Waldemar Machaa Strategia stosowania opioidw w chirurgii jednego

Waldemar Machała Strategia stosowania opioidów w chirurgii jednego dnia Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Strategia stosowania opioidów… Analgezja Wskazania dla podawania leków opioidowych w czasie znieczulenia: Bardzo silna Konieczność hamowania aferentnej impulsacji nocyceptywnej. Krótka latencja (możliwość podawania dożylnie). Synergizm (leki wziewne i dożylne, gdyby były podawane oddzielnie musiałby być podawane w dużych dawkach). Umiarkowana Szeroki margines bezpieczeństwa. Niewielki wpływ na czynność narządów. Leki antagonistyczne. Słaba Bardzo słaba Opioid Siła działania Sufentanyl 1000 Fentanyl 100 -200 Remifentanyl 100 -200 Alfentanyl 40 -50 Butorfanol 8 -11 Metadon 1, 5 Morfina 1 Nalbufina 0, 5 -0, 8 Pentazocyna 0, 3 Kodeina 0, 2 Petydyna 0, 1 Tramadol 0, 05 -0, 07

Strategia stosowania opioidów… Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD 50/ED 50] Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Tramadol 3 Hamowanie kaszlu. Pentazocyna 4 Nudności i wymioty. Petydyna 6 Morfina 71 Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Fentanyl 277 Zatrzymanie moczu. Alfentanyl 1080 Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Sufentanyl 26716 Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Remifentanyl 33000 Zwężenie źrenic. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).

Strategia stosowania opioidów… Fentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid (µ). Początek działania – 10”, działanie kl. : 2 -5’. Eliminacja: 5 -60’. Wlew ciągły – ryzyko kumulacji. Metabolizm: głównie w wątrobie. Obniżenie MAC (o 50%). Zmniejszenie kurczliwość o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). Przy skojarzeniu z diazepamem (↓SV, ↓CO, ↓SVR, ↓MAP), ↑CVP). Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym.

Morfina? ? ? Początek operacji PNM – PTCS (TOF) Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (11, 5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1 -1, 5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2 -3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Atropina: 0, 025 mg/kg Prostygmina: 0, 04 mg/kg Ekstubacja Weryfikacja Natlenienie czynne PNM - Konwersja do TOF Zniknięcie odruchu rzęsowego Krystaloidy: 10 ml/kg Wlew podstawowy: 1 -2 ml/kg/godz. Wlew podstawowy (krystaloidy): 1 -2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. PNM – TOFR: 0, 9 PNM – TOF – min. 2 Koniec operacji Płynoterapia w czasie znieczulenia: Tlen: 8 l/min. Ondansetron: 4 mg Fentanyl: 0, 5 -1 µg/kg Rokuronium: (0, 1/kg) Fentanyl: 0, 5 -1 µg/kg Intubacja przy TOF: 0 O 2 + pow. + anest. Fentanyl: 0, 5 -1, 5 µg/kg PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0, 6/kg) Propofol: 2 -2, 5 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10 -20 mg/kg Fentanyl: 1 -3 µg/kg Nawodnienie: Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem fentanylu sposób pierwszy Co z bólem pooperacyjnym?

Morfina? ? ? Początek operacji PNM – PTCS (TOF) Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (11, 5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1 -1, 5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2 -3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Atropina: 0, 025 mg/kg Prostygmina: 0, 04 mg/kg Ekstubacja Weryfikacja Natlenienie czynne PNM - Konwersja do TOF Zniknięcie odruchu rzęsowego Krystaloidy: 10 ml/kg Wlew podstawowy: 1 -2 ml/kg/godz. Wlew podstawowy (krystaloidy): 1 -2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. PNM – TOFR: 0, 9 PNM – TOF – min. 2 Koniec operacji Płynoterapia w czasie znieczulenia: Morfina: 0, 1 -0, 2 mg/kg Tlen: 8 l/min. Ondansetron: 4 mg Rokuronium: (0, 1/kg) PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0, 6/kg) Fentanyl: 2 -2, 5 µg/kg Intubacja przy TOF: 0 O 2 + pow. + anest. Propofol: 2 -2, 5 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10 -20 mg/kg Fentanyl: 2 -2, 5 µg/kg Nawodnienie: Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem fentanylu sposób drugi REKOMENDACJA Co z bólem pooperacyjnym?

Strategia stosowania opioidów… Remifentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid. Pochodna 6 -anilidopiperydyny. Czysty agonista receptora . Szybki początek działania (śr. 1, 16 min. ); cząsteczka niezjonizowana. Szybko przenika przez krew-mózg (stężenie w osoczu i w miejscu działania szybko ulega wyrównaniu). Krótki czas działania (połowiczy okres eliminacji: 3 -10 min. ). Przedawkowanie praktycznie niemożliwe Jest metabolizowany przez esterazy osoczowe, tkankowe i znajdujące się erytrocytach. Metabolizm nie zmienia się w chorobach zaburzających aktywność pseudocholinoesterazy w osoczu (wrodzonych i nabytych). Podanie inhibitorów cholinoesterazy nie wpływa na metabolizm RFNT. Klirens RFNT – duży (bo metabolizm tkankowy). Kumulacja obwodowa ograniczona.

PNM – TOFR: 0, 9 PNM – TOF – min. 2 Koniec operacji Początek operacji PNM – PTCS (TOF) Weryfikacja Natlenienie czynne PNM - Konwersja do TOF Zniknięcie odruchu rzęsowego Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (11, 5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1 -1, 5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2 -3). Remifentanyl: Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Prędkość wlewu: 0, 05 – 0, 5 µg/kg/min. Płynoterapia w impulsacją czasie znieczulenia: Przed silną – bolus: 0, 5 -1 µg/kg. Remifentanyl: 0, 03 -0, 05 µg/kg/min. Atropina: 0, 025 mg/kg Prostygmina: 0, 04 mg/kg Ekstubacja Tlen: 8 l/min. Ondansetron: 4 mg Morfina: 0, 1 -0, 2 mg/kg Rokuronium: (0, 1/kg) PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0, 6/kg) RFNT: 0, 12 µg/kg/min. Intubacja przy TOF: 0 O 2 + pow. + anest. RFNT: 0, 05 µg/kg/min. Wlew podstawowy (krystaloidy): 1 -2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. Propofol: 2 -2, 5 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10 -20 mg/kg RFNT: 0, 05 µg/kg/min. Nawodnienie: Krystaloidy: 10 ml/kg Wlew podstawowy: 1 -2 ml/kg/godz. Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem remifentanylu sposób pierwszy Remifentanyl: zatrzymanie wlewu

PNM – TOFR: 0, 9 PNM – TOF – min. 2 Remifentanyl: 0, 03 -0, 05 µg/kg/min. Koniec operacji PNM – PTCS (TOF) Początek operacji Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (11, 5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1 -1, 5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2 -3). Remifentanyl: Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Prędkość wlewu: 0, 05 – 0, 5 µg/kg/min. Płynoterapia w impulsacją czasie znieczulenia: Przed silną – bolus: 0, 5 -1 µg/kg. Weryfikacja Natlenienie czynne PNM - Konwersja do TOF Zniknięcie odruchu rzęsowego Remifentanyl - bolus: do 1 -1, 5 µg/kg Atropina: 0, 025 mg/kg Prostygmina: 0, 04 mg/kg Ekstubacja Tlen: 8 l/min. Ondansetron: 4 mg Morfina: 0, 1 -0, 2 mg/kg Rokuronium: (0, 1/kg) Intubacja przy TOF: 0 O 2 + pow. + anest. PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0, 6/kg) Wlew podstawowy (krystaloidy): 1 -2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. Propofol: 2 -2, 5 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10 -20 mg/kg RFNT: 0, 05 µg/kg/min. Nawodnienie: Krystaloidy: 10 ml/kg Wlew podstawowy: 1 -2 ml/kg/godz. Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem remifentanylu sposób drugi REKOMENDACJA Remifentanyl: zatrzymanie wlewu

Strategia stosowania opioidów… Sufentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. Działanie wagomimetyczne. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). Początek działania: 1, 4 – 4 min. Czas działania: 60 -90 min. Obniża MAC o 50 -90%. Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. Metabolizm: wątroba. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia.

Początek operacji PNM – PTCS (TOF) Zawsze z użyciem anestetyku wziewnego (11, 5 MAC) Odpowiednio głęboka anestezja: Głębokość snu (1 -1, 5 MAC). Zwiotczenie mięśni (TOF: 2 -3). Analgezja (SPI), ew. kliniczne znamiona bólu. Atropina: 0, 025 mg/kg Prostygmina: 0, 04 mg/kg Ekstubacja Weryfikacja Natlenienie czynne PNM - Konwersja do TOF Zniknięcie odruchu rzęsowego Krystaloidy: 10 ml/kg Wlew podstawowy: 1 -2 ml/kg/godz. Wlew podstawowy (krystaloidy): 1 -2 ml/kg/godz. Krwawienie – koloidy. Wazodilatacyjne działanie anestetyków – NA. PNM – TOFR: 0, 9 PNM – TOF – min. 2 Koniec operacji Płynoterapia w czasie znieczulenia: Morfina: 0, 1 -0, 2 mg/kg Tlen: 8 l/min. Ondansetron: 4 mg SFNT: 0, 1 -0, 25 µg/kg Rokuronium: (0, 1/kg) SFNT: 0, 25 -0, 35 µg/kg Intubacja przy TOF: 0 O 2 + pow. + anest. PNM – STS (1 Hz) Rokuronium: (0, 6/kg) Propofol: 2 -2, 5 mg/kg Natlenienie bierne Paracetamol: 10 -20 mg/kg SFNT: 0, 25 -0, 35 µg/kg Nawodnienie: Strategia stosowania opioidów… Znieczulenie z użyciem sufentanylem

Strategia stosowania opioidów… Pochodne piperydyny (czas działania): Sufentanyl (długo). Fentanyl (średnio-długo). Remifentanyl (krótko). Pochodne piperydyny (metabolizm): Remifentanyl (esterazy). Fentanyl (wątroba). Sufentanyl (wątroba). Pochodne piperydyny (bezpieczeństwo): Remifentanyl. Sufentanyl. Pochodne piperydyny (siła działania): Sufentanyl. Fentanyl. Remifentanyl. Fentanyl.

Strategia stosowania opioidów… Leczenie bólu pooperacyjnego