Vrste Istraivanja Katedra za istraivanja u biomedicini i
Vrste Istraživanja Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu
SVRHA ISTRAŽIVANJA � opis slučaja ili stanja u populaciji � povezanost bolesti � usporedba između rizičnog čimbenika i djelotvornosti (dviju) intervencija
PODJELA ISTRAŽIVANJA OPAŽAJNA (OPSERVACIJSKA) ISTRAŽIVANJA: � prikaz slučaja � serija slučajeva � presječno istraživanje � istraživanje parova (retrospektivno) � kohortno istraživanje (prospektivno ili retrospektivno) POKUSNA (EKSPERIMENTALNA) ISTRAŽIVANJA: � (randomizirani) kontrolirani pokus (randomized controlled trial, RCT)
Prikaz Slučaja PLEUROPULMONALNA FISTULA NAKON ASPIRACIJE VLATI TRAVE U DJETETA U radu prikazujemo 11 -godišnjeg dječaka s pleuropulmonalnom fistulom koja je nastala nakon aspiracije vlati trave u desni bronh. Na odjel je primljeno 11 -godišnje muško dijete pod sumnjom da je dan prije aspiriralo vlat trave. Dijete je neprestano kašljalo, rtg pluća pokazivao je uredan nalaz, a auskultatorno se desno bazalno čulo nešto pooštreno disanje. Preporuči se rigidna bronhoskopija. Tijekom uvoda u anesteziju dijete je manifestiralo alergijsku reakciju na thiopental (Nesdonal), pa je bronhoskopija prekinuta. Sutradan je ponovljena bronhoskopija s drugim inhalacijskim anestetikom (sevofluran), ali rigidnom bronhoskopijom se nije uspijelo ukloniti vlat trave, koja se u međuvremenu pomaknula distalnije. Potom je uključena intenzivna antibiotska i ostala simptomatska terapija.
Došlo je do razvoja empijema pluća, sa znakovima parcijalnog pneumotoraksa. Petnaestog dana boravka obavljena je desnostrana torakotomija i nađena je pleuropulmonalna fistula s gangrenom polovice donjeg plućnog režnja. Vlat trave je nađena u desnom interpleuralnom prostoru. Nakon uklanjanja vlati trave i gangrenoznog dijela pluća, dječak se brzo oporavio uz blažu respiracijsku insuficijenciju. Traheobronhoskopiju je nužno učiniti čim se posumnja na aspiraciju stranog tijela.
Serija slučajeva Pneumocystis penumonia U razdoblju od listopada 1980 do svibnja 1981, 5 mladića liječeno je od biopsijom potvrđene Pneumocystis carinii pneumonije u 3 različite bolnice u Los Angelesu, u Kaliforniji. Dva mladića su umrla. Svih 5 imali su laboratorijski potvrđene prethodne ili sadašnje infekcije citomegalovirusom (CMV) te infekcije sluznice Candidom. Pacijenti nisu znali jedni druge i nisu imali zajedničke kontakte ili znanje o seksualnim partnerima koji su imali slične bolesti. Dvojica od 5 mladića su imala česte homoseksualne kontakte s različitim partnerima. Svih 5 prijavili su uzimanje inhalacijskih droge, te 1 parenteralnu upotrebu droga. Pacijenti su imali jako snižen proliferacijski odgovor in vitro na mitogene i antigene.
� Pneumocystis pneumonije u SAD se gotovo isključivo javljaju kod osoba s jako oslabljenim imunološkim sustavom (1). Pojava pneumocistoze u tih 5 prethodno zdravih osoba bez klinički očitog razloga imunodeficijencije je neobična. Činjenica da su ti pacijenti bili homoseksualci ukazuje na povezanost nekih aspekta homoseksualnog načina života ili bolesti stečene putem seksualnog kontakta sa upalom pluća uzrokovanom Pneumocistom. Također postoji mogućnost stanično-imune disfunkcije koja je povezana s nekim čimbenikom koji predisponira pojedince za oportunističke infekcije kao što pneumocistoze i kandidijaze.
Prikaz/serija slučajeva � novi slučajevi – ili opis novih simptoma, dijagnoza, liječenja � brza komunikacija Časopisi: Journal of Medical Case Reports, Oncology Reports, BMJ Case Reports, Cases Journal CARE smjernice – danas se preporuča opis iskustva od samog pacijenta u objavljenom članku Patients. Like. Me – mrežna stranica gdje pacijenti pišu o svojim slučajevima
Presječna studija Ispitivanje mišljenja medicinskih sestara o suradljivosti psihijatrijskih bolesnika u psihofarmakoterapiji Cilj istraživanja bio je ispitati mišljenje medicinskih sestara zaposlenih na odjelima Klinike za psihijatriju o procjeni suradljivosti u psihofarmakoterapiji kod bolesnika o kojima svakodnevno skrbe. U istraživanju je sudjelovalo 39 sestara s Klinike za psihijatriju Kliničke bolnice "Sestre milosrdnice", što čini dvije trećine sestara zaposlenih na Klinici. Podaci za istraživanje prikupljeni su pomoću strukturiranog upitnika. 10 (25%) sestara smatralo je da pacijenti nemaju dobar odnos sa svojim liječnikom, te 22 (44%) da se pacijenti srame zbog toga što uzimaju lijekove. Ovo istraživanje potvrdilo je kako u svakodnevnom radu medicinske sestre prepoznaju važnost suradljivosti bolesnika te kako ona ovisi o samom bolesniku, njegovoj bolesti, lijeku koji se daje te o obitelji i zdravstvenim djelatnicima koji sudjeluju u liječenju bolesnika.
PRESJEČNO ISTRAŽIVANJE � prikupljanje podataka u jednoj vremenskoj točki � mjeri prevalenciju (udio bolesnih u populaciji) � valjanost novog dijagnostičkog testa � PREDNOSTI: kratko vrijeme provođenja niska cijena � OGRANIČENJE: ne istražuje uzočnu povezanost
Istraživanje parova Rizični čimbenici za neuroendokrine tumore � I: Neuroendokrini tumori gušterače (PNETs) su rijetki, a malo se zna o čimbenicima rizika i povezanosti s drugim tumorima. Istraživali smo je li jedan od sljedećih čimbenika rizika povezan s adenokarcinomom gušterače ujedno povezani i s PNET: pušenje, alkohol, obiteljska povijest PNETa i drugih vrsta raka, te dijabetes. M: Bolesnici s PNET na Mayo klinici u Rochesteru između 2000. i 2011. godine uspoređeni su s zdravim kontrolama. Pacijenti i kontrole ispunili su iste upitnike, 309 pacijenata uspoređeno je s 602 kontrole (2: 1) s obzirom na dob, spol, i mjesto stanovanja.
R: Osobna povijest pušenja nije bila povezana s PNET. Uporaba alkohola bila je češća među kontrolama (54% vs 67%, P <0, 001). Slučajevi su imali više članova obitelji sa sarkom (P = 0, 02), PNET (P = 0, 02), rakom žučnog mjehura (P = 0, 02), rakom jajnika (P = 0, 04) i rakom želuca (P = 0, 01). Nije bilo povezanosti s drugim tipovima raka u obitelji. Dijabetes je bilo biše kod slučajeva od kontrola (19% vs 11%, P <0, 001). D: S izuzetkom dijabetesa, rizični faktori koji su povezani s adenokarcinom gušterače nisu čimbenici rizika za PNET.
vrijeme ISTRAŽIVANJE PAROVA (case-control study) prošlost sadašnjost Neizloženi Izloženi BOLESNI slučajevi (cases) trenutak oblikovanja skupina trenutak prikupljanja podataka Neizloženi Izloženi ZDRAVI kontrole (controls)
ISTRAŽIVANJE PAROVA PREDNOSTI: • brzo provođenje i niska cijena • prikladno za rijetke bolesti • može istraživati učinak više rizičnih čimbenika • omjer izgleda (engl. odds ratio): omjer izgleda (odds) da je slučaj bio izložen i vjerojatnosti da je kontrola bila izložena ispitivanom čimbeniku (odds ratio=1; izgledi su jednaki u obje skupine) OGRANIČENJA: • • može istraživati samo jedan ishod nije čvrst dokaz uzročnosti poteškoće u oblikovanju valjane kontrolne skupine česti otkloni
Kohortno istraživanje Uporaba marihuane i rizik od raka pluća: kohortno istraživanje u trajanju od 40 godina I: Kanabis (marihuana) i duhanski dim sadrže mnogo istih karcinogena, ali ključan još-neriješen-medicinski i javno-zdravstveni problem je da li pušenje kanabisa utječe na razvoj raka pluća. M: Kohorta muškarca (N=49 321) u dobi od 18 do 20 godina ispitana je za uporabu kanabisa i drugih relevantnih varijabli tijekom vojne regrutacije u Švedskoj od 1969 -1970. Sudionici su praćeni do 2009. na ishod raka pluća zabilježen u državnom registru. Cox regresijsko modeliranje procijenilo je odnose između kanabisa i pušenja. R: Na novačenju 10, 5% (N=5156) izvijestilo je korištenje marihuane i 1, 7% (N=831) korištenje više od 50 puta, klasificirano kao "tešku" uporabu. Cox regresijska analiza (n=44284) pokazala je da je takvo "teško" pušenje kanabis značajno povezana s više od dvostruko većim rizikom (omjer štetnosti 2, 12, 95% CI 1, 08 -4, 14) razvoja raka pluća, čak i nakon statističke korekcije početne vrijednosti uporabe duhana, alkohola, respiratornih bolesti i socioekonomskog statusa.
� Naše otkriće pruža početne longitudinalne dokaze da uporaba kanabisa može podići rizik nastanka raka pluća. U svjetlu rasprostranjenog korištenja marihuane, osobito među adolescentima i mladim odraslim osobama, naša studija daje važne podatke za informiranje rizika i koristi u medicinskim, javno-zdrastvenim i političkim razgovorima o marihuani.
KOHORTNO ISTRAŽIVANJE • Povećava li određeni štetni čimbenik rizik za razvoj bolesti? • na početku se oblikuje kohorta, skupina ispitanika koji nemaju ishod koji želimo pratiti; ona se razvrsta u dvije skupine na temelju izloženosti ispitivanom čimbeniku, a potom se ispitanici prate (prospektivno istraživanje), u odnosu na taj ishod • mjeri incidenciju (pojavnost, apsolutni rizik) bolesti (broj novih slučajeva bolesti u definiranoj populaciji kroz određeno vrijeme) • procjenjuje uzročnu povezanost • relativni rizik: omjer incidencije u skupini izloženih prema incidenciji u skupini neizloženih • istraživanje etiologije i prognoze bolesti, učinka liječenja i sl.
KOHORTNO ISTRAŽIVANJE PREDNOSTI: • omogućuje točno mjerenje ispitivanog čimbenika • procjenjuje incidenciju (apsolutni rizik) i relativni rizik (u odnosu na kontrolnu skupinu) • može mjeriti više ishoda • moguć je nadzor pojedinih zbunjujućih čimbenika • utvrđuje vremenski slijed izloženosti određenom čimbeniku i pojave bolesti (uzročna povezanost) OGRANIČENJA: • dugotrajnost i visoka cijena • neprimjereno za proučavanje rijetkih bolesti • bolest može imati dugotrajnu pretkliničku fazu (“lažno” zdravi) • izloženost se može mijenjati s vremenom • problemi vezani uz dugotrajno praćenje ispitanika
PODJELA ISTRAŽIVANJA PREMA VREMENSKOJ ODREDNICI trenutak oblikovanja skupina trenutak prikupljanja podataka Presječno istraživanje Istraživanje parova Pokusno istraživanje Povijesno kohortno istraživanje Kohortno istraživanje prošlost sadašnjost budućnost
ZNAČAJKE POJEDINIH VRSTA ISTRAŽIVANJA Presječno istraživanje Istraživanje parova Kohortno istraživanje Pokusno istraživanje prevalencija - incidencija više jedan više Uzročnost ne ne da da Uzorak (N) mali-veliki mali-veliki Trajanje * ** *** Cijena * ** **** Incidencija/ Prevalencija Ishod
RCT - Randomized controlled trial
RCT Rani kardioprotektivni učinak sevoflurana na rad lijeve srčane klijetke za vrijeme presađivanja prjemosnice koronarne arterije na kucajućemu srcu: randomizirana kontrolirana studija I: Procijeniti kardioprotektivni učinak sevoflurana na rad lijeve srčane klijetke za vrijeme presađivanja prjemosnice koronarne arterije na kucajućemu srcu s normalnom prijeoperacijskom funkcijom lijeve klijetke. M: Randomizirana kontrolirana studija uključila je 32 bolesnika kojima je anestezija inducirana sevofluranom, a potom su randomizirani za primanje 1 minimalne alveolarne koncentracije (MAC) sevoflurana pri završetku udisaja (n=16) ili 2 do 3 mg kg-1 h-1 propofola (n=16). Mjereni su ubrzanje tijeka krvi u aorti, srčani indeks i frekvencija, srednji arterijski i središnji venski tlak, i to 5 minuta nakon indukcije anestezije, na početku i nakon 15 minuta trajanja ishemije, te 15 minuta nakon zatvaranja prsne kosti.
R: Srčana frekvencija, srednji arterijski i središnji venski tlak nisu se razlikovali ni unutar ni između dvaju skupina bolesnika. U skupini koja je primila sevofluran povećalo se ubrzanje 15 minuta nakon ishemije (10, 3± 3, 5 m/s 2; P=0, 004) i 15 minuta nakon zatvaranja prsne kosti (10, 7± 3, 9 m/s 2; P<0, 001). U skupini koja je primila propofol group ubrzanje se smanjilo nakon početka ishemije (P<0, 001) i ostalo je smanjeno 15 minuta nakon zatvaranja prsne kosti (P=0, 001 odnosno P=0, 024). Na početku ishemije i 15 minuta nakon zatvaranja prsne kosti ubrzanje je bilo veće u skupini koja je primila sevofluran (P=0, 017 odnosno P=0, 046). U skupini koja je primila sevofluran nisu se pojavile razlike u srčanom indeksu, a u skupini koja je primila propofol srčani se indeks značajno smanjio na početku ishemije (P<0, 001). Na početku ishemije i 15 minuta nakon toga srčani se indeks značajno razlikovao između dvije skupine (P=0, 002 odnosno P=0, 011). D: Srčana funkcija bila je bolje očuvana u bolesnika anesteziranih sevofluranom nego u onih anesteziranih propofolom.
SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA • META-ANALIZA : Vrsta istraživanja u kojem je sustavna pogrješka (otklon, bias) smanjena sustavnom identifikacijom, ocjenom, sintezom podataka i statističkim združivanjem svih relevantnih randomiziranih kontroliranih pokusa prema utvrđenoj i jasnoj metodologiji. • SUSTAVNI PREGLEDNI ČLANAK: Vrsta preglednog članka u kojemu su sve relevantne studije sustavno identificirane, ocijenjene i podatci združeni prema utvrđenoj i jasnoj metodologiji, ali za razliku do meta-analize uključuje i druge a ne samo randomizirane studije.
Hierarchy of evidence 1. 2. 3. 4. N of 1 randomized control trial Systematic reviews of randomized control trials Single randomized control trial Systematic review of observational (cross-sectional, cohort, or case-control) studies 5. Single observational (cross-sectional, cohort, or case-control) study 6. Physiologic studies (studies of blood pressure, cardiac output, exercise capacity, bone density, etc) 7. Unsystematic clinical observations (case series, case report)
- Slides: 25