Waldemar Machaa Cewniki centralne wprowadzane obwodowo PICC Klinika

Waldemar Machała Cewniki centralne wprowadzane obwodowo (PICC) Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centralny Szpital Kliniczny

Trochę historii 1945 r. – kaniula polietylenowa wprowadzana przez igłę (USA). 1952 r. – kaniulacja przezskórna ż. podobojczykowej (Aubaniac). 1960 r. – kaniulacja naczyń centralnych (OCŻ), przez żyły obwodowe kk górnych i dolnych. 1975 r. – centralna kaniula silikonowa wprowadzona przez d. obwodowy (Hoshal). 1979 r. – Broviac (dwuświatłowy z koszulką dakronową, do chemioterapii; trzyświatłowy do pobierania krwi – Hickman, Buckner, Clift). 1982 r. – port naczyniowy. Igła Hubera). 2007 -2009 – porty Power i Power PICCi.

Możliwe dostępy naczyniowe Obwodowy (PIV). Żyły: śródręcza, odłokciowa, odpromieniowa, środkowa łokcia. Obwodowy – zgięcie (dół łokciowy). Żyła środkowa łokcia. Centralny przez obwód (PICC). Żyły: odłokciowa, odpromieniowa, środkowa łokcia, ramienna. Centralny (CVC). Port. Żyły: podobojczykowa, szyjna wewnętrzna.

Triada Virchowa Skład krwi. Prędkość przepływu krwi. Stan ścian naczyń.

Przepływ krwi przez żyły Siła ssąca serca: Oddech. Praca zastawek serca. Objętość krwi krążącej. Siła mięśni obwodowych (w zdrowiu) – spływ z dłoni do serca – ok. 30 sek.

Które żyły kłuć? Gdzie wprowadzać kaniule? Oczekiwania chorego Ocena stanu naczyń Czynniki związane z leczeniem Osmolarność (m. Osm/l) <500 >500 - <5 5 -9 Uszkodzenie śródbłonków >9 Nie Tak Dostęp obwodowy Dostęp centralny Czas trwania terapii < 4 tyg. < 3 dni - p. H Kaniula obwodowa. Dół łokciowy. - - Kaniula obwodowa (wymiana co 48 -72 godz. ). Dół łokciowy. > 4 tyg. < 4 tyg. - PICC. CVC – ostry. > 4 tyg. - PICC. CVC – tunel. Port.

Czego się boimy w PICCach? Czy to działa? Działa. Czy da się przez to leczyć? Da się i to jak…. Czy nie będzie zapalenia żył? Nie będzie – pod warunkiem dobrania odpowiedniej średnicy kaniuli i materiału. Choć naczynia mniej tramatyzują kaniule silikonowe. Ale kaniule PU – rzadziej ulegają okluzji. Kaniule SR są bardziej oporne na środki odkażające.

Czy wiemy, że? W USA – aż ¼ chorych w OIT ma PICCi. Są one wskazane, u chorych: Z tracheotomią. Z obrażeniami szyi (kręgosłupa szyjnego). W stanie wegetatywnym.

PICC - wskazania Konieczność utrzymania dostępu przez dłuższy czas. Mniejsze ryzyko związane z zakażeniem (w porównaniu z CVC). Możliwość wcześniejszego wypisu ze szpitala. Wielofunkcyjność dostępu.

Kiedy implantować PICCa? - wskazania Pierwotne. Wtórne.

Kiedy implantować PICCa? - wskazania Pierwotne: Chemioterapia. Żywienie parenteralne w przypadku pacjentów, którzy nie chcą, lub nie mogą mieć portu. Antybiotykoterapia krótsza niż 3 miesiące. Częste pobieranie krwi. Konieczność prowadzenia płynoterapii. Brak możliwości utrzymania dostępu obwodowego. Terminalne leczenie przeciwbólowe. Wtórne.

Kiedy implantować PICCa? - wskazania Pierwotne. Wtórne: Pacjenci, u których odrzucony był port. Chorzy, który mieli przezskórny dostęp centralny, a obecnie u których konieczny jest stały dostęp do żyły. Pacjenci ze zmianami skórnymi w miejscu wprowadzenia portu (reakcja na chemioterapią).

PICC - przeciwwskazania Ograniczenie ruchu kończyny po wprowadzeniu PICC. Stan po limfadenektomii po stronie implantowanego PICC. Zakażenie miejsca wprowadzenia kaniuli. Oparzenie w miejscu planowanego wprowadzenia kaniuli. Chory, u którego planowane jest wytworzenie przetoki AV.

PICC vs CVC (średnica, długość, przepływ) PICC – śr. 3 -6 Fr. (1 -2 mm). CVC – śr. 2, 5 -12 Fr. (0, 83 – 4 mm). Przepływ przez PICC 45 cm i 5 Fr. jest 4, 2 wolniejszy niż przez CVC (20 cm i 7 Fr. ). Rozwiązanie – zestawy ciśnieniowe (20 atm).

PICC – współczynnik średnica kaniuli/średnica żyły Optymalnie 0, 3. Średnica żyły jest większa o 10% od średnicy kaniuli (C/V ratio = 0, 38).

Materiał kaniuli Właściwości Silikon Poliuretan Wytrzymałość (rozciągliwość, podatność na pęknięcie i rozerwanie). Słaba Dobra Konsystencja, sztywność. Niezła Doskonała Elastyczność po wprowadzeniu do naczynia Doskonała Pamięć skrętu Doskonała Niezła, dobra, doskonała Dobra Doskonała Stabilność po wprowadzeniu Doskonała Dobra, doskonała Oporność chemiczna Doskonała Dobra Doskonała Dostępność Doskonała Biokompatybilność Doskonała Odporność na zagięcia Współczynnik średnica/przepływ

PICC – możliwe powikłania Zatorowość powietrzna. Zakażenie. Zapalenie żył. Przemieszczenie cewnika. Zakrzepica (10 -30%). Trudności z usunięciem kaniuli. Uszkodzenie nerwów. Nieszczelność. Oderwanie kaniuli.

PICC – optymalne miejsce kaniulacji Żyła odłokciowa. Żyła odpromieniowa Żyła ramienna.

PICC – warunki do nakłucia żyły Średnica naczyń: Przedramię: 1 -2 mm. Ramię: do 16 mm (6 -8 mm). Głębokość położenia naczyń: 0, 5 – 5 cm (optymalna głębokość: 1 cm). Długość kaniuli: dłuższa po lewej stronie.

PICC – procedura, przed kaniulacją Wygodna pozycja chorego: Na wznak. Kończyna górna lekko odwiedziona i ustabilizowana. Prawidłowe oświetlenie. Wstępne badanie USG: Lokalizacja tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego. Lokalizacja żyły (0 -2 cm); 1 cm. (zakrzepica, kolateralie), wizualizacja t. i ż. pachowej. Założenie stazy i ponowna ocena średnicy naczynia, w odniesieniu do średnicy kaniuli (kaniula powinna zajmować maks. 2/3 naczynia. Zdjęcie stazy.

PICC – identyfikacja USG: In-plane. Out-ofplane.

PICC – nakłucie Monitorowanie czynności życiowych. Przygotowanie USG. Wybór odpowiedniego cewnika (długość). Przygotowanie pola. Pełne obłożenie barierowe. Założenie stazy. Znieczulenie miejscowe. Identyfikacja naczynia.

PICC – zapobieganie zakażeniom

PICC – identyfikacja Punkty anatomiczne (na ślepo). USG.

PICC – identyfikacja USG: In plane. Out-ofplane.

PICC – wykonanie procedury

PICC – nakłucie naczynia in-plane

PICC – wprowadzenie prowadnicy in-plane

PICC – wprowadzenie prowadnicy

PICC – wprowadzenie śluzy

PICC – wprowadzenie cewnika PICC

PICC – ocena prawidłowości położenia czoła kaniuli Po zakończeniu procedury: 176 min. Niewłaściwe ułożenie cewnika – 20%. RTG klatki piersiowej. W trakcie wykonywania procedury: System nawigacji. 34 min. Rentgenoskopia (fluoroskopia). Echokardiografia: Przezklatkowa. Przezprzełykowa. EKG. Metody złożone.

PICC – wprowadzenie kaniuli Głębokość optymalna: 1/3 dolna żyły głównej górnej. Tuż nad wejściem do prawego przedsionka.

PICC – ocena prawidłowości położenia czoła kaniuli Sherlock 3 CG Śledzenie elektromagnetyczne + EKG: Specjalny cewnik z prowadnicą magnetyczną. Połączony z zapisem EKG: SVC (1/3 górna): fala P (początek). SVC (1/3 środkowa): 1/3 od maksymalnego wychylenia fali P. SVC (1/3 dolna): ½ od maksymalnego wychylenia fali P. SVC (tuż nad przedsionkiem):

PICC – ułożenie modułu Sherlock 3 CG

PICC – tracking czoła kaniuli Sherlock 3 CG

PICC – umocowanie system bezszwowy

PICC – niedrożność kaniuli Zakrzepowe (58%): Zakrzep wokół kaniuli. Skrzep w świetle kaniuli (5 -25% wszystkich kaniuli). Niezakrzepowe (42%): Leki. Przyczyny mechaniczne. CVC (14 -36% chorych): Dzieci: 50% Dorośli: 66% PICC (1 -5% chorych).

PICC – zakrzepowa niedrożność kaniuli Zapobieganie: Utrzymanie ciągłego wlewu przepłukującego. Okresowe przepłukiwanie z utrzymaniem korka z heparyny, taurolidyny, cytrynianu.

PICC – zakrzepowa niedrożność kaniuli Udrożnienie zatkanego cewnika: Urokinaza: 10000 jedn. w 2 ml 0, 9% Na. Cl przez 10 -30 min. Alteplaza: 2 mg w 2 ml przez 2 godz. Skuteczność: 74 -90%

PICC – zapobieganie zakażeniom Higiena rąk. Pełny opatrunek barierowy w czasie wprowadzania. Ultrasonograficzna identyfikacja naczyń. Użycie 2% chlorheksydyny dla odkażenia pola. Użycie bezszwowych systemów mocowania kaniuli. Użycie przezroczystych opatrunków osłaniających. Usunięcie urządzenia, jeżeli przestało być potrzebne.