Vrusov infekcie v tehotnosti Jozef Zhumensk Vladimr Ferianec

Vírusové infekcie v tehotnosti Jozef Záhumenský Vladimír Ferianec

HPV Lokalizovaná infekcia Herpes genitalis Vírusová infekcia matky veľmi častá Spravidla bez následkov VVCH Smrť plodu Infekcia Plodu Virémia Potrat PP Subklinická infekcia FIRS Infekcia placenty Placentárny stres - PE

Placenta BARIÉRA Regulátor transportu Migrácia buniek aj patogénov Vírusová infekcia placenty Akútna zápalová odpoveď Produkcia cytokínov aktivizácia imunitného systému Poškodenie placenty – potrat alebo predčasný pôrod Subklinická zápalová odpoveď Nabudenie imunitného systému matky Zvýšené riziko inej infekcie Hypoperfúzia klkov – placentárny stres FIRS u plodu bez dôkazu patogénu

FIRS Aktivácia nezrelého imunitného systému plodu Analógia so septickým stavom Produkcia cytokínov IL 1, IL 6, TNF, IFN-γ Priamy toxický účinok na CNS Celotelová aktivácia endotelu Organické a funkčné zmeny CNS Ventrikulomegália, krvácanie do CNS Autizmus, schizofrénia, bipolárne poruchy

67% potratov v II. trimestri vykazovalo známky chorionamnionitis 21% plodov malo známky funisitis (aktivácia endotelu) 79% malo PCR dokázanú prítomnosť NK vírusu v placente

CMV, HSV 1, 2, EBV, HSV 6 Preeklampsia a predčasný pôrod Preeklampsia: OR: 5, 7 pre DNA herpes vírusu v placente Predčasný pôrod: OR: 1, 61 pre DNA herpes vírus v placente

Adeno asociované vírusy Parvovírusy 6 sérotypov – typ 2 a 3 ľudský patogén 40 -80% dospelej populácie Žiadne klinické prejavy infekcie Malý imunogénny efekt Uvažuje sa nad využitím ako vektora pre génovú terapiu Arechavaleta-Velasco G. , a spol. Human reproduction 2008

Adeno asociované vírusy

CMV 2% tehotných žien Kongenitálna infekcia 0, 3 -0, 7% novorodencov Infekcia placenty Postihnutie plodu 13% infikovaných detí Inhibícia invázie cytotrofoblastu Porucha sluchu 18% bezpríznakových detí Produkcia TNF-α Poškodenie trofoblastu Naing ZW et al. , ANZJOG 2016 Preeklampsia PP, IUGR

RR: 1, 5

CMV – večná dilema Prekonaná infekcia v minulosti neposkytuje 100% ochranu Väčšina infikovaných žien má zdravé dieťa Normálny UZV nález nevylučuje mozgové poškodenie Aj bezpríznakové dieťa môže do 27 mesiacov ohluchnúť PCR v plodovej vode je pozitívne až 9 týždňov po materskej infekcii Negatívna PCR v plodovej vode nevylučuje postihnutie plodu Vírová nálož v plodovej vode neodráža riziko postihnutia plodu

CMV - prevencia Zváženie PN pre tehotné ženy pracujúce s deťmi v predškolskom veku

HPV a gravidita HPV infekcia neovplyvňuje priebeh tehotnosti 25% tehotných je HPV pozitívnych Juvenilná respiračná papilomatóza: 0, 24/100. 000 novorodencov Iba 22% matiek malo v čase pôrodu výsev kondylómov Výskyt aj po plánovaných cisárskych rezoch Výskyt kondylómov v čase pôrodu nie je indikáciou k cisárskemu rezu Terapia: Liečiť iba početné splývavé lézie Podofylín, 5 FU kontraindikované Imiquimod (ALDARA) – malé skúsenosti, ale zdá sa účinné a bezpečné Trichlóracetooctová kyselina – bezpečná Chirurgická liečba – excízia, laser, elektrochirurgia – bezpečné Centrum for Diseases Control and Prevention: STD treatment guidelines, 2010

1% endovaginálnych sond je pokryté HPV Glutaraldehydové dezinfekčné prostriedky na HPV neúčinkujú Komerčne dostupné bariéry na sondu majú priepustnosť 8 -81% Bežné kondómy majú priepustnosť 0. 9 -2% Doporučenie: Dezinfekcia sondy po každej pacientke peroxidovým roztokom Používanie bežných kondómov

Chrípka Matka: Rozvoj život ohrozujúcej pneumónie Plod: Predčasný pôrod (RR: 2, 4 - 4, 0) IUGR (RR: 0, 95 - 1, 59) Úmrtie plodu (RR: 1, 9 – 4, 2) Bipolárna psychická porucha (RR 3, 8) Očkovanie pred otehotnením odporúčané Očkovanie v tehotnosti – bezpečné (metaanalýzy) Úmrtie plodu (RR: 0, 44 - 0, 77) Predčasný pôrod (RR: 0, 63 – 0, 87) Hospitalizácia novorodenca na respiračné ochorenie (RR: 0, 67) Parboosing R. , a spol. JAMA Psychiatry 2013 Regan K. A. a spol. Pediatr Inf Dis J 2016

Herpes genitalis Intrauterinná infekcia možná aj primárnej aj pri rekurentnej infekcii Extrémne zriedkavá (2% všetkých prípadov infekcie) Mikrocefália, chorionretinoitída, microftalmia, kožné jazvy Neonatálny herpes Pri primárnom výseve v III. trimestri – 50% riziko prenosu Pri rekurentnom výseve počas pôrodu – 2 -8% riziko prenosu Pri vaginálnom pôrode bez výsevu – 0, 02 – 0, 05% Pri cisárskom reze pri výseve – 1, 7% Nebol dokázaný vplyv herpes genitalis na predčasný pôrod, preeklampsiu a vnútromaternicové úmrtie na vznik schizofrénie u potomkov Cheslack-Postava K. a spol. , Shizophr Res 2015 Brown a spol. , JAMA 2013

Herpes genitalis Odporúčania: Vhodné je anamnestické pátranie po rekurentnom výseve na začiatku tehotnosti Pri primárnej infekcii (aj podozrení) v III. trimestri je indikovaný pôrod cisárskym rezom Negatívne Ig. G a pozitívny PCR ster Preventívne podávanie ACV 3 x 400 mg p. o. znižuje riziko výsevu počas pôrodu a zrejme aj riziko inaparentného vylučovania Pri príjme na pôrod u ženy s anamnnézou rekurentného HG je dôležité starostlivé vyšetrenie aspexiou a zápis do dokumentácie Ak nie sú lézie je vaginálny pôrod možný a bezpečný

Parvovirus B 19 50 -60% dospelej populácie má ochranné protilátky Prechádza placentou, viaže sa na i antigén erytrocytov a progenitorov hemolýza a útlm hematopoézy – anémia plodu i antigény majú aj myokardiocyty – kardiomyopatia Hydrops fetus universalis Ak infekcia pred 12. týždňom – riziko 5 -10% Ak infekcia medzi 13. -20. týždňom – riziko 5% Ak infekcia po 20. týždni – riziko do 1% Diagnostika – sérológia po expozícii (Ig. M a Ig. G), PCR vírusu v krvi Ak je dokázaná expozícia matky UZV sledovania známok anémie plodu (peak systolic velocity arteria cerebri media) Pri známkach anémie – kordocentéza – hematokrit Intrauterinná transfúzia - znižuje riziko úmrtia plodu o 86% 32% vyliečených detí s hydropsom má oneskorený neurologický vývoj Feldman DM, a spol. Clin Lab Med, 2016

Parvovirus B 19 v 21. týždni

Parvovirus B 19 v 21. týždni

Parvovirus B 19 v 21. týždni Obrázky poskytol MUDr. Grochál F.

Take home message U CMV primárna prevencia znižuje o 40% riziko nákazy Očkovanie proti chrípke v tehotnosti znižuje riziko komplikácii Condylomata accuminata nie sú primárne indikáciou k cisárskemu rezu, iba ak tvoria pôrodnú prekážku Klasické kondómy vykazujú lepšiu ochranu pred HPV prenosom vaginálnou ultrazvukovou sondou Pátranie po anamnéze rekurentného herpes genitalis a antivirová profylaxia znižuje riziko cisárskeho rezu a pravdepodobne aj neonatálneho herpes Pri dokázanej materskej infekcii Parvovirom B 19 je indikované sledovanie PSV v ACM a v prípade rozvoja anémie intrauterinná transfúzia znižuje riziko úmrtia plodu. . . ďakujem za pozornosť