënten 1) Ciprofloxacine + amoxicilline/clavulanaat 2) Moxifloxacinemonotherapie * Hoog risico Keuze voor antibiotica kan afhangen van plaatselijke gevoeligheidspatronen voor antibiotica en syndromen van individuele patiënten. IV-monotherapie 1) 2) 3) 4) 5) Imipenem/cilastatine Meropenem Piperacilline/tazobactam Cefepime Ceftazidime * IV-combinatietherapie kan overwogen worden, vooral bij resistentie Wanneer er wordt begonnen met empirische vancomycine (of andere middelen tegen grampositieve resistente infecties) het gebruik na 2 – 3 dagen opnieuw beoordelen. Na 3 – 5 dagen opnieuw beoordelen ©TITAN 2018 *Voorbeelden NCCN (preventie en behandeling van kankergerelateerde infecties), 2016

Samenvatting • Een proactieve verpleegkundige strategie bestaat uit: – risicobeoordeling – implementatie van beschermende maatregelen – voorlichting van patiënten om het risico op infecties te minimaliseren – waakzaamheid voor tekenen en symptomen van complicaties van neutropenie • Primaire profylaxe met G-CSF bij hoogrisicopatiënten – secundaire profylaxe moet plaatsvinden in vervolgcycli na een neutropeniegeval • Wees voorzichtig met profylactische antibiotica – Profylactische antimicrobiële geneesmiddelen alleen gebruiken wanneer een risicobeoordeling daar aanleiding toe geeft ©TITAN 2018

Samenvatting • Febriele neutropenie heeft een significante impact op de morbiditeit en mortaliteit • De eerste antibiotica moeten binnen 1 GOUDEN uur na de triage worden toegediend • Het management van febriele neutropenie vereist: – Continue monitoring – Onmiddellijke verwijdering van de infectiebron ©TITAN 2018

Patiënteducatie Effectieve voorlichting over hematologische toxiciteiten ©TITAN 2018

Patiënteducatie Is elke set geplande voorlichtingsactiviteiten waarbij een combinatie van methoden wordt gebruikt (leren, advies en gedragsverandering) die bedoeld is om de kennis en het gedrag van patiënten te verbeteren. ©TITAN 2018 Bergh, 2012; Friedman et al. 2011; Johansson et al. 2003

De belangrijkste principes van een effectieve patiënteducatie – het ASSURE-model • • • ©TITAN 2018 Analyze – de lerende persoon analyseren State – de doelstellingen duidelijk maken Select – de instructiemethoden en -materialen kiezen Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken Require – eisen dat de lerende persoon meewerkt Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien Bastable, 2016; Heinich, R. M 2001

Analyze – de lerende persoon analyseren – mogelijke voorlichtingsbarrières – Stress en angst – Manifestaties van de ziekte – Verwerkingsstijl – Motivatie om te leren – Gevolgen van de ziekte (geheugen, concentratieboog, beperkt gehoor of zicht) – Cognitieve stoornis – Tijdgebrek – Gezondheidsgeletterdheid – Culturele gepastheid ©TITAN 2018 Bastable, 2016; Arida, 2016; Finnie, 2010

Externe hindernissen bij educatie • Beperkte kennis en vaardigheden bij de voorlichtende persoon – – – • • • Slechte communicatieve vaardigheden Gebrek aan specialistische kennis Slecht begrip van de principes van patiënteducatie Weinig prioriteit voor cliënteducatie Twijfelachtige effectiviteit van cliënteducatie Tijdgebrek Tijdstip van informatieverstrekking Geen leervriendelijke omgeving Beperkte leermiddelen van slechte kwaliteit Samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen ©TITAN 2018 Bastable, 2016; Bergh, 2012

Het probleem van gebrekkige gezondheidsgeletterdheid Ongeveer 50% van de Europeanen is slecht in begrijpend lezen • Van 2% in Nederland tot 27% - in Bulgarije Kan geen basale documenten lezen die nodig zijn om te functioneren in de maatschappij • Van 28% in Nederland tot 62% in Bulgarije Heeft problemen met kaartlezen en het invullen van standaardformulieren ©TITAN 2018 Storms 2017; Sörensen, 2015; EC, 2015

Bepalende factoren voor gezondheidsgeletterdheid in Europa • Lage sociaaleconomische status • Lagere opleiding • Slechte gezondheid • Veelvuldig gebruik van zorgdiensten • Hogere leeftijd • Taal en culturele achtergrond ©TITAN 2018 EC, 2015; Halverson, 2015; Sörensen, 2015; Wangdahl, 2014

Gezondheidsgeletterdheid heeft meerdere aspecten • • • ©TITAN 2018 Culturele en conceptuele kennis Schriftelijke geletterdheid Rekenvaardigheid Mondelinge geletterdheid Mediageletterdheid Oldach en Katz, 2014

In zes stappen naar een beter begrip bij patiënten 6. 5. 4. 3. 2. Stimuleer vragen van patiënten Zorg voor begrip met de "laat zien"techniek Leg concepten uit met afbeeldingen/modellen Vermijd medisch jargon Doe rustig aan 1. Beperk de hoeveelheid informatie per bezoek ©TITAN 2018 Rigdon, 2010, Davis et al, 2002; Williams et al, 2002

Vermijd medisch jargon ©TITAN 2018 biopsie Een klein stukje weefsel weghalen remissie Geen zichtbare tekenen of symptomen van kanker p. o. Innemen via de mond

State – de doelstellingen duidelijk maken 1. WIE moet er getraind worden? 2. WAT moet er getraind worden? 3. WANNEER is het juiste moment? 4. WAAR is de juiste plek? 5. HOE wilt u het doen? ©TITAN 2018

State – de doelstellingen duidelijk maken – hematologische toxiciteiten Patiënteducatie Begrip van de implicaties Geïnformeerde besluiten Betere naleving Kennis over voortekenen Patiënten krijgen vaak thuis te maken met de complicaties van hematologische toxiciteiten ©TITAN 2018 Snellere behandeling van symptomen Beter resultaat voor de de patiënt Bastable, 2016; Davis et al, 2002

Select – de instructiemethoden en -materialen kiezen Telefoon • Hulplijn • Apps • Vervolggesprekken Audiovisuele hulpmiddelen • • DVD/CD/USB MP 3 -speler Podcast Video-/audiotape Verbale interactie - individueel - groep Drukwerk • • Boekjes Brochures Posters Flipovers Multimedia • Internet/online • Interactief leermateriaal, e -health-tools ©TITAN 2018

Multimedia en patiënteducatie • Multimedia bieden veel voordelen – – Betrekken patiënten bij actief leren Geven concrete, objectieve informatie Maken personalisatie van informatie mogelijk De patiënt beslist over hoeveelheid, type en snelheid van de informatievoorziening • Multimedia zijn effectief – Verbeteren kennis en retentie van informatie – Verbeteren omgang met bijwerkingen en kunnen symptomen verminderen – Spelen in op groot aantal educatiebehoeften – Verbeteren de patiënttevredenheid ©TITAN 2018 Lam, 2017; Mank 2008; Skalla et al, 2004; Williams en Schreier, 2004; Agre 2002; Chelf et al, 2001

Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken – voorbeelden Ontwikkel verschillende hulpmiddelen om informatie te verstrekken, bijv. herinneringen aan het innemen van orale medicijnen - Kalenders - Pillendoosjes - Smartphone-apps ©TITAN 2018

Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken – voorbeelden – folder ©TITAN 2018 AHOP, Oostenrijk

Voorbeelden van patiënteducatie via multimedia • Telefonische hulplijnen/opnames kunnen gepersonaliseerde informatie en ondersteuning bieden • Video's van patiënten die een behandeling hebben gehad • Virtuele rondleiding door behandelkamers • Interactieve dvd/cd-rom/USB/onlinecursus over bijwerkingen van een behandeling • Opname van een doktersbezoek om later terug te luisteren • Audiotapes om de zelfzorg te verbeteren ©TITAN 2018 Mank, 2008; Williams en Schreier, 2004; Skalla et al, 2004

Use – de instructiemethoden en -materialen gebruiken – voorbeelden – cd-rom ©TITAN 2018 Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien Teach-backmethode de k i t a rd o o v de e Stel j ben en u t patiën at moet ik W arts. over. . . weten ens e j i lm Verte eet w u t wa. . . r e v o ©TITAN 2018 Ik wil k ijk goed ik en hoe h uitgele eb gd hoe. . . Hoe zou u da tgene wat ik u net heb ve rteld, uitleggen aan uw familieleden/ vrienden. . . Hoe zou u dat uitleggen aan … Tamura-Lis, 2013

Evaluate – het leerplan evalueren en waar nodig herzien Return-demonstration-methode: Laat aan mij zien wat ik net heb gedaan. Formuleer tests met korte antwoorden ? ©TITAN 2018 ? ? Bastable, 2016; Tait, 2014

Samenvatting • Educatie speelt een essentiële rol bij het voorkomen, herkennen en managen van hematologische toxiciteiten • Er is een groeiende noodzaak om uiteenlopende, persoonsgerichte educatiestrategieën te ontwikkelen die bijdragen aan de kennis en het begrip van patiënten over hun gezondheidssituatie • Als interventies op deze manier worden geïndividualiseerd, kunnen patiënten meer gaan investeren in gezondheidsgerelateerde gedragsveranderingen, en dit vergroot de kans op tevredenstellende resultaten ©TITAN 2018 Arida, 2016; Bergh, 2012