Vyeten okultnho krvcen ve stolici pohled klinika Doc

Vyšetření okultního krvácení ve stolici (pohled klinika) Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph. D. II. Interní klinika FNOL a LF UP

Klinický obraz skrytého krvácení Asymptomatické (z pohledu klinického i laboratorního) Symptomatické (z pohledu klinického i laboratorního)

Copyrights apply

Krvácení do GIT Zjevné (hemateméze, meléna, enteroragie, hematochézie) Skryté (okultní , detekovatelné laboratorním vyšetřením – žádný důkaz o viditelné ztrátě krve a/nebo anémii z nedostatku železa) American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B, American Gastroenterological Association Gastroenterology. 2007; 133(5): 1694.

Příčiny nedostatku železa a hypochromní anemie Ztráta krve Muži – GIT Ženy – Menses, GIT Iron deficiency: definition and diagnosis. Cook JD, Skikne BS J Intern Med. 1989; 226(5): 349. Occult gastrointestinal bleeding. Rockey DC N Engl J Med. 1999; 341(1): 38.

Příčiny okultního krvácení do GIT Neinfekční záněty a poškození kontinuity sliznice - Refluxní nemoc jícnu - Cameronské léze - Erozivní gastritida - Gastroduodenální vřed - Celiakie - Whippleho nemoc - Meckelův divertikl s ulcerací - Crohnova nemoc - Ulcerózní kolitida - Léky indukované léze (NSAR)

Příčiny okultního krvácení do GIT Nádory - Karcinom ( jakékoliv oblasti GIT) - Velký polyp (jakékoliv oblasti GIT)

Příčiny okultního krvácení do GIT Vaskulární příčiny - Cévní ektázie - Portálně hypertenzivní gastro-, entero-, kolopatie - Žaludeční antrální cévní ektázie - Hemangiomy - Blue rubber bleb nevus syndrome

Příčiny okultního krvácení do GIT Infekční - Parazitóza - TBC - Amebiáza - Ascariasis

Příčiny okultního krvácení do GIT Méně obvyklé - Běžci dlouhých tratí - Hemoptýza - Epistaxe - Orofaryngeální onemocnění

Copyrights apply

Diferenciální diagnostika pozitivního výsledku testu OK Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření Zobrazovací metody vyšetření

Obecný klinický přístup při OK+ Subjekt bez anémie z nedostatku železa - Kolonoskopie ( horní endoskopie ? ) Subjekt s anémií z nedostatku železa - Komplexní vyšetření včetně - Kolonoskopie + horní endoskopie - enteroskopie Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. Bull-Henry K, Al-Kawas FH Am Fam Physician. 2013 Mar; 87(6): 430 -6.

Horní endoskopie při OK+ HGIT zdroje 36 -56% u pacientů s hypochromní anémií HGIT zdroje 29% bez anémie (1/2 symptomy HGIT) Léze H i D GIT – 5 – 17% Prospective evaluation of gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. Kepczyk T, Kadakia SC Dig Dis Sci. 1995; 40(6): 1283. Prevalence of concomitant disease in patients with iron deficiency anaemia. Till SH, Grundman MJ BMJ. 1997; 314(7075): 206. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. Rockey DC, Cello JP N Engl J Med. 1993; 329(23): 1691. Relative frequency of upper gastrointestinal and colonic lesions in patients with positive fecal occult-blood tests. Rockey DC, Koch J, Cello JP, Sanders LL, Mc. Quaid K N Engl J Med. 1998; 339(3): 153. Is upper gastrointestinal endoscopy indicated in asymptomatic patients with a positive fecal occult blood test and negative colonoscopy? Bini EJ, Rajapaksa RC, Valdes MT, Weinshel EH Am J Med. 1999; 106(6): 613.

Copyrights apply

Kolorektální karcinom v ČR Nemocnost 8 000 /1 rok Úmrtnost 5 000 /1 rok Prognóza závisí na stádiu onemocnění Jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných nádorů V praxi výsledky dg. a léčby neuspokojivé

Kolorektální karcinom Epidemiologie Incidence: druhá nejčastější malignita u mužů i u žen Významné geografické rozdíly Výrazně častější ve vyspělých zemích (Austrálie, Nový Zéland, Západní Evropa) Incidence v ČR 67, 4/100 000 (42, 5 M, 24, 9Ž ) (GLOBOCAN 2018) Ročně nové případy v ČR 7838 (GLOBOCAN 2018) M: 4538, Ž: 3300 (GLOBOCAN 2018)

Kolorektální karcinom Klinický obraz Symptomatický = Typický = Pozdní krvácení do stolice, bolesti břicha, změny frekvence a konzistence stolice, anemický sy, váhový úbytek, nejasné subfebrilie obvykle pokročilé onemocnění Asymptomatický screening osob s nízkým (průměrným) rizikem dispenzarizace osob se zvýšeným rizikem nejlepší prognóza

Kolorektální karcinom Proces kancerogeneze Aktivace onkogenů: retroviry, chemické karcinogeny, radiace Bodové mutace : K-ras onkogen Buněčná adhezivita: APC-gen Regulace buněčného cyklu: p 53 gen

Kolorektální karcinom Faktory výskytu KRCa více než 80 % z adenomů, pomalý růst Podíl různých faktorů na výskytu SP – sporadický 75% RA – pozitivní RA 15 – 20% MNPCC – Lynchův sy 5% FAP – familiární adenomatózní polypáza 1% IBD – nespecifické střevní záněty 1%

Kolorektální karcinom Sekvence adenom - karcinom Zdravá sliznice Genetické poruchy Adenom Karcinom

Kolorektální karcinom Screening sporadické formy KRCa Pravidla WHO pro screening léčitelná choroba dostupná metoda (ekonomicky, materiálně, personálně) malý podíl falešně pozitivních nálezů výhodný poměr náklady/užitek (společenský) spolupráce cílové skupiny (populace) redukce mortality

Testy screeningu KRCa Vyšetření stolice - Senzitivní g. FOBT (Hemoccult-SENSA) - FIT – DNA (MT-s. DNA) /Cologuard- 2014/ Endoskopické vyšetření - Kolonoskopie, (flexibilní sigmoideoskopie) - Kapslová kolonoskopie Radiologické vyšetření - CT kolonografie Septin-9

Testy stolice ve screeningu KRCa Výhody, slabiny Senzitivita, specificita Důkazy efektivity Pohodlí, bezpečnost Dostupnost, náklady Celková senzitivita pro detekci pokročilé neoplázie nepřekračuje 30%, Senzitivita pro KRCa 80 -92% (při opakovaných testech)

Doporučení pro screening KRCa US Preventive Services Task Force (USPSTF) nepreferuje žádný screeningový test před druhým doporučuje nabízet možnost volby mezi screeningovými modalitami vyšetření stolice a vyšetření tlustého střeva (endoskopické a radiologické)

Doporučení pro screening KRCa Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer 2017 První stupeň: Kolonoskopie co 10 let nebo FIT ročně od 50 let věku Druhý stupeň: CT kolonografie co 5 let, FIT-fekální DNA každé tři roky, flexibilní sigmoidoskopie každých 5 až 10 let Třetí stupeň: kolonoskopie kapslí každých pět let

Kolorektální karcinom Screening v ČR Věstník MZ ČR, ročník 2009, částka 1, vydán v 27. února 2009 Asymptomatický jedinec : - věk 50 – 54 let: TOKS v jednoročním intervalu v případě pozitivity následuje screeningová kolonoskopie - věk nad 55 let: možnost volby Primární screeningová kolonoskopie v 10 letém intervalu nebo TOKS ve dvouletém intervalu 157 pracovišť získalo statut Pracoviště pro screenigovou kolonoskopii

Kolorektální karcinom Užití TOKS

Kolorektální karcinom Totální kolonoskopie

Kolorektální karcinom Endoskopická polypektomie

Kolorektální karcinom Časná slizniční neoplázie Detekce vyžaduje kvalitní screeningovou kolonoskopii Odstranění snižuje incidenci i mortalitu 5 -ti leté přežití Stádium T 1 KRCa 97% 5 -ti leté přežití všechna 50% (61% USA)

Kolorektální karcinom Přehlédnuté léze 30% pro všechny polypy 12% - 17% adenomů ≥ 1 cm Časté přehlédnutí plochých lézí Typ léze Polypy Riziko časného karcinomu 11% Přisedlé (sesilní) 9% Ploché vyvýšené 15% Ploché snížené 67%

Kolorektální karcinom Kolonoskopie standardizovaná metoda Standardizace Licence, akreditace, trénink Technika ( video, HDTV, HRE, NBI, Zoom, FICE, I-scan) Optimální příprava Kriteria kvality Evaluace kvality

Kolorektální karcinom Sceeningová kolonoskopie a kriteria kvality ADR ≥ 25% M, ≥ 15% Ž PDR ≥ 35% M, ≥ 25% Ž Dosažení céka > 90% Stupeň očisty – BBPS ≥ 6 bodů (max-9 b) Čas prohlížení při vytahování kolonoskopu ≥ 6 minut Komplikace (perforace, krvácení)

Kolorektální karcinom Účinnost screeningové metody metoda TOK/rok FIT/rok kolonoskopie Redukce incidence 44% 65% 81% Redukce mortality 55% 74% 83%

Kolorektální karcinom Endoskopická pracoviště akreditovaná pro screening KRK v ČR n = 188 11 18 10 9 35 10 11 23 13 10 15 14 9

Kolorektální karcinom Nálezy při screeningových kolonoskopiích Olomoucký kraj Rok Počet vyšetření Adenomové polypy Podíl Karcinomy Podíl 2006 413 112 27, 1% 28 6, 8% 2007 409 94 23, 0% 19 4, 6% 2008 643 204 31, 7% 47 7, 3% 2009* 550 162 29, 5% 24 4, 4% Celkem 2015 572 28, 4% 118 5, 9% Česká republika 24 118 7248 30, 1% 1354 5, 6% * průběžné údaje v roce 2009 Čísla reprezentují počty subjektů, nikoliv počet nalezených polypů/karcinomů

Závěry Vyšetření stolice na OK je významnou součástí screeningu kolorektální rakoviny Kvantitativní FIT je v současné době považován za nejvýhodnější Pozitivní OK test vyžaduje kolonoskopické vyšetření nejlépe na pracovišti s akreditací pro screeningovou kolonoskopii Kolonoskopie s negativním nálezem indikovaná pro pozitivní OK test může být výzvou pro širokou diferenciální diagnostiku