Vrzszavarok Csermely Tams Pcsi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar

Vérzészavarok Csermely Tamás Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Vérzészavar Normál menstruációs ciklus: 21 -35/3 -7 kp erős, nem alvadékos Ha ettől eltér – kóros (változó súlyosság) A vérzészavar – tünet Menstruációs ciklus lehet: ovulatórikus anovulatorikus

Vérzészavarok felosztása I. A. - funkcionális - organikus 9 -13 év B. - pozitív irányú - negatív 45 -53 év

Vérzészavarok felosztása II. C. Amenorrhoea primer ( > 16 év) secundaer [ > 3 hó (ha < 16 év: > 6 hó)] Menorrhagia – ciklust tartó vérzészavarok 1. anovulációs vérzés (monofázisos ciklus) 2. tempóanomáliák: olygo-, vagy raromenorrhoea ( > 35 de < 90 nap ) polymenorrhoea ( < 21 nap ) 3. mennyiségi rendell. : hypermenorrhoea ( > 8 nap ) hypomenorrhoea ( < 3 nap ) 4. középidős vagy ovulációs vérzés 5. prae- és postmenstruációs vérzés Metrorrhagia – ciklust nem tartó vérzészavarok Menstruációt kísérő kóros tünetek: dysmenorrhoea praemenstruációs syndroma

Menstruációs vérzés felosztása Megvonásos vérzés Oestradiol Progesteron 1. nap 14. nap 28. nap Áttöréses vérzés 1. 14. 28. 42 56. nap

A vérzészavar kezelésének irányelvei Kezelés előtt az organikus eredet kizárandó ! A funkcionális pontos etiológiája gyakran nem határozható meg.

Amenorrhoea Fiziológiás: praepubertas graviditás lactatio postmenopausa Kóros – etiológiai tényező: 1. KIR-hypothalamus-hypophysis-ovárium tengely 2. uterinális – vaginális ok 3. egyéb endokrin szerv (mellékvese, pajzsmirigy, pancreas) 4. külső hatás (műtét, sugár, gyógyszer, stb. ) Lehet: normogonadotroph hypergonadotroph

Amenorrhoea: KIR-hypothalamus 1. Funkcionális Gn. RH ( LH; FSH ) Megterhelés (stress, súlyos betegség, pszichés stress, megerőltető munka, túlzott sport – atlétika, -, stb. ) Pszichosomaticus megbetegedés Leggyakoribb formái: anorexia nervosa amenorrhoea athletica balett Okozhat primer és secundaer amenorrhoeát is. corpus luteum insuff. anovulatorikus ciklus secundaer amenorrhoea raromenorrhoea (tünetek; egyazon betegség eltérő súlyosságú manifesztációi) Jellemzők: soványság, másodlagos nemi jelleg fejletlensége, osteoporosis (stress-törések) Kezelés: - nehéz !!! kiváltó ok, pszichoterápia, indukció (clomiphene- citrát), hormonsubstitució 2. Graviditás spuria (álterhesség) 3. Kallmann syndroma: Gn. RH neuronok vándorlási zavara (olfactorius régió) - anosmia

Indukciós kezelés – ovuláció indukció: clomiphene-citrát Clomiphene citrát – antioestrogén A hypothalamus oestrogén receptoraihoz kötődve ott antioestrogén hatást fejt ki ( a negatív feed-back-et gátolja ). A hypothalamus úgy érzékeli, hogy oestrogén hiány van, ezért fokozza a Gn. RH és FSH termelést. Ez fokozottan stimulálja az ováriumot, a folliculus érést, az oestradiol produkciót, ami szükséges a normális ovulatórikus ciklus kialakulásához. Clomiphene-citrát (50 mg): Clostilbegyt; Serophene Adagolás: x 50 -100 mg a ciklus elején (3. -7. na 1. nap 14. nap 28. nap

Indukciós kezelés – ovuláció indukció: clomiphene-citrát 3 -7. nap 0 7 Clostilbegyt 2 x 1 tabl. (clomiphene-citrát) 2 x 50 mg 5 napig 14 21 28 nap 0 nap

Amenorrhoea: hypophysis I. Gn. Rh FSH, LH Oe. 1. Hypophyser infantilizmus – Laron syndroma is érintett) gyermeteg alkat, pubertás elmarad 2. Simmonds kór: vérellátás csökkenése (hypovolaemia, shock) miatti károsodás (GH hypophysis 3. Scheehan syndroma: hypovolaemiás károsodás szülés következménye 4. Hypophysis adenoma: gonadotroph sejt adenoma FSH null cell adenoma (hormontermelés nincs) 5. ACTH és TSH deficientia ha a LH

Amenorrhoea: hypophysis II. Galactorrhoea-amenorrhoea syndromák: prolactin (LTH) hyperproductio 1. Chiari. Frommel syndr. (szülés után) 2. Argons-del Castillo syndr. (terhességtől független) 3. Forbes-Albright syndr. (prolactinoma) LTH megzavarja a Gn. RH pulzációt LTH: > 800 NE/ml (3000 -5000 NE/ml) Adenoma - prolactinoma Dg. : sella rtg, CT, MR. látótér vizsgálat (chiasma opticum) Th. : operatív bromocriptin (dopamin agonista)

Amenorrhoeát kiváltó egyéb centrális okok Hyperprolactinaemiát előidéző egyéb tényezők: orális anticoncipiens (post pill. amenorrhoea) nyugtatók, antihypertensiv szerek, stress, oesophagitis, Cushing kór, hypothyreosis krónikus vesebetegség, Agydaganatok (chraniopharyngeoma, glioma, meningeoma, teratoma, metastaticus tumorok) Granulomatosisok (sarcoidosis, tbc, histiocytosis) Infectiok (meningoencephalitis, syphilis) Vascularis anomáliák Fejsérülés, sebészi beavatkozás, irradiatio, „Empty sella syndroma”

Amenorrhoea: ovarialis okok I. FSH; LH Oestrogének Ovárium dysgenesis: Turner syndroma (45 X 0) Swyer syndroma (46 XY) Tiszta gonád dysgenesis (46 XX) Rezisztens ovárium syndroma: (autóimmun oophoritis) FSH, LH nem képes stimulálni az ováriumot Korai ovárium kimerülés (menopausa praecox) irradiatio, chemotherápia, genetikai Hormontermelő ovárium daganatok műtéti,

Amenorrhoea: ovarialis okok II. PCO - Stein-Leventhal syndroma Jellemzői: nagy fehér ováriumok vastag tunica albuginea (capsula - cortex) hyperthecosis subcapsularis gyöngyfüzér-szerű számos 3 -4 mm átmérőjű primordiális tüsző Tünetek: obesitas hirsutismus raro-amenorrhoea, sterilitás, anovuláció hyperprolactinaemia Labor: LH; Te; LH/FSH > 2. 5 - 3 Ultrahang: jellegzetes kép (nagyobb ov. , subcapsularis primordiális tüszők) - hüvelyi transducer Th. : ovuláció indukció anti-androgen th. (ciproteron-acetát) ékrezekció, laparoscopos fenestratio

Utero-vaginális amenorrhoea valódi amenorrhoea Müller cső agenesia uterus és hüvely hiány - MRKH-syndroma (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) cervix atresia vaginális atresiak Hymenalis atresia criptomenorrhoea haematometra haematocolpos Ashermann syndroma etiológia: drasztikus curettage (postpartum) interruptio dg. és th. : hysteroscopia Conglutinatio cerv. ut. : conisatio, portio plastica után

Amenorrhoea egyéb okai Mellékvese: hyperplasia, tumor Cushing syndroma Addison kór Pajzsmirigy: hyperthyreosis hypothyreosis Pancreas

Amenorrhoea Raromenorrhoea

corpus luteum insufficientia anovulatorikus ciklus raromenorrhoea secundaer amenorrhoea Gyakran ugyanazon funkciózavar (hypothalamus-hypophysisovárium tengely funkciózavarának) eltérő súlyosságú manifesztációi

Amenorrhoea és raromenorrhoea diagnosztikája alkat és testforma secundaer nemi jelleg (Tanner score) bimanualis, ( sz. e. rectalis) vizsgálat vaginoscopia serum FSH, LTH, Te meghatározás chromosoma analysis ultrahang vizsgálat laparoscopia (gonád biopsia) hysteroscopia sella rtg, MR, CT látótér vizsgálat gestagen teszt ösztrogén-gesztagén teszt

Gestagen teszt Gestagen hormon substitutio - ha volt előtte oestrogén hormonhatás !!!! - egy ideig adva, majd felfüggesztve megvonásos vérzést okoz. Norcolut 2 x 2 tabl 5 napig, majd ha volt Oe. Hormonhatás az uteruson 2 héten belül vérzés lép fel. Norcolut 2 x 2 tabl (2 x 10 mg norethisterone) 14 nap 012345 19 nap

Oestrogén - gestagen teszt Negatív gestagen teszt után oestrogén és gestagen hormonsupplementációra, majd azt megvonva funkcióképes uterus (kivezető tractus elzáródás nélkül) menstruációs vérzéssel reagál (megvonásos vérzés). Norcolut 2 x 1 tabl (2 x 5 mg norethisterone) Mikrofollin 2 x 1 tabl (2 x 50 ug aethinyl-oestradiol) 0 5 10 15 20 nap

Megtekintés, bimanuális vizsgálat, UH Gestagen teszt Oestrogén - gestagen teszt Negatív: vérzés nincs: uterovaginális ok (Ashermann, atresia, agenesia) Pozitív: ok: KIRhypothalamushypophysisovárium tengely Te. Mellékvese tumor FSH, LTH, Te, (T 3, T 4, TSH) meghatározás UH laparoscopia hysteroscopia Oe FSH, LH Negatív, Oe termelés nincs Oe FSH, LH Oe norm. FSH, LH norm. LTH, Te. Prolactinoma FSH teszt Pozitív, Oe termelés van

Hypothalamus Hypophysis Ovárium: Ovárium dysgenesis Resistens ov. syndr. Menopausa praecox Gn. RH teszt FSH Hypothalamus FSH: nem változik Hypophysis

„Dysfunktionalis” méhvérzés Hypothalamus-hypophysis-ovárium tengely nem tökéletes funkciójából eredő vérzési rendellenesség. Raro-, amenorrhoea. Corpus luteum insuff. – anovulációs ciklus – raromenorrhoea – amenorrhoea. Áttöréses vérzés

Praemenstruális vérzés

Postmenstruális vérzés

Középidős vérzés

Terápiás lehetőségek „funkcionális” etiológia esetén Hyperprolactinaemia: Bromocriptin Serocriptin bromocriptine 2. 5 mg/tabl. 1 x½ -2 x 2 Indukciós kezelés ( ha terhesség a cél ): clomiphene citrát Clostilbegyt tabl. Serophene tabl. FSH, LH Humegon inj. Metrodin inj. Fostimon inj. Gonal F inj. Puregon inj. Hormon supplementatio: oestrogén aethinyloestradiol progesteron norethisterone anticoncipiensek !!!!!! Mikrofollin Norcolut orális

Hypermenorrhoea > 8 - 10 nap, erős, alvadékos Etiológia: 1. organikus !!! - myoma - adenomyosis - endometriosis - IUD - PID - polyp - endometritis - malignitás (corpus, cervix, ovárium) 2. funkcionális: - endometrium fokozott proliferatiója ellensúly nélküli (unopposed, unbalanced) oestrogén hatás nincs progesteron termelés (anovuláció) áttöréses vérzés Hyperplasia glanduláris cystica

Hyperplasia glanduláris cystica

Hypomenorrhoea < 1 -3 nap, gyenge kezelést nem igényel (csak sterilitás esetén) Polymenorrhoea < 21 nap ovuláció indukció (sterilitás esetén), hormonsupplementáció Raromenorrhoea > 35 nap ovuláció indukció (sterilitás esetén), hormonsupplementáció

Metropathia juvenile Juvenilis metrorrhagia „Tanuló ovárium” Adolescens korban – 12 -16 év. Hosszantartó (több hét), változó erősségű vérzés Anovulációs ciklusok, (ellenhatás – progesteron ostrogén hatás), oestrogén túlprodukció, endometrium hyperplasia, áttöréses vérzés Kezelés: konzervatív (curettage nem !!!) vitamin supplementáció, ovuláció indukció (clomiphene-citrát), hormonsubstitutio (orális anticoncipiens) nélküli

Metrorrhagia I. Ciklust nem tartó, rendszertelen, változó erősségű vérzészavar. Amennyiben az etiológiai tényező nem tisztázott egyértelműen Ettől eltekinteni csak fiatal korban (18 -35 Curettage év) és ismert etiológia esetén lehet !!!! (pld. : gyulladás, IUD, anticoncipiens szedése mellett fellépő vérzészavar) Metrorrhagia consecutiva A cél: malignitás kizárása

Metrorrhagia II. Hyperplasia glanduláris cystica: praecancerosus állapot Terápia: - operatív: hysterectomia ! Metrorrhagia recidivans Kezelést, diagnózist követően 1 éven belül újra jelentkező vérzészavar. Metrorrhagia recurrens Menopausa (utolsó vérzés, melyet 1 évig nem követ újabb) után jelentkező vérzészavar.