Waldemar Machaa Wspczesna anestezjologia jak odpowiedzie na nowe

Waldemar Machała Współczesna anestezjologia – jak odpowiedzieć na nowe wyzwania? Chory przyjmujący substancje psychoaktywne i „hedonista”. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Definicja… Nadużycie – przyjęcie z własnej woli leków (substancji) w sposób: Nie mający nic wspólnego z wiedzą medyczną. Odbiegający od zasad współżycia społecznego. Mogące prowadzić do uzależnienia: Fizycznego. Psychicznego.

Rozpoznanie… Objawy sugerujące uzależnienie od leków i substancji psychoaktywnych: Przyjmowanie leków w wyższych dawkach, lub przez okres dłuższy, aniżeli zalecony. Nieskuteczne próby zmniejszenia dawki. Wydłużony czas przyjmowania leku. Wystąpienie objawów zatrucia, lub wystąpienie zespołu odstawienia. Ograniczona aktywność społeczna, lub/i zawodowa z powodu przyjmowania leków. Przyjmowanie leków pomimo występowania problemów związanych z przyjmowaniem ich. Objawy tolerancji na przyjmowane leki. Charakterystyczne objawy związane z zaprzestaniem przyjmowania leków. Przyjmowanie leków dla uniknięcia wystąpienia zespołu odstawienia.

Rozpoznanie… Badanie - wizyta anestezjologiczna: Stan świadomości. Stan źrenic. Badania dodatkowe: Reakcja na ból. Glukoza. Odruchy: Elektrolity. Gardłowe/ krtaniowe/ kaszlowe. Ciśnienie tętnicze krwi: Normo-/ hiper-/ hipotensja. Oddech: Częstość oddechów/ objętość oddechowa. Gazometria. Próby wątrobowe. Kreatynina/ mocznik.

Postępowanie… Drożność dróg oddechowych. Wentylacja/ natlenienie/ mechanika oddechowa. Krążenie. Temperatura ciała (uwaga na hipotermię). Płukanie żołądka (intubacja) sens do 4 godz. od przyjęcia. Po płukaniu żołądka – środki „absorbujące”. Forsowna diureza. Hemodializa, wskazana przy: Wysokiej dawce używki. Pogorszeniu wydolności układu krążenia. Upośledzeniu metabolizmu i wydalania nerkowego.

O czym będę mówił…? O nadużyciu: Alkoholu. Kokainy. Opioidów. Barbiturany. Amfetaminy. Halucynogeny. Marihuany. Trójcykliczne środki antydepresyjne.

Alkohol

Alkoholizm - definicja… Alkoholizm jest chorobą przewleką, mającą uwarunkowania: Genetyczne. Psychospołeczne. Środowiskowe, której dynamika ulega nasileniu, a objawy manifestacji: Dotyczy min. 10 milionów obywateli USA. Jest przyczyną min. 200 000 zgonów rocznie.

Alkoholizm – w Polsce…

Alkoholizm – w Polsce i w Europie…

Alkoholizm - definicja… Alkohol przyczyną 30% schorzeń u dorosłych w zakresie: Ośrodkowego układu nerwowego. Sercowo-naczyniowego. Przewodu pokarmowego i wątroby. Skóry, układu kostno-stawowego i mięśni. Układu wydzielania wewnętrznego i metabolizmu. Krwiotwórczego.

Alkoholizm – związek schorzeń z… Układ sercowo-naczyniowy: Kardiomiopatia. Zaburzenia rytmu serca. OUN: Nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia psychiczne (depresja, zachowania aspołeczne). Zaburzenia odżywiania (zespół Wernicke’go-Korsakoff’a). Zespół odstawienia. Zwyrodnienie móżdżku. Atrofia mózgu. Przewód pokarmowy, wątroba, drogi żółciowe: Zapalenie przełyku. Zapalenie żołądka. Zapalenie trzustki. Marskość wątroby. Nadciśnienie wrotne.

Alkoholizm – związek schorzeń z… Układ wewnątrzwydzielniczy i zaburzenia metaboliczne: Zmniejszenie glukoneogenezy (hipoglikemia). Kwasica ketonowa. Hipoalbuminemia. Hipomagnezjemia. Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego: Trombocytopenia. Leukopenia. Mięśnie: Miopatia. Niedokrwistość.

Alkohol – wpływ na komórki… Alkohol działa niespecyficznie na błony komórkowe. Wpływ kwasu γ-aminomasłowego (GABA), będącego neuroprzekaźnikiem hamującym. GABA wiążąc się z receptorem – otwiera kanały chlorkowe – powodując hiperpolaryzację neuronów (utrudnia zatem wystąpienie depolaryzacji). Alkohol zwiększa przewodnictwo jonów chlorkowych. Wspólne miejsce działania alkoholu, benzodwuazepin i barbituranów – zatem… tolerancja krzyżowa (uzależnienie krzyżowe)?

Alkoholizm – leczenie… Całkowity zakaz spożywania alkoholu. Disulfiram – hamuje aktywność dehydrogenazy alkoholowej. Objawy dysforyczne po spożyciu alkoholu związane z kumulacją acetaldehydu (skutek oksydacji alkoholu). Jeżeli chory przyjął alkohol w czasie terapii disulfiramem – postępowanie objawowe (krystaloidy, aminy katecholowe).

Alkoholizm – zespół abstynencji… Niepokój psycho-ruchowy/ drżenia mięśniowe. Zaburzenia percepcji (nocne mary, halucynacje, urojenia). Pobudzenie autonomicznego układu nerwowego (tachykardia/ nadciśnienie tętnicze/ zaburzenia rytmu serca). Nudności/ wymioty. Bezsenność. Zmącenie świadomości. Pobudzenie psycho-ruchowe.

Alkoholizm – zespół abstynencji…, leczenie Benzodwuazepiny (diazepam). Leki β-adrenolityczne. Leki α 2 -sympatykomimemtyczne.

Alkoholizm – majaczenie drżenne…, objawy Urojenia/ halucynacje. Przebojowość. Nadcieplność. Tachykardia. Nadciśnienie, lub hipotensja. Duży napad padaczkowy.

Alkoholizm – majaczenie drżenne…, leczenie Ochrona dróg oddechowych – z intubacją włącznie. Diazepam (5 -10 mg IV, co 5 min. ). Leki β-adrenolityczne (propranonol/ esmolol), w taki sposób, aby HR< 100/min. Substytucja magnezu/ potasu/ tiaminy. Lidokaina (przy zaburzeniach rytmu serca i dyselektrolitemii).

Alkoholizm – implikacje anestezjologiczne. . . , znieczulenie ogólne… Przyjmowanie disulfiramu: Powoduje lekkie uspokojenie. Jest hepatotoksyczne. Spowalnia metabolizm leków: Potencjalizuje działanie benzodwuazepin i anestetyków metabolizowanych w wątrobie. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w czasie znieczulenia – skutek zmniejszenia w organizmie noradrenaliny (disulfiram hamuje β-hydroksylazę dopaminy). W hipotensji można podać efedrynę… (działanie bezpośrednie); lepiej jednak noradrenalinę.

Alkoholizm – implikacje anestezjologiczne. . . , znieczulenie regionalne… Nie przemywać skóry środkami zawierającymi alkohol (u chorych leczonych disulfiramem). Znieczulenie przewodowe – nie jest polecane: Z powodu możliwej polineuropatii indukowanej disulfiramem.

Kokaina

Kokaina Silnie uzależniający narkotyk. Może być przyjmowany każdą drogą (dożylnie, donosowo, przezśluzówkowo, wziewnie). Silne pobudzenie układu współczulnego przez: Blokadę presynaptycznego wychwytu noradrenaliny i dopaminy (dochodzi do zwiększonego stężenia tych neurotransmiterów w części postsynaptycznej). Kokainowy kop… (cocaine high) - skutek wysokiego stężenia dopaminy w synapsach.

Kokaina…, inne objawy… Skurcz naczyń wieńcowych. Niedokrwienie mięśnia sercowego. Zawał serca. Komorowe zaburzenia rytmu serca. Tachykardia. Nadciśnienie tętnicze. Nadcieplność. Nadkrzepliwość (agregacja płytek). Wygórowanie odruchów. Obrzęk płuc (u palaczy crack’u). Atrofia przegrody nosa (przy wciąganiu „kresek”).

Kokaina…, ważne… Chorzy ze zmniejszoną aktywnością cholinoesterazy (enzym konieczny do metabolizowania kokainy) (podeszły wiek, ciężarne, choroby wątroby) – ryzyko nagłego zgonu.

Kokaina…, leczenie… Przy niedokrwieniu mięśnia sercowego – nitrogliceryna. Przy tachykardii – esmolol (pomimo tego, że β-adrenolityki nasilają skurcz naczyń wieńcowych, spowodowany kokainą). Przy napadzie drgawek – diazepam. Przy hipertermii - chłodzenie – najlepiej wewnątrznaczyniowe.

Kokaina…, znieczulenie ogólne… Zawsze brać pod uwagę ryzyko: Niedokrwienia serca. Wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Ostrożnie podawać każdy lek wpływający na układ współczulny. U chorych: Znajdujących się pod wpływem kokainy – wyższe dawki i stężenia anestetyków (głębsza anestezja). Nie będących pod wpływem kokainy – typowe dawki anestetyków.

Kokaina…, znieczulenie regionalne… Przy ostrym nadużyciu kokainy - trombocytopenia: Blokady centralne – bardzo ostrożnie….

Opioidy

Opioidy… Są przyjmowane drogą doustną, dożylną, podskórną, domięśniową, przezśluzówkową. Schorzenia, będące skutkiem przewlekłego przyjmowania opioidów: Zapalenie wątroby. Zapalenie mieszków włosowych. Zakrzepowe zapalenie naczyń (septyczne). Zapalenie wsierdzia. Zatorowość septyczna. Zespół niedoborów immunologicznych. Zachłystowe zapalenie płuc. Niedożywienie. Tężec. Poprzeczne zapalenie rdzenia.

Opioidy… , przedawkowanie heroiny… Klątwa Ondyny: Zwolnienie oddechu. Zwiększenie objętości oddechowej. Zwężenie źrenic. Hipowentylacja (niedotlenienie i wówczas już rozszerzenie źrenic). Dysforia, rzadziej euforia. Utrata przytomności. Rzadziej drgawki. Obrzęk płuc: Hipoksemia. Hipotensja. Mechanizm neurogenny. Uszkodzenie endotelium naczyń płucnych. Atonia żołądka.

Opioidy… , przedawkowanie heroiny… Czy podawać nalokson? Zalecenia ASA – dobrze rozważ wskazania…. Dawka wstępna naloksonu 0, 04 mg → odczekaj 1 -2 minuty. Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0, 04 mg → odczekaj 1 -2 minuty. Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. Obserwuj pacjenta w OIT.

Opioidy… , zespół abstynencji…, objawy… Nadmierna aktywność układu współczulnego: Niepokój. Strach. Bezsenność. Rozszerzenie źrenic. Nadciśnienie tętnicze. Tachykardia. Ślinienie. Wzmożone wydzielanie z nosa. Łzawienie. Podwyższona temperatura ciała. Gęsia skórka. Ból brzucha. Biegunka. Ból kostno-stawowo-mięśniowy.

Opioidy… , znieczulenie ogólne… W premedykacji - opioidy. Odstąpienie od podawania naloksonu. Odstąpienie od podawania ago-antagonistów. Większe dawki silnych opioidów w czasie anestezji. Zmniejszenie siły działania podtlenku azotu u narkomanów. Przewlekłe nadużywanie – konieczność stosowania wyższych stężeń anestetyków wziewnych. Ostre nadużycie – konieczność podawania niższych stężeń. Uwaga na używanie anestetyków metabolizowanych wątrobie!!! W okresie pooperacyjnym: Hipotensja - konieczność podawania płynów. Ryzyko infekcji. Gorączka. Niewydolność kory nadnerczy. Niedożywienie.

Opioidy… , znieczulenie regionalne… Polecane – pomimo skłonności do występowania hipotensji.

Amfetamina

Amfetamina… Wskazania do przyjmowania amfetaminy: Narkolepsja. Rozkojarzenie; niemożność skupienia uwagi. Nadpobudliwość towarzysząca niewielkiej dysfunkcji mózgu u dzieci.

Amfetamina…, przedawkowanie… Objawy: Niepokój. Leczenie: Psychoza. Płukanie żołądka. Pobudzenie psycho-ruchowe. Prowokowanie wymiotów. Wygórowanie odruchów. Po płukaniu żołądka – węgiel. Drgawki – rzadziej. Środki przeczyszczające. Tachykardia. Podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Zaburzenia rytmu serca. Zwolnienie perystaltyki p. pokarmowego. Nadcieplność. Odwodnienie. Kwasica mleczanowa. Pobudzenie OUN: Fenotiazyny. Diazepam.

Amfetamina…, zespół odstawienia… Objawy: Apatia. Depresja z myślami samobójczymi. Wilczy głód. Zwiększenie masy ciała. Postępowanie: Benzodwuazepiny. Leki β-adrenolityczne. Leki przeciwdepresyjne.

Amfetamina…, znieczulenie… Nagłe pogorszenie stanu ogólnego u zdrowego dotychczas człowieka (w czasie anestezji) - NZK, lub wśród objawów podwyższonego ICP - zatrucie amfetaminą? !?

Amfetamina…, znieczulenie… U przewlekle przyjmujących uzależnionych chorych: Zalecenie przyjmowania amfetaminy (nie odstawienie jej). Zwykle mniejsze zapotrzebowanie na anestetyki (niedobór katecholamin w OUN). Unikać podawania efedryny dla leczenia spadku ciśnienia (polecana adrenalina/ noradrenalina). Tryb pilny (chory pod wpływem amfetaminy): Benzodwuazepiny. Leki β-adrenolityczne. Leki przeciwdepresyjne. Wysokie dawki anestetyków.

Amfetamina…, znieczulenie…, monitorowanie Podstawowe: Obligatoryjnie (!!!): Temperatura ciała (wew. ). Ciśnienie tętnicze krwi (met. inwazyjną).

Marihuana

Marihuana…, objawy…, zespół odstawienia… Droga – wziewna (tetrahydrokannabinol). Euforia. Aktywacja układu współczulnego. Osłabienie aktywności układu przywspółczulnego. Tachykardia. Hipotonia ortostatyczna. Długotrwałe użycie – upośledzenie mechanizmów obronnych płuc (zapalenie oskrzeli i płuc). Zapalenie zatok. Rzadko kiedy objawy abstynencji: Drażliwość. Bezsenność. Nudności/ wymioty. Biegunka.

Marihuana…, wskazania… Środek przeciwwymiotny w czasie prowadzenia chemioterapii.

Marihuana…, czas działania… Po kilku minutach od zapalenia papierosa. Objawy utrzymują się przez 2 -3 godz. Chory trafia do operacji – zwykle po tym czasie.

Marihuana…, znieczulenie… Zwracać uwagę w odniesieniu do wpływu na: Ośrodkowy układ nerwowy. Serce. Płuca. Przedłużone działanie barbituranów i ketaminy. Zmniejszenie stężenia anestetyków wziewnych. Możliwa depresja oddechowa po opioidach.

Barbiturany

Barbiturany…, objawy… Depresja ośrodkowego układu nerwowego. Osłabienie odruchów gardłowych. Osłabienie odruchów ścięgnistych. Śpiączka. Depresja oddechowa. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi: Ośrodkowe działanie obniżające SVR. Bezpośrednie działanie kardiodepresyjne. Porażenie naczyń żylnych. Hipotermia. Ostra niewydolność nerek (jako skutek): Hipotensji. Rabdomiolizy.

Barbiturany…, zespół abstynencji… Niepokój. Sztywność mięśni. Wygórowanie odruchów ścięgnistych. Tachykardia. Hipotensja ortostatyczna. Nadcieplność. Duże napady padaczkowe. Lek Początek wyst. zespołu abstynencji [godz. ] Szczyt manifestacji objawów [dni] Czas trwania zespołu abstynencji [dni] Pentobarbital 12 -24 2 -3 7 -10 Secobarbital 12 -24 2 -3 7 -10 Phenobarbital 48 -72 6 -10 10+

Barbiturany…, znieczulenie… Tolerancja krzyżowa z anestetykami. Ostre zatrucie – silny synergizm z anestetykami. Nadużywanie długotrwałe: Względna oporność na działanie (przy wysokim stężeniu w osoczu. Stymulacja wątrobowych enzymów mikrosomalnych, prowadząca do interakcji z m. in. warfaryną. Preparatami naparstnicy. Fenytoiną. Anestetykami wziewnymi.

Halucynogeny

Halucynogeny…, LSD/ fencyklidyna… Wystąpienie objawów: 1 -2 godz. Czas trwania: 8 -12 godz. Uzależnienie psychiczne (szybka tolerancja). Rzadko kiedy zespół abstynencyjny. Objawy: Urojenia słuchowe, wzrokowe, zapachowe (3 D). Rozszerzenie źrenic. Nadcieplność. Nadciśnienie tętnicze krwi. Tachykardia.

Halucynogeny…, LSD/ fencyklidyna…, przedawkowanie… Rzadko kiedy: Śmiertelne. Przebiegające z: Napadem drgawek. Bezdechem. Ostra psychoza (z napadami paniki). Zmienność nastroju.

Halucynogeny…, LSD/ fencyklidyna…, przedawkowanie…, leczenie… Benzodwuazepiny. Forsowna diureza (uwaga na hipokaliemię).

Halucynogeny…, LSD/ fencyklidyna…, znieczulenie… Benzodwuazepiny. Możliwa depresja oddechowa – po zakończeniu znieczulenia.

Trójcykliczne leki antydepresyjne

Trójcykliczne leki antydepresyjne… Inhibitor zwrotnego wychwytu: Noradrenaliny. Serotoniny. Działanie antycholinergiczne. Obwodowe działanie α-adrenolityczne. Zaburzenia czynności błon komórkowych. Bywają przyczyną śmierci – po przekroczeniu dawki od 5 -10 x.

Trójcykliczne leki antydepresyjne…, przedawkowanie… Majaczenie drżenne. Gorączka. Rozszerzenie źrenic. Czerwona/ sucha skóra. Niedrożność. Zatrzymanie moczu. Tachykardia. Wydłużenie PR/ QRS i QT. Zaburzenia rytmu serca.

Trójcykliczne leki antydepresyjne…, przedawkowanie… Zmącenie świadomości/ śpiączka/ drgawki (nawet do 24 godz. i dłużej). Ryzyko zaburzeń rytmu serca i śmierci sercowej – dłużej (konieczność monitorowania inwazyjnego).

Trójcykliczne leki antydepresyjne…, przedawkowanie…, leczenie… Płukanie żołądka. Węgiel. Nie dla prowokowania wymiotów (układ sercowo-naczyniowy). Ochrona dróg oddechowych. Alkalizacja prowadzi do wiązania leku z białkami osocza (niższa wartość wolnej frakcji leku): Na. HCO 3 (THAM). p. H: 7, 45 – 7, 55. Jeżeli: Zaburzenia rytmu serca – lidokaina. „Balet serca” – magnez. Obniżenie ciśnienia tętniczego – aminy katecholowe. Drgawki – diazepam.

Trójcykliczne leki antydepresyjne…, przedawkowanie…, leczenie… Techniki nerkozastępcze – nieefektywne, ponieważ leki: Są rozpuszczalne w tłuszczach. Ulegają silnemu związaniu z białkami osocza.

Nadużycie leków, jako ryzyko zawodowe w anestezjologii

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Anestezjolodzy w USA – 3, 6% wszystkich lekarzy. Leczenie odwykowe w USA – 12 -15% wszystkich lekarzy stanowią anestezjolodzy. Anestezjolodzy – najwyższy współczynnik nawrotów. Nadużywanie leków przez anestezjologów: Rezydenci: 0, 4%. Specjaliści: 0, 1%.

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Czy są jakieś charakterystyczne objawy świadczące o możliwym problemie? : Pragnienie pracy w samotności. Rezygnacja z określonych przerw w pracy (np. śniadaniowych). Częste (samodzielne) robienie przerw w pracy. Gotowość do pracy w nagłych przypadkach. Zwiększone zużycie leków przeciwbólowych u chorych w PACU. Utrata masy ciała. Częste wizyty w toalecie.

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Dlaczego anestezjolodzy? Łatwy dostęp. Użycie leków silnie uzależniających (FNT/ SFNT). Nadużywanie leków w małych dawkach zapewnia zamierzony skutek, bez zaniedbywania obowiązków. Ciekawość – skoro chorzy, to może i ja? Typ osobowości.

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Demografia: 50% lekarzy < 35 rż. Przewaga rezydentów. Mężczyźni: 67 -88%. Biali: 75 -96%. Wiele leków: 33 -50% Pozytywny wywiad rodzinny (także alkohol): 33%. Lekarze akademiccy: 65%.

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Jakie środki: Fentanyl/ sufentanyl/ meperydyna/ morfina. Alkohol – u starszych (po > 5 latach od uzyskania specjalizacji). Kokaina. Midazolam. Propofol. Ostatnio preferencja dla technik bezigłowych.

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Jakie środki – czy anestetyki wziewne? …TAK…

Nadużywanie substancji, jako ryzyko zawodowe anestezjologów… Jakie?