Waarde van antibiotica bij de behandeling van cholecystitis

Waarde van antibiotica bij de behandeling van cholecystitis CHC Dejong namens HPB team Maastricht

Antibiotica? • Cholecystitis • Spil • Cholangitis • Cholecystostomie

Richtlijn? ? • Moet acute cholecystitis behandeld worden met een directe of uitgestelde cholecystectomie?

Richtlijn? ? • Niveau 1 a Directe cholecystectomie leidt tot een sneller herstel met een kortere opnameduur – geen verschil in complicaties en conversies – In 25% van initieel conservatief behandelde patiënten volgt alsnog eerder dan gepland cholecystectomie – goedkoper – QOL! • (Gurusamy 2006 & 2009, Wilson 2009, Siddiqui 2008, Lau 2005, Papi 2003)

Vroegtijdig of uitgestelde cholecystectomie Gurusamy et al, BJS 2010

Richtlijn? • Is het geven van antibiotica bij acute cholecystitis zinvol en tegen welke microorganismen dienen antibiotica te worden gericht?

Richtlijn? • Conclusie • Niveau 4 Er is geen bewijs voor antibiotische behandeling bij acute cholecystitis • (Kanafani 2005, Westphal 1999).

Richtlijn? ? • Is het routinematige intra-operatief cholangiogram zinvol ter preventie van het galwegletsel?

Richtlijn? ? • Conclusie • Niveau 2 b Met uitzondering van 1 studie (Flum 2003) lieten alle onderzoeken zien dat intra-operatief cholangiogram niet leidt tot een afname van het aantal galwegletsels

‘Spill’ • Assaff et al, Eur J Surg 1998 • 189 pt, 65 bile spill • ‘… given appropriate antibiotics perioperatively and spilt bile aspirated and peritoneum irrigated, …. . outcome similar to those of patients with unperforated gallbladder’

Fine tuning • Immuun gecompromitteerde patienten • Mirizzi • Cholangitis

Cholecystostomie of aspiratie • ‘…. percutaneous cholecystostomy rather than gallbladder aspiration is treatment of choice for … severe acute cholecystitis. . high surgical risk’ Ito et al, RCT, AJR 2004

Cholecystostomie

Cholangitis “Antibiotica-beleid bij galwegproblematiek" • Welke antibiotica • Hoe lang

Mandell • Dekking tegen enterale gram-negatieve bacilli • Combinatie extended-spectrum penicilline zoals ampicillin of piperacillin met een aminoglycoside is OK • Cephalosporines, carbapenems (imipenem or meropenem), en fluoroquinolonen ook goed • Anaeroben komen weinig frequent in gal voor bij cholangitis, maar toevoeging van metronidazol aan noncarbapenem regimens kan zinvol zijn

AMC

Neth. Map 2009

ESBL Extended spectrum β-lactamase Resistentie tegen alle β-lactams behalve imi/meropenem Uitgebreide kruisresistentie

ESBL

Duur behandeling?