Vom Defizit zur Ressource Systemisches Arbeiten mit psychiatrischen

Vom Defizit zur Ressource Systemisches Arbeiten mit psychiatrischen Diagnosen und die Sprache der Medizin Dipl. med. Kerstin Abe

Dipl. med. Kerstin Abe

Sprache der Medizin § von Symptomen und Beschreibungen von krankhaften Veränderungen geprägt § Aufzählung von Defiziten und Schäden § Diagnosen als Beschreibung von Zuständen, die sich im und um den menschlichen Körper abspielen § Kommunikationsmittel innerhalb der helfenden Berufe § verschiedene genormte Instrumentarien der Kommunikation z. B. ICD 10, DSM III oder IV, ICF Dipl. med. Kerstin Abe

Die Diagnose als Ressource § Symptome sind Zuschreibungen, die einen Zustand beschreiben, keine Wesenseigenschaften § Symptome sind Wahrnehmungen, die verschieden gedeutet werden können § Symptome machen nur einen Teil des Verhaltens aus. § Symptome können evtl. auch auf etwas hinweisen, „einen Sinn machen“ § Symptome treten in einem Kontext auf § Es gibt immer Ausnahmen § „Immer“ stimmt in Zusammenhang mit einem Symptom nie § Der Mensch ist NICHT die Diagnose § Der Mensch bleibt ein eigenverantwortliches Individuum mit seinen Stärken, Ressourcen, Zielen, Vorstellungen, Hintergründen, Geschichten und Zukunftsideen Dipl. med. Kerstin Abe

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Historische Wurzeln § § § § § Anfang des 19. Jh. fehlte noch jede Übereinstimmung für eine diagnostische Ordnung seelischer Krankheiten Griesinger oder Neumann lehnten Einteilungsversuche völlig ab: „…dass wir nicht eher an einen wirklichen Fortschritt in der Psychiatrie glauben werden, als bis man sich entschlossen haben wird, die ganze Klassifikation über Bord zu werfen. Es gibt nur eine Art von Seelenstörung. Wir nennen sie das Irresein…“ (Neumann 1859) Kahlbaum beschrieb 1874 eher klinisch empirisch die Krankheitserscheinungen Wernicke (1848 -1905) versuchte die Symptomatologie der Geisteskrankheiten aus den damals bekannten Eigenschaften des Gehirns abzuleiten Kleist (1879 – 1960) verfolgte die von Wernicke vorgezeichnete hirnpathologischpsychopathologische Forschungsrichtung weiter –diese Ergebnisse sind besonders im Lichte der modernen morphologischen und funktionellen Hirnforschung sehr interessant, aber leider in Vergessenheit geraten Kraepelin unterschied 1896 die „Verblödungsprozesse“ (Dementia praecox, Katatonie, Demetia paranoides) als durch Stoffwechselstörungen erworbene Geisteskrankheiten von den manischdepressiven Krankheiten und der Verrücktheit (Paranoia) als durch krankhafter Veranlagung entstandenen Geistesstörungen Bleuler führte den Schizophreniebegriff an die Stelle der Dementia praecox ein – er folgte auch eher einer klinischen Beschreibung Kurt Schneider schuf als Erster ein operationales Klassifikationssystem Leonhard erfand vielseitige Beschreibungen, die kaum operationalisierbar waren und so in breiter Praxis und Forschung nicht angewendet wurden Dipl. med. Kerstin Abe

Neuzeitliche Einteilungen § 1840 erstmals im Rahmen einer Volkszählung in der USA Daten über psychische Krankheiten § 1917 Entwurf der American Psychiatrist Association (APA) zur Erhebung einheitlicher statistischer Daten in allen Nervenkliniken § 1933 erste Auflage der Standard Classified Nomenclatur of Diseases § Erste Ausgabe des DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 1952, DSM III 1980 § 1948 WHO erste Überarbeitung der ICD, erst in der ICD 6 Kategorien für psychische Störungen § In der ICD 10 wurde der Begriff der Krankheit durch den Begriff der „Störung“ ersetzt, mit der Begründung, dass man dadurch „den problematischen Gebrauch von Ausdrücken wie Krankheit und Erkrankung vermeiden wollte“ Dipl. med. Kerstin Abe

Kommunikationsschnittpunkte Für die Psychiatrie sind die Diagnoseschlüssel der ICD Nummer F 00. 0 bis F 99 relevant Hierüber erfolgt die Kommunikation mit - Kostenträgern Rententrägern Krankenhäusern Ambulanzen Gesundheitsämtern Hilfssystemen wie Sozial-, Familien-, Jugendhilfe Versorgungsämtern Sozialgerichten Versicherungen Vor- und Nachsorgeeinrichtungen Rehabilitationseinrichtungen Beratungsstellen Medizinischen Diensten der Arbeitsämter und Jobzentren etc. Die Genehmigung vieler sozialer Leistungen hängt unter anderem von der richtigen Wahl der Diagnose und der richtigen Beschreibung der so genannten „Schwere des Krankheitsbildes“ ab. Diagnosen sind also auch ein wichtiges Kommunikationsmittel, welches nutzbringend für den Menschen eingesetzt werden kann. Dipl. med. Kerstin Abe

Medikamente als Kommunikationsschnittpunkt Menschen, die auf Psychopharmaka eingestellt worden sind, äußern häufig: „Das hat mir geholfen“ Ein guter Ansatz, um ein Ressourcen erforschendes Gespräch zu beginnen Medikamente haben geholfen was noch …………. Dipl. med. Kerstin Abe

Krankheitsbegriffe Endogene Psychosen Gemütskrankheiten Bipolare affektive Psychosen manisch-depressive Psychose(Störung) - Zyklothymie Unipolare affektive Psychose Depression Manie Mischzustände z. B. rapid cycler-tageweiser Wechsel zwischen den Phasen Dipl. med. Kerstin Abe

Geisteskrankheiten Schizophrenie (schizophrene Psychose) paranoid- halluzinatorische Schizophrenie katatone Schizophrenie Hebephrenie Schizophrenia simplex schizophrenes Residuum Mischpsychosen schizoaffektive Psychose sowohl Anteile an affektiven als auch an schizophrenen Symptomen Dipl. med. Kerstin Abe

Angst- und Panikstörungen Phobien Posttraumatische Belastungsstörungen Psychosomatische Erkrankungen Suchterkrankungen stoffgebundene Süchte Alkohol, Drogen, Medikamente nicht stoffgebundene Süchte Spiel-, Computer-, Kauf-, Arbeits-, Stehl-, usw. sucht Persönlichkeitsstörungen Sexuelle Störungen Dipl. med. Kerstin Abe

Psychosen bei anderen Erkrankungenhirnorganisch begründbare Psychosen Hirnorganische Veränderungen, die zu Psychosen führen können Minderbegabung Schwachsinn-Oligophrenie Demenzen Morbus Alzheimer Morbus Pick Multiinfarktdemenz vaskuläre Demenz Dipl. med. Kerstin Abe

Gehirnerschütterung Comotio cerebri Contusio cerebri drogeninduzierte Psychose Intoxikationspsychose epileptische Psychose bei Delir Alkohol- oder Drogenentzugsdelir Dipl. med. Kerstin Abe

Psychosen durch äußere Einflüsse – symptomatische Psychosen ausgelöst durch: Medikamente z. B. Lithium, Beta-Blocker, Säureblocker Mangelerscheinungen z. B. Vitamin B 12, Kalium, Flüssigkeit Schwangerschaft und Wochenbett Hormone z. B. Schilddrüsenhormone Operationen mit Narkose Dipl. med. Kerstin Abe

Therapieoptionen medikamentöse Therapie nicht-medikamentöse Therapie ●Antidepressiva/Thymoleptika ●Psychotherapie -tiefenpsychologisch -verhaltenstherapeutisch -systemisch -Gesprächspsychotherapie ●Antipsychotika ●Tranquilizer ●Hypnotika ●Medikamente zum Drogenund Alkoholentzug ●Hypnotherapie ●Entspannungstechniken ●kognitive Therapien ●Ergotherapie ●Katatymes Bilderleben ●Gestalttherapie ●Psychoeduktaion ●Hipotherapie usw. Dipl. med. Kerstin Abe

Wie kommen die Medikamente in die Psychiatrie? Die Anfangsgeschichte ist klinische Empirie Erste Versuche der Behandlung von psychischen Auffälligkeiten waren -wegsperren und absondern -festbinden -unterkühlen -Zuckerschocks es gab vor ca. 50 Jahren noch keine Psychopharmaka Erste Medikamente wurden aus Antihistaminika(Mittel gegen Allergien) und Aniemetika(Mittel gegen Erbrechen) entwickelt Eine weitere Möglichkeit sah man in den Schlafmitteln – hier als erstes Chloralhydrat Ein großer Fortschritt war dann die Entwicklung des Clozapins, welches heute noch eingesetzt wird Weltweit werden noch heute die „typischen Antipsychotika“ eingesetzt zu einem hohen PREIS - Massive Nebenwirkungen auf die Motorik (Einwirkung auf eine Bindungsstelle des Dopamins, welches auch für die normale Funktion gebraucht wird) Dipl. med. K. Abe

Wie könnte sich die Entwicklung darstellen lassen? Alte Regeln der Psychiatrie Aufbewahrung der chronifizierten nach der Meinung der Öffentlichkeit nicht zumutbaren Patienten in „Anstalten“ Neue Regeln der Sozialpsychiatrie Ermöglichen des Lebend außerhalb der Anstaltsmauern pharmakologiekritische Standpunkte Einführung der Medikamente Verantwortungsanerkennung der psychisch Kranke für sich selbst, die Wahl ihrer Behandlung und ihrer Lebensqualität Einflussnahme der verschiedenen Behandlermentalitäten

Was geschieht eigentlich in den Hirnen -soweit es erforscht ist… oder wie wirken Psychopharmaka? ? ? Die meisten aktuellen Theorien haben mit Synapsen zu tun unter der Annahme, dass man auch krankhafte Synapsen annimmt. Serotonerge Synapsen Noradrenerge Synapsen Beteiligung an der Wirkung an Dopaminerge Synapsen Beteiligung an der Wirkung an Antidepressiva Antipsychotika Dipl. med. K. Abe

Wie wirkt nun eigentlich Psychotherapie? 2000 Nobelpreis für Medizin an 3 Neurowissenschaftler: Arvid Carlson, Paul Geengard und Eric Kandel E. Kandel: „ Soweit Psychotherapie oder Beratung effektiv sind und lang dauernde Veränderungen hervorrufen, geschieht dies, indem Veränderungen der Genexpression induziert werden“ Was soll das heißen? ? ? ? ? ? Die Mehrzahl der Gene eines Organismus ist nicht aktiv und wird durch spezielle Faktoren aktiviert(„eingeschaltet“), dadurch kommt es zur Bildung spezieller Eiweiße, die für neue Funktionen verantwortlich sind – wir lernen Lernen ist ein wichtiger Mechanismus der Psychotherapie und dieser spezielle Faktor hat wiederum eine Rückwirkung auf die „Einschaltfunktion“ Dipl. med. K. Abe

Und wie ist es mit unserem eigenen Willen? ? ? • Wer reagiert eigentlich zuerst - unser Wille oder unsere Biochemie? Durch bildgebende Untersuchungen (PET-Positronenemissionstomographie) und funktionelle Kernspintomographie(f. MRI) können Aktivitäten des menschlichen Gehirns dargestellt werden. An vielen Untersuchungen von verschiedenen psychischen Krankheitsbildern (z. B. PTBS, Depressionen, generaliseirte Angst, Borderline Störungen) konnte dargestellt werden, dass alles Psychische aufs Engste mit spezifischen Vorgängen in bestimmten Hirnregionen verbunden ist Wichtige Zentren des Einflusses auf psychische Veränderungen(das implizitemotionale Gedächtnis) sind: -die Amygdala – negative Gefühle - Der Nucleus accumbens - positive/negative Gefühle -der Hippocampus - Gedächtnisorganisation -das Vorderhirn, Locus coeruleus, Thalamus – Aufmerksamkeits- und Bewußtseinssteuerung - Hyphathalamus – vegetative Funktionen Dipl. med. K. Abe

Wie kann man sich vorstellen, das Psychotherapie aus neurowissenschaftlicher Sicht wirkt? ? ? 1. Stärkung der Ebene der Willensbildung Einfluss der spezifischen Kortexanteile auf die Amygdala und damit Impulskontrolle verstärkt Mildern der „falsch verdrahteten Netzwerke“ auf das Verhalten 2. Auflösen der „verknoteten Netzwerke“ Umlernen 3. Erleben andersartiger, positiver emotionaler Erfahrungen anlegen von „Ersatzschaltungen“ in der Amygdala einkapseln der negativen Schaltungen eigener Zugang zu Handlungssteuerung Therapie wäre damit die Induktion der Bildung von kompensatorischen Netzwerken. Wenn die Therapie gut läuft, werden im Gehirn „Ersatzschaltungen“ angelegt und eine fragile Balance hergestellt (Roth u. Welzer 2006) Dipl. med. K. Abe

Wie kann die Therapie in den Lernprozess eingreifen? Lernen kann als Reorganisation neuronaler Netzwerke angesehen werden „Alle therapeutischen Veränderungen beruhen letztlich auf Veränderungen synaptischer Übertragungseigenschaften. Die Übertragungseigenschaften können durch Bahnung verstärkt, durch Nichtbenutzung geschwächt werden. (Grawe 2004) Therapie als Anregung von Kontextänderungen Hemmung von dominanten Potentialen Aktivierung/Bahnung von alternativen Potentialen „Bekanntes“ „Benutztes“ „weniger desselben“ „alte Lösungsangebote“ „Neues“ „Verwirrendes“ „Mehr des anderen“ „neue Lösungsangebote“ Verlernen Dipl. med. K. Abe Lernen

Was ist, wenn alles schon vorher im Gehirn und der Biochemie vorgeschrieben ist? ? Entscheidungen werden im gewissen Sinne unbewusst angebahnt, ABER sind noch nicht endgültig gefallen. (Soon et al 2008) Man kann annehmen, dass in bestimmten Situationen (auch Krankheiten) die Fähigkeit, so zu entscheiden, wie es nützlich wäre, fehlt. Eine Idee wäre es, diese Fähigkeit durch Maßnahmen zu schulen und somit eine nützliche Entscheidung zu treffen „Das Hirn muss nur offen für Bedeutung, für Gründe und Argumente sein, dann ist es in der Lage, über Kommunikation auf sich selbst zurückzuwirken, ein Feedback zu kreieren…“ (H. R. Fischer 2009) Dipl. med. K. Abe

Wie wird es zukünftig alles verknüpft werden können? ? ? • Enge Zusammenarbeit zwischen Neurowissenschaften, Psychotherapeuten und Pharmakoforschung • Anerkennung der jeweiligen Erkenntnisse und Umsetzung in den jeweiligen Bereichen • Systemische Therapie als Initiator von Bedeutungen, Gründen, Argumenten, die für das Gehirn die nützlichen Entscheidungen bahnen • Systemische Therapie als Unterstützung der Menschen, den noch nicht selbst bestimmten Willen oder die sich noch anbahnenden Entscheidungen selbst bestimmt und nützlich zu gebrauchen • Medikamente als Zugang und Balance der biochemischen Übertragungsprozesse Dipl. med. K. Abe

Welche zukunftsträchtigen Fragen sollten wir diskutieren Wie verhalten wir uns, wenn man Neurotransmitterspiegel quantitativ messen kann? -soll es mehr Medikamente geben -soll es mehr Psychotherapie geben -soll es beides mehr geben und in welcher „Dosis“ -wird es noch eine ganz andere Lösung geben? Welche Auswirkungen hätten dann screening-Methoden, wie derzeit schon beim Diabetes mellitus? Werden wir hier eingreifen Werden wir früher oder später eingreifen Wovon werden wir die Bedeutungsgebung abhängig machen Werden wir nach Aufforderung messen oder arbeiten Wie könnte dann ein Psychotherapie-setting aussehen Helme mit f. MRI Vor der Therapie Blutentnahme Willensbildung eingeteilt in 1. und 2. Ordnung Klassisch, wie bisher Noch was ganz anderes Welche Auswirkungen hätten zeitige oder späte Interventionen Dipl. med. K. Abe

Wo wird unser Platz als Therapeuten und Berater sein? ? ? Dipl. med. K. Abe

Wie sollten wir miteinander sprechen ? ? ? ? ? Dipl. med. Kerstin Abe. Dipl. med. K. Abe isft Magdeburg

Wertschätzung • Was kann das andere Hilfesystem anbieten? • Womit hat man selber schon gute Erfahrungen gemacht? • Was zeichnet den Gegenüber aus? • Von welchen Angeboten kann der Mensch profitieren? • Welche Spezialisten will man ansprechen? • ………………. .

Kompetenz • Welche Kompetenzen sind im anderen Hilfesystem vorhanden? • Wie kann eine Zusammenarbeit aussehen? • Welche Ideen bringen die Anderen ein? • Welche Verfahren/Therapie/Angebote unterscheiden sich von meinen Angeboten? • ………………. .

Vielseitigkeit • Wie können die verschiedenen Angebote dem Betroffenen nützlich sein? • Wie viel kann wer von wem bekommen? • Wofür sind die einzelnen System zuständig? • Wo sind die Grenzen? • Wo sind die Möglichkeiten? • Wo sind die Schnittpunkte? • Wer soll die Vielfalt im Blick haben? • …………………

Eigenverantwortlichkeit des Klienten Was kann der Mensch beitragen? Welche Vorstellungen hat er? Was will er von wem, wie lange? Was will er nicht? Wann ist die Hilfe nicht mehr nötig? Was will er lernen? Wenn er eine Enttäuschung erlebt, welchen Nutzen hat er davon? • Wie kann man Wünschen üben? • Wie zeigt sich jemand, dass er gerade diese oder jene Hilfsangebote bekommt • •

Eigenverantwortlichkeit des Helfers • Wie lasse ich mich einladen, meine Hilfe anzubieten? • Wann entscheide ich, andere Hilfssysteme mit zu beteiligen? • Welche Hypothesen verfolge ich beim Kontakt mit anderen Hilfssystemen? • Bleibe ich transparent und wertschätzend? • Wie gestaltet sich mein Blick auf das Nebeneinander, Miteinander, Füreinander, . . Der Hilfssysteme?

Übung • Wertschätzung • Kompetenz • Vielseitigkeit • Eigenverantwortlichkeit des Klienten • Eigenverantwortlichkeit des Helfers