Waldemar Machaa Znieczulenie doylne propofolem Oddzia dzki PTAi

Waldemar Machała Znieczulenie dożylne propofolem. Oddział Łódzki PTAi. IT dn. 21 czerwca 2011 r. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Zanim pojawił się propofol…

Zanim pojawił się propofol… Horacy Wells – 1844 r.

Zanim pojawił się propofol…

Zanim pojawił się propofol… R. Hinckley: „Pokaz narkozy eterowej” – 16/10/1846 r. Massachusettes; 1882 r.

Zanim pojawił się propofol…

Zanim pojawił się propofol… Co takiego w ówczesnej anestezji wziewnej było „nie tak”? Długi okres wprowadzenia w znieczulenie. Pobudzenie psychoruchowe. Wąski margines bezpieczeństwa. Nudności i wymioty. Ryzyko wybuchu w sali operacyjnej.

Zanim pojawił się propofol… John Silas Lundy (1893 -1973); Klinika Mayo, Rochester, Minnesota Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal 1929 r. Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. Heksobarbital (Evipan) 1932 r. Thiopental 1934 r.

Zanim pojawił się propofol…

Zanim pojawił się propofol… 1942 r. – Montreal Harold Griffith

Teraz mamy wszystko… Sen. Analgezja. Zwiotczenie mięśni. Stabilność hemodynamiczna

A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol… Pożądane cechy anestetyków dożylnych Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? Tiopental: Ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku (PNP) stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni.

A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? Tiopental: Ograniczenia i przeciwwskazania: Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej. Tachykardia (10 -36%). Zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%.

A jak już mamy anestetyki dożylne…, w tym propofol…, to czemu nie tiopental? Tiopental: Przeciwwskazania do podania barbituranów: Niedrożność dróg oddechowych. Ciężka niewydolność krążenia. Skurcz oskrzeli, astma, stan astmatyczny. Porfiria.

Skąd tyle wiemy o anestetykach dożylnych?

Propofol już jest…

Propofol… Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF) i zapotrzebowanie mózgu na tlen (CMRO 2).

Propofol… Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2 -8 min. Połowiczny czas półtrwania: 1 -3 godz.

Propofol… Szybki początek działania: 30 – 40 s. Krótki czas działania: 4 – 6 min. Parametr HR – częstość pracy serca MAP – średnie ciśnienie tętnicze SVR – obwodowy opór naczyniowy PAP – ciśnienie w tętnicy płucnej PVR – płucny opór naczyniowy PCWP – ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych RAP – ciśnienie w prawym przedsionku CI – wskaźnik sercowy SV- objętość wyrzutowa LVSWI – wskaźnik pracy wyrzutowej lewej komory Propofol -10% -10 - -40% -15 – 25% 0 - -10% Bez zmian 0 - -10% -10 - -30% -10 - -25% -10 - -20%

Propofol… Zalety: Nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego in vitro może powodować agregację płytek krwi. Nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

Propofol… Zalety: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Wyjątek: hamuje fagocytozę i zdolności bójcze w stosunku do Staphylococcus aureus i Escherichia coli.

Propofol… Wskazania: Znieczulenie krótkotrwałe dożylne. Znieczulenie ogólne dotchawicze: Indukowane dożylnie – podtrzymywane wziewnie (złożone - GA). Indukowane dożylnie – podtrzymywane dożylnie (TIVA): MCI – prędkość wlewu ustalana „ręcznie”: Schemat Robertsa. Schemat De. Grooda. TCI – anestezja sterowana stężeniem leku we krwi. Protokół Marscha. Protokół Schneidera. Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego. Sedacja w OIT.

Propofol… Ograniczenia: Ostre zapalenie trzustki. Ból w czasie podawania. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolum i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/ kg/ godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia).

Propofol… Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT). Kunitz O i wsp. Anasthesiol. Intensivemed. Schmerzther. 2004; 39: 10 -14.

Propofol…, czego unikać aby zapobiec wystąpieniu bólu…? Małych naczyń. Podawania bez wlewu kroplowego. Szybkości podania. Wysokiego stężenia propofolu.

Propofol… Ograniczenia: Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Bezdech. II rzutnik: Proszę zwrócić uwagę na: Podanie propofolu w czasie 15 sek. Stężenie szczytowe. Podanie propofolu w czasie 90 sek. Czas działania propofolu. Podanie propofolu w czasie 120 sek. Synergizm (RFNT/SFNT).

Propofol… Propofol Infusion Syndrome Kryteria rozpoznania PIS: Kwasica metaboliczna. Postępująca niewydolność serca. Oraz dodatkowo jedno z poniższych: Rabdomioliza. Hipertrójglicerydemia. Ostra niewydolność nerek. Roberts RJ i wsp. : Incidence of propofol-realated infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Critical Care 2009; 13: 169

Propofol… Propofol Infusion Syndrome - zapobieganie Zalecenia: Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians. 25 – 50 g/kg/min - dawka rekomendowana do sedacji w sztucznej wentylacji. (1, 5 -3 mg/kg/godz. ) 83 g/kg/min. - powyżej 48 h może wywołać PIS. 5 mg/kg/godz. 100 g/kg/min. - wymaga intensywnego nadzoru w kierunku PIS. 6 mg/kg/godz.

Propofol…, w anestezji Wprowadzenie – indukcja. Intubacja. Podtrzymanie – kondukcja. Zakończenie - wybudzenie.

Propofol…, w anestezji Krajobraz znieczulenia. Zależność stężenia leków znieczulających od etapu zabiegu operacyjnego.

Propofol…, etapy znieczulenia ogólnego Wprowadzenie – indukcja. Natlenienie bierne. Opioidy. Anestetyk dożylny bolus + rozpoczęcie WCIV (MCI), np. schemat De. Grooda, Robertsa. Alternatywnie – TCI. Bodziec supramaksymalny + STS/ TOF. Natlenianie czynne. Intubacja. Podtrzymanie – kondukcja. Skład mieszaniny oddechowej (tlen + powietrze: LFA/ MFA). Wlew anestetyku dożylnego: MCI/ TCI. Odpowiednie zwiotczenie mięśni. Analgezja. Zakończenie - wybudzenie.

Propofol…, TIVA w schemacie MCI Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion De. Grood - 1987 Roberts - 1988 Tradycyjna metoda dawkowania propofolu. Wyliczona dawka w bolusie do indukcji. Ciągły wlew przez pompę w stałej dawce wyliczonej i kontrolowanej przez anestezjologa. Wymaga stałej kontroli dawkowania w zależności od fazy zabiegu, reakcji pacjenta aby utrzymać pożądany poziom sedacji.

Propofol…, w schemacie MCI Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion Roberts – 1988 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) Schemat dawkowania: Indukcja: 1 -2, 5 mg/ kg. Przez pierwsze 10 min. : 10 mg/ kg/ godz. Przez kolejne 10 min. : 8 mg/ kg/ godz. Do końca zabiegu: 6 mg/ kg/ godz. Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

Propofol…, w schemacie MCI Prędkość wlewu sterowana ręcznie MCI - Manual Controlled Infusion De Grood – 1987 (dla mieszaniny tlen + powietrze) Schemat dawkowania: Indukcja: 1 -2, 5 mg/ kg. Przez pierwsze 15 min. : 12 mg/ kg/ godz. Przez kolejne 25 min. : 9 mg/ kg/ godz. Do końca zabiegu: 6 mg/ kg/ godz. Częstość śródoperacyjnych wybudzeń: do 7%.

Propofol…, w schemacie MCI - Manual Controlled Infusion Robertsa – 1986 (dla mieszaniny tlen + podtlenek azotu) A stężenie propofolu w surowicy… II rzutnik: Proszę zwrócić uwagę na stężenie propofolu w 10 -15 min. po intubacji!!! <3, 5 µg/ml.

Propofol…, MCI, czy TCI

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) 1968 r. (Kruger-Thiemer) farmakokinetyka w modelu dwukompartmentowym; BET. Vaughan, Tucker, Schwilden CATIA system (computer-assisted total intravenous anaesthesia system). Skomputeryzowana metoda TCI (White 1989). Technika TCI (targed controlled infusion) pozwala anestezjologowi osiągnąć zamierzone stężenie leku w osoczu pacjenta. System dostarcza pacjentowi wymaganą ilość leku (optymalizowaną w stosunku do wieku, masy ciała i płci) i utrzymuje tą wyliczoną dawkę do czasu, aż zostanie ona zmieniona przez anestezjologa.

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI)

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) Założenie, przekładające się na zalety: Prosta obsługa. Łatwe miareczkowanie poziomu anestezji. Wyświetlanie stężenia w surowicy i/lub narządzie docelowym. Niemal stałe stężenie leku w surowicy i/lub narządzie docelowym. Uniknięcie czasochłonnych obliczeń. Proces ciągły - od wprowadzenia aż do wybudzenia pacjenta. Zredukowanie ryzyka przedawkowania.

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI) Założenie, przekładające się na zalety (programowanie pompy TCI): Wybór leku (z biblioteki leków). Zaprogramowanie stężenia leku we krwi (µg/ml). Zaprogramowanie modelu podawania leku (Marsh, Schneider). Określenie profilu TCI- tzw. efekt: Plazma. Mózg. Dane antropometryczne.

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Marsch 1996 - system Diprifusor (Astra-Zeneca) - pierwszy system podawania propofolu przez pompę. Pompa sterowana mikroprocesorem z algorytmem opartym na profilu PK/PD (Marsh). Po wprowadzeniu danych dotyczących znieczulanego pacjenta oraz stosowanego leku pompa sama wylicza wielkość dawki indukcyjnej i podtrzymującej. Najczęściej stosowany model (3 kompartmenty) – celem jest stężenie leku w surowicy (plasma steering).

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Marsch Objętości [ l ]: V 1, V 2, V 3 Klirens [ l/min ]: Cl 1, Cl 2, Cl 3 Zależność: k 10 = Cl 1 / V 1 k 12 = Cl 2 / V 1 k 21 = Cl 2 / V 2 k 13 = Cl 3 / V 1 k 31 = Cl 3 / V 3 V 2 = V 1 k 12/k 21 V 3 = V 1 k 12/k 31 Centralny: krew. Szybki: np. mięśnie. Powolny: np. tłuszcz. Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661– 666.

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Marsch Centralny: krew. Szybki: np. mięśnie. Powolny: np. tłuszcz. Fazy modelu Marscha: I. Przed indukcją. II. Indukcja – ustalanie stężenia docelowego. III. Podtrzymanie znieczulenia – wyrównanie stężeń. IV. Eliminacja i redystrybucja. Barakat R i wsp. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models. Anaesthesia 2007; 62: 661– 666.

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): Schneider Model uwzględniający więcej kompartmentów. Więcej danych wejściowych. Ukierunkowany na osiągnięcie i utrzymanie stężenia leku w miejscu docelowym (CSN) (effect-site steering). Stężenie propofolu we krwi mierzone w trakcie wlewu jest wyższe od zakładanego. Po zatrzymaniu wlewu różnice zanikają. Ponieważ różnice farmakodynamiczne są większe od farmakokinetycznych w przypadku każdego pacjenta należy indywidualnie miareczkować podawany lek, tak aby możliwie jak najszybciej osiągnąć zamierzone stężenie.

Propofol…, anestezja sterowana stężeniem leku we krwi (TCI): dawkowanie Indukcja znieczulenia: 5 -6 g/ ml. Podtrzymanie znieczulenia: 6 -7 g/ ml – bez premedykacji. 4 -5 g/ ml – jeżeli używany jest 67% N 2 O. 4, 1 g/ ml – jeżeli RFNT=2 ng/ ml. 1, 7 g/ ml – jeżeli RFNT=4 ng/ ml.

TCI – propofol i remifentanyl Skojarzenie propofolu z remifentanylem powoduje: Obniżenie o 41% objętości kompartmentu centralnego i klirensu dystrybucji. Zmniejszenie o 15% klirensu eliminacji remifentanylu.

Remifentanyl w systemie TCI Po 20 minutach wlewu stężenie leku we krwi osiąga plateau. Zakres dawki: 2 -15 ng/ ml. Przykład: wiek: 40 lat, wzrost: 170 cm, masa: 70 kg: 0, 25 g/ kg/ min. = stężeniu 6, 3 ng/ ml. 0, 5 g/ kg/ min. = stężeniu 12, 6 ng/ ml.

Czym robić TCI…?

Czym robić TCI…?

Wnioski Przede wszystkim – nie bój się TCI. Jeżeli masz do wyboru TCI i MCI – WYBIERZ TCI. Jeżeli znieczulasz MCI – miej na względzie głębokość snu.