VYETEN PORUCH HEMOSTZY stav patologick fyziologie 1 LF

VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY Ústav patologické fyziologie 1. LF UK

VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY 1. Úvod do problematiky: teorie hemostázy Primární hemostáza Sekundární hemostáza Inhibice koagulace Fibrinolýza 2. Základní vyšetření hemostázy, kazuistiky Testy primární hemostázy Testy sekundární hemostázy Testy fibrinolýzy

HEMOSTÁZA Poranění cévy Adheze trombocytů Tkáňový faktor Aktivace trombocytů Vazokonstrikce změna tvaru, sekrece granulí, aktivace GPIIb/IIIA Tromboxan A 2, ADP Zpomalení toku krve Koagulační kaskáda Trombin Agregace trombocytů Primární hemostatická zátka Definitivní trombus Primární hemostáza Sekundární hemostáza Fosfolipidy trombocytů Fibrin

PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA Poranění cévy Adheze trombocytů Tkáňový faktor Aktivace trombocytů Vazokonstrikce změna tvaru, sekrece granulí, aktivace GPIIb/IIIA Tromboxan A 2, ADP Zpomalení toku krve Koagulační kaskáda Trombin Agregace trombocytů Primární hemostatická zátka Definitivní trombus Primární hemostáza Sekundární hemostáza Fosfolipidy trombocytů Fibrin

PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA • VAZOKONSTRIKCE - reflexně - tromboxan A 2 a serotonin z aktivovaných trombocytů • ADHEZE AKTIVACE A AGREGACE TROMBOCYTŮ - adheze na subendoteliální kolagen prostř. v. WF - agregace fibrinogenem přes IIb-IIIa receptor

PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA - TROMBOCYTY - trombocyty jsou produkovány v kostní dřeni fragmentací cytoplazmy megakaryocytů - v cirkulaci žijí 7 -10 dnů - normální hodnoty v periferní krvi: 150 -450 x 109/l

PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZA - TROMBOCYTY Trombocyty mají na svém povrchu glykoproteinové receptory umožňující adhezi a agregaci. Aktivace trombocytů vede k jejich degranulaci (což dále potencuje aktivaci a agregaci) - denzní granula - obsahují destičkové agonisty (ADP, ATP, serotonin, Ca 2+) - α-granula - obsahují adhezivní proteiny (fibrinogen, v. Wf, fibronectin), koagulační faktory (f. V, f. XI, HMWK, protein S, PAI-1) a růstové faktory (PF 4, PDGF, trombospondin, TGFb)

SEKUNDÁRNÍ HEMOSTÁZA Poranění cévy Adheze trombocytů Tkáňový faktor Aktivace trombocytů Vazokonstrikce změna tvaru, sekrece granulí, aktivace GPIIb/IIIA Tromboxan A 2, ADP Zpomalení toku krve Koagulační kaskáda Trombin Agregace trombocytů Primární hemostatická zátka Definitivní trombus Primární hemostáza Sekundární hemostáza Fosfolipidy trombocytů Fibrin

SEKUNDÁRNÍ HEMOSTÁZA Sled proteolytických reakcí vedoucí k aktivaci jednotlivých koagulačních faktorů. Koagulační faktory - přítomny jako proenzymy, během koagulace dochází k jejich postupné aktivaci, aktivované koagulační faktory jsou pak samy proteázami. Kofaktory jsou proteiny koagulační kaskády bez enzymatické aktivity, zvyšují aktivitu jiných koagulačních faktorů

VITAMIN K-DEPENDENTNÍ KOAGULAČNÍ FAKTORY • vitamín K – nezbytný pro γ-karboxylaci faktorů II, VII, IX, X, proteinu C a proteinu S (umožňuje vazbu Ca 2+) • v nepřítomnosti vitaminu K - vznik nefunkčních koagulačních faktorů

VNITŘNÍ A ZEVNÍ CESTA KOAGULAČNÍ KASKÁDY Vznik trombinu - 3 enzymové komplexy (= proteáza+kofaktor+fosfolipidy (PL)+ Ca 2+) 1) zevní tenáza (VIIa, TF, PL, Ca 2+) 2) vnitřní tenáza (IXa, VIIIa, PL, Ca 2+) 3) protrombinázový komplex (Xa, Va, PL, Ca 2+)

Koagulace in vivo

INHIBICE KOAGULACE Před nekontrolovatelným působením hemokoagulačních faktorů je organismus chráněn přirozenými inhibitory koagulace. Přirozené inhibitory koagulace • • proud krve intaktní endotel a jeho produkty (trombomodulin, prostacykliny, . . ) antitrombin = inhibitor serinových proteináz, tvorba komplexů s trombinem, VIIa, IXa, XIa, XIIa aktivita antitrombinu potencována kofaktorem - heparinem protein C - aktivován komplexem trombomodulinu s trombinem, inaktivace faktorů Va a VIIIa protein S - kofaktor proteinu C TFPI (tissue factor pathway inhibitor)

FIBRINOLÝZA Fibrinolytický systém je zodpovědný za lýzu stabilního fibrinového koagula. • • plazmin = proteolytický enzym, v plazmě přítomen jako inaktivní plazminogen k přeměně plazminogenu v aktivní plazmin dochází prostřednictvím aktivátorů plazminogenu – t-PA (tkáňový aktivátor plazminogenu), u-PA (urokinázový aktivátor plazminogenu), plazmatický kallikrein plazmin degraduje fibrin, vznikají fibrin degradační produkty (FDP) včetně D-dimerů plazmin odbourává vedle fibrinu též fibrinogen a některé koagulační faktory (Va, VIIIa)

DÁVALI JSTE POZOR? 1. a) b) c) d) e) Jakým molekulárním mechanismem dochází k agregaci trombocytů? Navázáním v. Wf na GP Ib/IX/V Navázáním v. Wf na GP IIb/IIIa Navázáním fibrinu na GP Ib/IX/V Navázáním fibrinogenu GP IIb/IIIa 2. Jaká je hlavní role tkáňového faktoru? a) Aktivace protrombinu b) Aktivace faktoru X c) Aktivace trombinu d) Vazba faktoru VII/VIIa a aktivace faktoru VII e) Všechny výše zmíněné 3. Který z těchto proteinů stabilizuje fibrin tvorbou kovalentních vazeb? a) Trombin b) Fibrinogen c) Faktor Va d) Faktor VIIa e) Faktor XIIIa

DÁVALI JSTE POZOR? 1. a) b) c) d) e) Jakým molekulárním mechanismem dochází k agregaci trombocytů? Navázáním v. Wf na GP Ib/IX/V Navázáním v. Wf na GP IIb/IIIa Navázáním fibrinu na GP Ib/IX/V Navázáním fibrinogenu na GP IIb/IIIa. 2. Jaká je hlavní role tkáňového faktoru? a) Aktivace protrombinu b) Aktivace faktoru X c) Aktivace trombinu d) Vazba faktoru VII/VIIa a aktivace faktoru VII e) Všechny výše zmíněné 3. Který z těchto proteinů stabilizuje fibrin tvorbou kovalentních vazeb? a) Trombin b) Fibrinogen c) Faktor Va d) Faktor VIIa e) Faktor XIIIa

VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY • Primární hemostáza • Sekundární hemostáza • počet trombocytů • protrombinový čas (PT) • morfologie trombocytů • aktivovaný parciální tromboplastinový čas (a. PTT) • PFA-100 • optická agregometrie • trombinový čas (TT) • Fibrinogen

VYŠETŘENÍ PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY Počet a morfologie trombocytů - hematologický analyzátor, nebo krevní nátěr (trombocytopenie/trombocytóza/trombocytopatie) PFA-100 (platelet function analyser) - sleduje se čas potřebný k tvorbě destičkového trombu a uzavření otvoru v membráně potažené kolagenem+ADP nebo kolagenem+adrenalinem (CT = closure time)

VYŠETŘENÍ PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY Optická agregometrie - sleduje se změna optických vlastností vzorku (plazma bohatá na trombocyty) po přidání agonistů (indukci agregace) - von Willebrandova choroba, Bernard-Soulierův sy - porucha skladování / sekrece granul

36 -letá žena, před 14 dny prodělala mírnou virovou infekci. V posledních dvou dnech zpozorovala “vyrážku” na dolních končetinách, zvýšenou teplotu 37, 8 st. C, bolesti hlavy. Při fyzikálním vyšetření nález petechií na dolních končetinách a hrudníku. Laboratorní vyšetření: Hemoglobin 90 g/l, retikulocyty 12 %, nález schistocytů v krevním nátěru Leukocyty 15 x 109/l, v diferenciálním rozpočtu posun doleva (vyšší počet neutrofilních granulocytů a tyčí) Trombocyty 5 x 109/l [150. . 450] Renální parametry: Urea 14 mg/l, Kreatinin 265 umol/l Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza? a) Trombotická trombocytopenická purpura. b) Imunní trombocytopenie. c) Autoimunní hemolytická anémie. d) Autoimunní hemolytická anémie a trombocytopenie (Evansův syndrom). e) Bakteriální sepse. Jak by měla být pacientka léčena? a) Vysoké dávky kortikoidů. b) Širokospektrá antibiotika. c) Plazmaferéza. d) Splenektomie. e) Hemodialýza.

VYŠETŘENÍ SEKUNDÁRNÍ HEMOSTÁZY

a. PTT • základní test pro hodnocení vnitřního koagulačního systému • provedení : citrátová plazma + Ca 2+ + kaolin + parciální tromboplastin (=fosfolipidy) • norma : 28 -38 s • prodloužení : porucha vnitřního systému ( XII, XI, IX, VIII, PKK, HMWK) nebo společné cesty (X, V, II a fibrinogen) • monitorování terapie heparinem

PT • základní test pro hodnocení vnějšího koagulačního systému • provedení : citrátová plazma + Ca 2+ + tromboplastin (=fosfolipidy + tkáňový faktor) • norma : 10, 5 -16 s • prodloužení: deficit F VII, X, V, II a fibrinogenu, nedostatek vitamin K-dependentních koagulačních faktorů (II, VII, IX, X) • monitorování léčby warfarinem

INR … International Normalized Ratio ISI …International Sensitivity Index norma : 0, 9 – 1, 3

TT • monitoruje štěpení fibrinogenu trombinem • provedení : citrátová plazma + trombin • norma : do 16 -18 s • prodloužení : nedostatek fibrinogenu / porucha funkce

Další testy sekundární hemostázy • reptilázový čas (Re. T) – obdoba TT, místo trombinu hadí jed reptiláza, není ovlivněn heparinem • koncentrace fibrinogenu norma: 1, 8 – 4, 0 g/l • korekční testy

Korekční testy • slouží k odlišení defektu koagulačních faktorů od přítomnosti inhibitorů • stanovení a. PTT, PT nebo TT ve směsi vyšetřované a normální plazmy 1: 1 - prodloužení se koriguje = defekt faktoru - prodloužení se nekoriguje = inhibitor

2 -letý chlapec je přivezen matkou na pohotovost pro krvácení z dutiny ústní po pádu (upadl před 6 hodinami). Již dříve si matka všimla protrahovaného krvácení z míst po vakcinaci, jinak v anamnéze bez dalších krvácivých projevů. V rodině se žádná krvácivá choroba nevyskytla. Při fyzikálním vyšetření nález dvou drobných krvácejících lacerací na dolním rtu. Jinak bez na kůži bez petechií či hematomů, klouby bez otoků. Laboratorní vyšetření: Hemoglobin: 123 g/l [105. . 135] Leukocyty: 7, 9 x 109/l [6. . 17, 5] Trombocyty: 368 x 109/l [150. . 350] PTT: 11 s [10, 5. . 16] a. PTT: 49, 6 s [28. . 38] TT: 17 s [16. . 18] Factor VIII 16% [60. . 150] Factor IX 82% [60. . 150] v. WF antigen 16% [50. . 150] v. WF ristocetin kofaktor <10% [50. . 150] Klinické symptomy a laboratorní vyšetření svědčí nejpravděpodobněji pro: a) b) c) d) e) Deficit faktoru VII von Willebrandovu chorobu Deficit faktoru X Hemofilii A Hemofilii B

56 -letá žena byla přijata na chirurgii k plánovanému provedení cholecystektomie. Operace proběhla bez komplikací, bez krvácení, pooperační koagulační vyšetření v normě. V prvním týdnu po operaci výrazné nechutenství, nemohla jíst, infekce močových cest, pro kterou přeléčena širokospektrými antibiotiky. 8. pooperační den vznik rozsáhlého hematomu v operační ráně s šířením do podkoží. Laboratorní vyšetření: Trombocyty 280 x 109/l [150. . 450] PTT: 65 s [10, 5. . 16] a. PTT: 50 s [28. . 38] Jaká je nejpravděpodobnější příčina krvácení? a) Získaný inhibitor faktoru VIII. b) Získaný inhibitor faktoru V. c) Deficit vitamínu C. d) Deficit vitamínu K. e) Diseminovaná intravaskulární koagulopatie.

TESTY FIBRINOLÝZY • Fibrin/ fibrinogen degradační produkty (FDP) – vznik při štěpení fibrinu a fibrinogenu plazminem • D-dimery – specifické štěpné produkty fibrinu

35 -letá pacientka přichází pro otok pravé dolní končetiny (od kolene distálně, bolest při došlapu). Pacientka je od 28 let léčena pro systémový lupus erythematodes (SLE, autoimunintní onemocnění). Aktuálně užívá nízkou dávku kortikoidů (Medrol 5 mg/den). Při fyzikálním vyšetření vysloveno podezření na hlubokou žilní trombózu, která následně potvrzena pomocí ultrasonografie. Laboratorní výsledky: PTT 12 s [10, 5. . 16] APTT: 72 s [28. . 38] TT: 16 s [16. . 18] Fibrinogen: 2, 1 g/l [2. . 4] D-dimer: 2750 ug/l [1. . 190] 1) 2) 3) 4) Jaká je pravděpodobná příčina vzniku hluboké žilní trombózy u této pacientky? Jaká další vyšetření lze doplnit k objasnění této příčiny? Jaká je diferenciální diagnostika izolovaného prodloužení a. PTT? Jakou navrhujete terapii?

Děkuji za pozornost.