von Willebrandova choroba P Smejkal Oddlen klinick hematologie

von Willebrandova choroba P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno

Von Willebrandův faktor n syntetizován v: n endotelu n megakaryocytech n vytváří dimery a ty pak multimery n funkce: - v primární hemostáze - koagulaci

Von Willebrandův faktor - funkce v primární hemostáze (multimery o vysoké molekulové hmotnosti) n n SE adheze trombocytů k subendotelovým strukturám prostřednictvím GP Ib agregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIa v. WF GP Ib trombo GP IIb/IIIa

Von Willebrandův faktor - funkce v koagulaci (multimery všech molekulových hmotností) n váže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před proteolytickou degradací) n lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny n uvolňuje FVIII do oběhu n efekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem

Multimerní struktura VWF – korelace s elektroforézou *Reininger AJ. Haemophilia 2008; 14

Schéma funkce VWF v primární hemostáze *Reininger AJ. Haemophilia 2008; 14 (Suppl. 5): 11 -26 Klidový stav 35 Dyn/cm 2 = 875 s -1 *Siedlecki Ch. A. Blood 1996; 88: 223950

Von Willebrandova choroba n vrozené defekty - porucha i mimo gen pro v. WF (2006) - von Willebrandova choroba – v. WCH n získané defekty – sekundární v. WCH n imunitně podmíněné n v důsledku zvýšené adherence na destičky, tumorózní buňky n hyposyntéza n zvýšená proteolýza n pseudo-v. WCH – destičkový typ - ↑ afinita GPIb k v. WF

Prevalence v. Wch n Celková až 1% n klinicky krvácivé projevy 100 -200/ 1 milion n život ohrožující krvácení 0, 5 -3/ 1 milion n ohrožených krvácením 1000/ 1 milion n minimálně jako hemofilie A+B

Klasifikace v. Wch (Sadler 1994) n typ 1 - parciální kvantitativní defekt - připuštěny i odchylky struktury multimerů a relativní snížení HMW multimerů, není-li postižena funkce v. WF (2006) - autosomálně dominantně - 70 - 80% n typ 2 - kvalitativní defekt v. WF - autosomálně dominantně (recesivně 2 N) - 20 – 25% n typ 3 - úplný nedostatek v. WF - autosomálně recesivně - v. WF<5%, FVIII<10%

v. WCH typ 2 - podtypy § 2 A - ↓ adheze trombocytů zprostředkované v. WF (AD) - chybění HMW multimerů - 15% (3/4 typu 2) § 2 M - ↓ adheze trombocytů zprostředkované v. WF (AD) - patologická skladba multimerů v. WF § 2 B - ↑ afinita ke GPIb (AD) § 2 N - ↓ afinity k FVIII (AR)

Diagnóza v. WCH typ 1 n jistá: a) krvácivé projevy b) v. WCH v rodině c) laboratorní nález: v. WF: RCo a v. WF: Ag < 2 SD (KS 0, non-0) n možná (possible): - nesplněno a) nebo b) n nutno ze dvou odběrů

Diagnóza v. WCH typ 1 (problémy) Nejsou přesné normy, protože jsou vlivy: n krevní skupiny 0 a non-0 n věku n pohlaví n menstruačního cyklu: n u některých žen je nižší hladina koncem menstruace n v. WF je reaktant akutní fáze

Diagnostika v. WCH - screening: n n n senzitivita trombocyty ( typ 2 B) _____ a. PTT 30% doba krvácení < 40% PFA-100 79 -100% osobní anamnéza krvácivých projevů : n n n slizniční krvácení a hematomy potraupatické a perioperační (zubní extrakce) rodinná anamnéza

Laboratorní diagnostika v. WCH - specifické testy: § v. WF: RCo (ristocetin kofaktor) § FVIII: C (koagulační aktivita) § v. WF: Ag (antigen) § v. WF: CB (vazeba na kolagen)

Laboratorní diagnostika v. WCH - diskriminační testy: n RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) n analýza multimerů v. WF n vazba v. WF pro FVIII n vyšetření trombocytárního v. WF

v. WF: RCo n standard diagnostiky funkce v. WF n PPP pacienta a zdravé destičky + ristocetin n k monitoraci léčby koncentráty v. WF/FVIII n metody: n aglutinační n agregační přesnější než aglutinační ELISA: • vazba v. WF (vzorek) na r-GP Ib fixovaný protilátkou • dobrá korelace v klasickou metodou v. WF: RCo n n u typu 2 A, B, M n v. WF: Ag / RCo > 1, 4 n v. WF: RCo / Ag < 0, 7

v. WF: Ag n EID: - méně citlivé: - na typ 2 v. WCH - v. WF <10% - zkřížená EID n ELISA: - standard n LIA: - falešná pozitivita při RF - méně citlivé v. WF <10%

CB(A) n collagen binding assay n závisí na přítomnosti HMW (high molecular weigh) multimerů n sensitivnější pro typ 2 A, 2 B: CBA / v. WF: Ag 0, 5 – 0, 7

RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) n ristocetin ≥ 1, 0 mg /ml - u typu 3, 2 A (2 M, těžšího 1) n ristocetin 0, 2 – 0, 6 mg /ml - pozitivita agregace: - typ 2 B - destičkový typ

Analýza multimerů v. WF n ELFO na agarózovém gelu n vizualizace: - radiograficky - luminiscenčně - enzymaticky

Struktura multimerů v. WF u kvalitativního defektu (U. Budde, Hamburg, ISTH v. WF SSC Information Homepage)

Vazba FVIII na v. WF: n vyšetřit při v. WF: Ag / FVIII: C > 1, 4 n ELISA set: - fixace v. WF pacienta - odstranění endogenního FVIII pacienta - přidání známého množství exogenního r. FVIIIa - detekuje se: - v. WF - FVIII navázaný na v. WF: n vazba FVIII/v. WF < 0, 6 » typ 2 N

Genetická diagnostika n v. WCH všechny typy 2: - missense mutace n v. WCH typ 1: - dosud neznámé mutace - heterogenní n v. WCH typ 3: - delece, nonsense, frameshift, missense

Diagnostika v. WCH typ RIPA RCo Ag FVIII RCo/Ag CBA/Ag 1 N N N 2 A N N < 0, 7 < 0, 5 2 B N N N <0, 7 < 0, 5 2 M N N N <0, 7 N N 2 N N N N N 3 N N

von Willebrandova choroba - léčba Substituční terapie < 40 % v. WF: Ri. Cof < 50 % FVIII: C n Haemate P ( 2, 4 j. v. WF: RCo / 1 j. FVIII: C) n 1 j. v. WF: RCo / kg = 2 % t 2 = 6 - 12 hod. n 1 j. FVIII: C / kg t 2 = 12 – 24 hod. =2%

von Willebrandova choroba - léčba n DDAVP - 0, 3 µg / kg i. v. á 12 - 24 hod. , max. 5 dnů (150 - 300 µg i. n. ) - elevace: - v. WF 2 -4 x - FVIII 2 -6 x n podpůrná - antifibrinolytika - venofarmaka - ethamsylát (Dicynone) - HAK t 2 5 - 10 hod. t 2 6 - 12 hod.

Léčba při inhibitoru v. WF n výskyt inhibitoru n v 5 - 10% typu 3 v. WCH n získaná forma v. WCH (léčba zákl. onem. : lymfoproliferace) n r. FVIII (krátký t 2) r. FVIIa imunoglobuliny DDAVP n n n