Vortrag Histrionische Strungen Berlin 4 11 2006 Dr

Vortrag: Histrionische Störungen Berlin 4. 11. 2006 Dr. med. Dipl. -Psych. R. D. Trautmann Praxis für Psychotherapeutische Medizin Landsberg Tel. 08191/6574070 1

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Gliederung I. Verhaltenstheoretische Sichtweisen von Persönlichkeit 1. 2. II. Das transaktionale Modell von Lazarus Die biosoziale Lerntheorie von Millon Was ist Verhaltenstherapie? III. Verhaltenstherapeutisches Vorgehen bei histrionischen und passivaggressiven Persönlichkeitsstörungen 3

Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage: Was ist eine Persönlichkeitsstörung? 4 Der Paranoide: Das ist eine Fangfrage. Der Schizoide: Damit will ich nichts zu tun haben. Der Schizotype: Die wurden von einem UFO eingeschleppt. Der Antisoziale: Was zahlen Sie für die Antwort? Der Narzisstische: Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht gelesen? Der Histrionische: Darüber könnte ich Ihnen einen langen Vortrag halten. Der Borderliner: Die DBT sagt, das kann man so oder so sehen. Der Ängstlich-vermeidende Ich bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100 % korrekte Definition weiß Der Dependente: Also, DSM-IV definiert sie so. . . Der Zwanghafte: DSM-IV interessiert überhaupt nicht, bei uns gilt nur ICD-10 Der Passiv-aggressive: Das ist eine gute Frage. Der Depressive: Was soll man sich mit Definitionen aufhalten, ändern kann man sie sowieso nicht.

Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung DSM IV 5 ICD 10 Merkliche Abweichung in Denken, Affektivität, Beziehungsgestaltung oder Impulskontrolle von der Umgebung Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen Dieses Muster ist in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen unflexibel und tiefgreifend Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend Es führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder zu Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen Die Störung führt zu deutlichen subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden

Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung DSM IV Das Muster ist stabil und langdauernd und sein Beginn kann zumindest bis zur Adoleszenz oder bis zum frühen Erwachsenenalter zurückverfolgt werden ICD 10 Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter Das Muster kann nicht besser als Das abnorme Verhaltensmuster ist Manifestation oder Folgeerscheinung andauernd und nicht auf Episoden einer anderen psychischen Störung psychischer Krankheiten begrenzt erklärt werden 6

Der Weg zur Diagnose Symptome Beobachtung, Psychopathologie Anamnese Klinische Erfahrung Verdachtsdiagnose „aus dem Bauch raus“ Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV Objektivität, Reliabilität Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie)modelle (Konstrukt-) Validität Behandlungsdiagnose Spezifische Therapie 7 Therapieerfolg + Therapieerfolg - Vorhersage- Validität

Taxonomie und die latent-manifest Unterscheidung (nach Millon, 1996) Ähnlich auf der manifester Ebene? Ja Präsentationen, die ähnlich aussehen, sind wirklich ähnlich Ja Nein Präsentationen, die verschieden aussehen, sind in Wirklichkeit ähnlich (problematisch für empirische Taxonomien) Ähnlich auf der latenten Ebene? Präsentationen, die ähnlich Präsentationen, die verschieden aussehen, sind in Wirklichkeit aussehen, sind tatsächlich verschieden (problematisch verschieden Nein für empirische Taxonomien) 8

Situationsdeterminiertes Verhalten Gewohnheiten Verhaltensstil (act-frequency-Perspektive von Persönlichkeit) Persönlichkeitsstil Persönlichkeitsstörung 9

Verlustängste andauernde Beziehungssuche negative oder wechselnde Selbsteinschätzung Borderline-PS histrionische PS dependente PS selbstunsichere PS Motivationshintergrund Angst vor Verlassenwerden, Befürchtung inakzeptabel zu sein. Angst vor Verlust der Anerkennung, Beziehung wird eingefordert Nähe wird bedingungslos gesucht, hilfeinduzierendes Suchverhalten die ersehnte Beziehung wird aus Angst vor Demütigung gemieden weitere Merkmale der Beziehungsgestaltung instabile Beziehungsgestaltung mit Wechseln zwischen Idealisierung und Entwertung dramatische, verführerische Attitüde, können andere Menschen für sich begeistern es wird Versorgung und Schutz gesucht, Idealisierung von Stärke und Überlegenheit Minderwertigkeitsgefühle, nagende Selbstzweifel, Gefühl unattraktiv und uninteressant zu sein (Herpertz/Saß 2003) 10

Situation 11 Persönlichkeitsstörung Person

Ein Modell von Persönlichkeit in Anlehnung an Lazarus & Folkman (1984) Situationsbedingungen primäre Einschätzung sekundäre Einschätzung Bedürfnisse Motive commitments self-efficacy Werthaltungen Glaubenssätze Schemata Attributionsstile Kontrollerwartung 12 Selbstkonzept Verhalten Bewältigungsressourcen emotional motorisch physiologisch

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Die biosoziale Lerntheorie von Theodore Millon Grunddimensionen, anhand derer man Persönlichkeit charakterisieren kann: aktiv vs. passiv Wohlbefinden vs. Schmerzvermeidung Selbst vs. Andere Aus diesen drei Grunddimensionen entwickelt Millon acht grundlegende Bewältigungsmuster, aus der Kombination der Art (positiv oder Lust vs. negativ oder Schmerz), der Quelle (Selbst vs. Andere) und dem instrumentellen Verhalten (aktiv vs. passiv), die benutzt werden, um Verstärkungen zu erhalten. Aus der Frage, ob die Person Verstärkung eher aus sich selbst oder von anderen bezieht, ergibt sich die Bewältigungsdimension dependent vs. unabhängig. 14

1. Das passiv-dependente Muster (dependente PS) 2. Das aktiv-dependente Muster (histrionische PS) 3. Das passiv-unabhängige Muster (narzißtische PS) 4. Das aktiv-unabhängige Muster (antisoziale PS) 5. Das passiv-ambivalente Muster (zwanghafte PS) 6. Das aktiv-ambivalente Muster (Passiv-aggressive PS) 7. Das passiv-zurückgezogene Muster (Schizoide PS) 8. Das aktiv-zurückgezogene Muster (Ängstlich-vermeidende PS) Aus der klinischen Erfahrung fügt Millon noch drei weitere Muster hinzu: 9. Cykloide Persönlichkeit (Borderline PS) 10. Paranoide Persönlichkeit 15 11. Schizoide Persönlichkeit (entspricht im DSM-IV der

Biosozial-evolutionäres Modell von Millon 1. Dimension: Ziele der Existenz „Life Enhancement“ vs. „Life Preservation“ 2. Dimension: Formen der Anpassung Ökologische Akkomodation vs. Ökologische Modifikation 3. Dimension: Strategien der Vermehrung Reproductive Individuation and Reproductive Nurturance 4. Dimension: Abstraktion 16

Entwicklungsphasen, in denen unterschiedliche Polaritäten jeweils im Vordergrund stehen: Phase 1: “sensory-attachment“. Dimension Lust vs. Schmerz Phase 2: „sensorimotor-autonomy“. Polarität „passiv vs. aktiv“ Phase 3 „pubertal-gender identity“. Polarität „Andere vs. Selbst“ Phase 4: „Intracortical-Integration“. Dimension „Intellective Reasoning vs. Affective Resonance Jeder dieser Entwicklungsphasen werden bestimmte Entwicklungsaufgaben zugeordnet: 17 Aufgabe 1: Die Entwicklung von Vertrauen in andere (Schmerz-Lust. Polarität) Aufgabe 2: Der Erwerb von adaptiver Zuversicht (aktiv-passiv-Polarität) Aufgabe 3: Der Erwerb von sexuellem Rollenverhalten (Selbst-Andere. Polarität) Aufgabe 4: Balancing Reason and Emotion (Denken-Fühlen-Polarität)

Kindheit Sicherheit von außen Erwachsener Vertrauen von innen Angst „Mut“ Panik Hilflosigkeit 18

1. Dimension: Existenz Schmerzvermeidung Persönlichkeitsstörung (Ich muss. . . , sonst ist meine Existenz bedroht) negative Verstärkung (ständige Angstvermeidung) 19 Wohlbefinden Persönlichkeitsstil (Ich möchte) positive Verstärkung

Gliederung I. Verhaltenstheoretische Sichtweisen von Persönlichkeit 1. 2. 20 Das transaktionale Modell von Lazarus Die biosoziale Lerntheorie von Millon II. Was ist Verhaltenstherapie? III. Verhaltenstherapeutisches Vorgehen bei Borderline-Störungen, narzisstischen, histrionischen und passiv-aggressiven Persönlichkeitsstörungen

W a s i s t V T ? „Charakteristisch für die Verhaltenstherapie ist mehr ihr prinzipieller methodischer Standpunkt als der Rückgriff auf spezielle theoretische Konzepte oder Techniken. Ihre Basis ist heute die gesamte experimentelle/ empirische Psychologie mit ihren Nachbardisziplinen. “ (DGVT, 1986) • Transparent • Bewältigungsorientiert • Zielorientiert • Zeitlich begrenzt • Orientiert an empirischen Befunden Definition Verstärker „Unter einem Verstärker versteht man einen verhaltenskontingenten Stimulus, der die zukünftige Auftrittswahrscheinlichkeit der ihm vorausgehenden Reaktionsklasse erhöht. “ (Reinecker, 1986) 21

Angst Zwang Depression Essstörung Sucht Arbeit Wohnung BPS CSA (PTSD) social support dependent histrionisch 22 narzisstisch negativistisch

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Verbesserung der BPSSymptomatik 1993 24 Therapieverlauf 2005

Was ist empirisch gesichert in der VT der Borderline-Störung? • Nach 1 Jahr Behandlung mit DBT im Vergleich zu TAU: • 1. Der Prozentsatz derjenigen Patienten, die Therapie abbrechen ist geringer • 2. Sie müssen weniger häufig stationär zur Krisenintervention aufgenommen werden • 3. Weniger Suizidversuche • 4. Weniger Selbstverletzungen • Aber: • Keine Verringerung der Depressivität • Keine Verbesserung im sozial-beruflichen Funktionieren 25

Die histrionische Störung 26

Was ist empirisch gesichert in der Therapie der histrionischen Störung? • ? ? ? ? ? ? 27

IDCL-Kriterien für die histrionische Persönlichkeitsstörung (1) Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder über- triebener Ausdruck von Gefühlen (2) Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Ereignisse (Umstände) (3) Oberflächliche und labile Affekte (4) Sucht ständig nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen (5) Unangemessen verführerisch in Erscheinung oder Verhalten (6) Ist übermäßig damit beschäftigt, äußerlich attraktiv zu erscheinen Beachten Sie: Egozentrik, Selbstbezogenheit, dauerndes Verlangen nach Anerkennung, fehlende Bezugnahme auf andere, leichte Verletzbarkeit der Gefühle und andauerndes manipulatives Verhalten vervollständigen das klinische Bild, sind aber für eine Diagnose nicht erforderlich 28

IDCL-Kriterien für die emotional instabile Persönlichkeitsstörung (1) Deutliche Toleranz zu unerwarteten Handlungen und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen (2) Deutliche Tendenz zu Streitereien und zu Konflikten mit anderen, vor allem dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden. (3) Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt mit Unfähigkeit zur Kontrolle explosiven Verhaltens (4) Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden. (5) Unbeständige und unberechenbare Stimmung (6) Störungen in und Unsicherheit über Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ (einschließlich sexueller) (7) Neigung, sich in intensive aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von emotionalen Krisen (8) Übertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden (9) Wiederholt Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung (10) Anhaltende Gefühle von Leere 29

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung - Frühe begründete Verdachtsdiagnose - Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells - Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge) Ø Umgang mit evt. Suizidalität Ø Umgang mit der Symptomatik (z. B. Panikattacken) Ø Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Ø Umgang mit therapiestörendem Verhalten Ø Umgang mit Konfrontationen Ø Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie und Organisation der ambulanten Nachbehandlung 30

„Wer das erste Knopfloch verfehlt, kommt mit dem Zuknöpfen nicht zu Rande. “ (Goethe) 31

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„it“ Patient 33 Therapeut

Der Weg zur Diagnose Symptome Beobachtung, Psychopathologie Anamnese Klinische Erfahrung Verdachtsdiagnose „aus dem Bauch raus“ Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV Objektivität, Reliabilität Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie)modelle (Konstrukt-) Validität Behandlungsdiagnose Spezifische Therapie 34 Therapieerfolg + Therapieerfolg - Vorhersage- Validität

„aus dem Bauch heraus“ Welche „Interaktionsgefühle“ löst der Patient beim Team aus? Typische interaktionelle Gefühle, die durch bestimmte Persönlichkeitsstörungen ausgelöst werden 35 Persönlichkeitsstörung Interaktionsgefühl Paranoide Vorsicht Schizoide keins Schizotypische „komisch“ Antisoziale Aggression Narzisstische angegriffen (z. T. Mitleid) Histrionische gelangweilt Borderline helfen wollen Zwanghafte mühsam Dependente sagen, wo´s lang geht Vermeidende „Vertrau mir“ Passiv-aggressive hilflos Depressive „Ich kann dir helfen“

Argumente für eine Behandlung der Persönlichkeitsproblematik Argumente, die eher dagegen sprechen, die Persönlichkeitsproblematik zu behandeln Der Patient erlebt sich mit seinem bisherigen Interaktionsstil als gescheitert in verschiedenen Bereichen (v. a. Partnerschaft, Beruf). Der Patient hat – zumindest aus seiner subjektiven Sicht – weder in partnerschaftlichen Beziehungen noch im Beruf Schwierigkeiten. Er hat zumindest erste Einsichten, dass diese Wenn er Schwierigkeiten hat, attribuiert er Schwierigkeiten (auch) mit seinem eigenen ausschließlich auf die anderen (z. B. Mobbing). Verhalten zu tun haben könnten. 36 Jüngeres bis mittleres Alter. Höheres Alter. Eine längerfristige koordinierte Behandlung zwischen ambulantem und stationärem Setting ist möglich und der Patient hierfür motiviert. Eine sinnvolle Behandlung ist aus verschiedenen Gründen nicht möglich. Der Patient verfügt in verschiedenen Lebensbereichen (z. B. Finanzen, Wohnung) über eine gewisse Stabilität Instabilität in allen (oder den meisten) Lebensbereichen.

Leitlinien zum besseren Verständnis der histrionischen Persönlichkeit (1) Menschen mit einer Persönlichkeitsproblematik begeben sich üblicherweise erst dann in Therapie, wenn „alles zusammengebrochen ist“: Der Partner hat sich (manchmal völlig überraschend) getrennt, man hat den Arbeitsplatz verloren, es bestehen finanzielle Probleme, der Freundeskreis hat sich abgewendet und Ähnliches. Danach kommt es meistens zu Symptomen wie Angstzuständen und auch Depressionen. Diese Symptome sind zwar belastend, aber nicht das eigentliche Problem! Das eigentliche Problem ist die zugrundeliegende Persönlichkeit des Betroffenen! Die erste Frage in der Therapie ist häufig: „Woher kommt das, dass ich mich immer wieder so verhalte, obwohl ich es dann im nachhinein bereue? “ Langjährige Forschung hat gezeigt, dass die Frage nach dem „woher“ selten zum Erfolg führt! Sinnvoller und erfolgversprechender ist die Frage: „Wie funktioniere ich typischerweise? Was sind meine immer wiederkehrenden Verhaltensmuster? “ Denn wenn es Ihnen gelingt, Ihre problematischen Verhaltensmuster wirklich gut kennenzulernen, dann werden Sie auch in der Lage sein, diese zu verändern. Nachfolgend sind einige typische Muster aufgeführt, wie Menschen mit einer histrionischen Persönlichkeit denken, fühlen und mit anderen Menschen umgehen. 37 - Ständige Suche nach Erlebnissen und intensiven Gefühlen - Sich mit sich selber zu beschäftigen bzw. nichts zu tun fällt schwer und macht unruhig - Enttäuschungen der Vergangenheit werden nicht überwunden, sondern geistern immer wieder durch den Kopf

Leitlinien zum besseren Verständnis der histrionischen Persönlichkeit (2) - Starke Sehnsucht nach einer harmonischen Partnerschaft, in der sich der Partner genau so verhält, wie man es sich vorstellt - Sich immer wieder seine Wünsche kurzfristig erfüllen müssen ohne Aufschub zu ertragen - Entscheidungen werden „aus dem Bauch heraus“ getroffen, ohne die Konsequenzen zu berücksichtigen (z. B. Schulden, Ärger mit dem Partner, Kündigung des Arbeitsplatzes etc. ) - Häufiges sich vorstellen „wie schön es doch sein könnte“, anstelle die Realität zu akzeptieren - Schwierigkeiten, sich im Gespräch auf das Wesentliche zu beschränken. Über den Gesprächspartner „hinweg reden“. - Angst vor Kritik, auch wenn diese berechtigt ist - Fehlen von engen Freundschaften und träumen von der idealen Partnerschaft - Schwierigkeiten sich auf einen Beruf / einen Partner festzulegen - Bei Ehekonflikten Flucht in Nebenbeziehungen um Trost und Verständnis zu finden - Sich Hineinsteigern in schwierige Gefühle bis hin zu Selbstmordgedanken - Leichte Beeinflussbarkeit durch andere, schneller Meinungswechsel - Starkes Bedürfnis nach Aufmerksamkeit und Zuwendung, gleichzeitig aber geringe Bereitschaft dies anderen zu geben - Konflikthafte Partnerbeziehungen mit dem Gefühl „zu wenig“ vom Partner zu bekommen - Vermeidung der Übernahme von Verantwortung für eigene Entscheidungen mit der Begründung „ich kann nicht“, anstelle „ich will nicht“ - Überrascht sein, wenn andere nicht ähnlich oder gleich empfinden 38

Leitlinien zum besseren Verständnis der histrionischen Persönlichkeit (3) - Auffällig schnelle Stimmungsschwankungen, abhängig von äußeren Umständen - Schwarz-Weiß-Denken, Graustufen gibt es nicht - Ungeduldigkeit, wenn man sich etwas in den Kopf gesetzt hat Wenn Sie sich bei vielen der oben beschriebenen Muster wiedererkennen, dann fällt es Ihnen wahrscheinlich schon seit Jahren schwer „erwachsen“ bzw. „verantwortungsbewusst“ zu handeln, weil Sie sich häufig „wie ein Kind“ fühlen. Ein Kind will Liebe und Aufmerksamkeit, ist nicht bereit zu warten, ist schnell enttäuscht, will immer gelobt werden, ist „emotional und spontan“, denkt nicht über Konsequenzen nach, kennt nur Freunde oder Feinde. Nun sind Sie aber kein Kind mehr, sondern ein Erwachsener! Deswegen erwarten Ihre Mitmenschen von Ihnen erwachsenes Verhalten! Erwachsenes Verhalten bedeutet, dass Sie Ihre Vernunft einsetzen und dann gegen Ihr Bedürfnis handeln, wenn die Umstände es erfordern: Z. B. - Unangenehme Gefühle wie Ärger, Langeweile, Frust, Widerwillen^aushalten - Sich Ziele setzen und diese nicht zu schnell aufgeben - Akzeptieren, dass andere Menschen andere Bedürfnisse haben - Akzeptieren, dass kein Mensch immer ein „idealer Partner“ sein kann - Nicht darauf hoffen, dass „es schon gut gehen wird“ - Sich nicht als den Nabel der Welt betrachten 39 - Bereit zu Kompromissen sein, da es selten ideale Lösungen gibt

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Situation 1 D Situation 2 41

Das „Schlimmheits-Meter“ emotional 42 real rational 100 % 50 % 0 %

Ich werde als Person nicht ernst (wahr-)genommen Hilflosigkeit keine Bedürfnisse spüren 43 Resignation lauter „schreien“

Notwendigkeit von Hilfe brauche unbedingt Hilfe nicht nötig Hilfe wäre gut, aber nicht unbedingt notwendig Hilfe holen 44

Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J. vom 5. 8. bis 4. 11. 04 Frau J. wurde am 22. 3. 04 von der Nervenärztin in der Klinik angemeldet. Damals lautete die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. In einem ausführlichen Bericht bat die Nervenärztin um Aufnahme zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychischen Krankheitsbildes und Behandlung einer erheblichen Begleitdepression. Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Frau J. seit 1991 immer wieder in ambulanter psychiatrischer Behandlung war. Erstmalig wurde sie von 29. 7. 18. 11. 1993 in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Damals wurde die Diagnose einer angstneurotischen Entwicklung gestellt. 1994 war sie zweimalig kurzfristig im Christoph Dornier Zentrum. Dort wurde die Diagnose einer Zwangsstörung und dysthymen Störung gestellt. 1996 anlässlich eines dreimonatigen stationären psychosomatischen Aufenthaltes in der Klinik Bad Pyrmont wurde die Diagnose einer neurotischen Depression mit Somatisierung gestellt und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ambulante Psychotherapie wurde von 1992 bis 1993 durchgeführt, von 1993 bis 1996 und auch wieder in den letzten Jahren. Insgesamt hat Frau J. ca. 250 Sitzungen psychoanalytische Therapie hinter sich gebracht und 105 Sitzungen ambulante Verhaltenstherapie. Es wurde jetzt die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit erheblichen passiv-aggressiven Anteilen gestellt. 45

Aus einer e-mail der Pat. Vom 12. 10. 05 „Da waren Sie für mich im vergangenen Jahr schon sehr hilfreich, denn bisher hat kein Psychologe meine Situation und auch meine Vergangenheit so auf den Punkt gebracht und für mich so plausibel dargestellt wie Sie es getan haben. Mir hat das wirklich sehr geholfen. “ („Na ja, ich habe leider auch bereits eine Psycho-Odysee durch Kliniken und bei niedergelassenen Therapeuten hinter mir. “) 46

Das Kontinuum der Dissoziation tagträumen Auto fahren Musik hören Texte tippen einen Film anschauen kreativer/ künstlerischer Prozess normale Reaktionen auf Traumata und Katastrophen der "zerstreute Professor" hysterische Blindheit oder Lähmung Amnesie nach Hirntrauma (abnorme organische Dissoziation) dissoziative Störung "nicht näher benannte DS" Depression Essstörung Zwangsstörung nachts zur Toilette gehen, ohne es zu merken (normale organische Dissoziation) normale Dissoziation 47 exzessives Tagträumen Panikstörung pathologische Dissoziation MPS/ DIS

Das Differenzierungs-Dissoziations-Kontinuum Ich-Zustände A C A B C normal gut aufgepasst A B C neurotisch A B C B Borderline-Persönlichkeit multiple an der Grenze zur Persönlichkeit multiplen Persönlichkeit adaptive Differenzierung Abwehr pathologische Dissoziation 48

Übung Welche ego-states nehmen Sie jetzt bei sich wahr? Wie kommt es zur Entscheidung, dass Sie jetzt in diesem Seminar sitzen, anstatt irgendetwas anderes zu tun? 49

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Die passiv-aggressive (negativistische) Störung 51

IDCL-Kriterien für die passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung (1) Verzögerung und Verschleppung bei der Beendigung grundlegender Routineaufgaben, vor allem, wenn andere darum bitten (2) Ungerechtfertigter Protest gegen gerechtfertigte Forderungen anderer (3) Trotz, Reizbarkeit oder Streitlust, wenn die Betroffenen gebeten werden, etwas zu tun, was sie nicht wollen (4) Ungerechtfertigte Kritik an oder Verachtung für Autoritätspersonen (5) Absichtlich langsame oder schlechte Arbeit an wirklich unliebsamen Aufgaben (6) Behinderung von Bemühungen anderer dadurch, dass der eigene Anteil an der Arbeit nicht geleistet wird (7) Vermeidung von Verpflichtungen durch die Behauptung, sie vergessen zu haben 52

Was ich brauch, das krieg ich nicht, was ich krieg, das brauch ich nicht. 53

Ich will doch nur dein Bestes. Vermischung von Motiven 54

Meine Eltern lieben mich nicht existentielle Hilflosigkeit Ich werde geliebt, wenn. . . . 55 Attraktivität Leistung (histrionisches Muster) (narzisstisches Muster)

kindliche Hilflosigkeit: verstehe die Situation nicht existentiell, zeitlich unbegrenzt (ewig), völlig ausgeliefert Situation Hilflosigkeit erwachsene Hilflosigkeit: verstehe die Situation nicht existentiell, zeitlich begrenzt, kann Hilfe holen 56

Patient hilflos 57 Therapeut hilflos

Zusammenfassung 58 1. Frühe Verdachtsdiagnose 2. Therapeutische Beziehung darauf ausrichten 3. Gemeinsames Problemverständnis entwickeln 4. Behandlungsbedingungen klären (Verträge) 5. Beiderseitige Entscheidung zur Behandlung 6. Störungsspezifische Behandlung