Volumenptls Klinikofarmakolgiai eladsok Dr Mray Judit A kapillrisfal

Volumenpótlás Klinikofarmakológiai előadások Dr. Méray Judit

A kapilláris-fal szerkezete Glicokalix Endothel sejt 500 nm Intercelluláris rés: 6 -7 nm ESL Basalis membrán Plasmalemmális vesiculumok

Anyagmozgás a kapilláris falán keresztül Intravasatio Extravasatio u Kapilláris hydrostatikai nyomás (Pc) kb. 10 -25 u u Intersticiális kolloid ozmotikus (onkotikus) nyomás (Pinterst) (Pif) kb. 2 -8 Hgmm ( (kivétel: merev falú szervek: agy, vese) Hgmm u Intersticialis nyomás -6) - (+2) Hgmm Plazma kolloid ozmotikus (onkotikus) nyomása (Pcapill) kb. 20 -28 Hgmm (75%-a - albumin) Starling: Peff= (Pcapill – Pinterst. ) – s(Pcapill-Pinterst. ) Pl. (22 -1) – 0, 9(25 -5)= 3

Anyagmozgás a kapilláris falán keresztül u. A teljes kapilláris felület diffúziós kapacitása kb. 24000 ml/min. artériás végen a tényleges filtráció kb. 16 ml/min. u A tényleges nettó filtráció a humán szervezetben kb. 2 ml/min (Starling: 0, 3 Hgmm a nettó funkcionális filtrációs nyomás különbség). Ezt a nyirokrendszer szállítja el. u Az

A posztkapilláris venulák funkciója u. A keringés itt a leglassúbb u Sludging jelenség u Az SVR 15%-a u Kóros állapotokban kóros a funkció!

A hypovolaemia következményei „Periculum in mora!!!” Trauma Kaszkádrendszerek aktivációja Sympathicus IR Renin, angiotensin, aldosteron, ADH Microthrombus formatio Komplement r. Coagulatio TX A 2, PG, LT Sejtes elemek aktivációja Fvs, Thrc. Macrophagok, aggregatio cytokintermelés, PAF degranulatio Szabad gyökök, proteázok Endothelkárosodás Szöveti oedema Vérellátás redistributioja Szöveti hypoperfusio MOF

Bár legtöbben képesek túlélni akár 60%-nyi vörösvérsejt massza elvesztését is, amennyiben a normovolaemia biztosított, mindössze néhányan képesek arra, hogy a teljes keringő vérmennyiség 30%-ának elvesztését túléljék, ha a hypovolaemiát nem rendezik azonnal. Messmer 1987

u Hypovolaemia: csökkent vérvolumen –Lassú, krónikus vesztés: “anaemia” –Akut vesztés: → shock • kompenzált / dekompenzált szakasz Beavatkozás hiányában életveszélyes! Alapvető probléma: a vérpálya és a keringő volumen közötti aránytalanság

Sokk jellemző következményei: u korai sejt-anyagcsere zavar u intracelluláris ödéma u generalizált kapilláris permeabilitás fokozódás (kapilláris szivárgás) u megnövekedett intersticiális albumin u extracelluláris hyponatrémia u extra- és intracelluláris ödéma u kapilláris lument szűkítő ödémás endotélium u endotelhez kitapadt alakos elemek u romló kapilláris keringés u romló és diszproporcionális szöveti perfúzió.

Az iszkémiás-reperfúziós károsodás – sejt reakciók u Endothel sejtek – Membrán funkció zavarai: pórusok száma nő – Ion megoszlási zavarok: IC Ca , membrán potenciál zavarok – Sejt duzzadás – ATP hiány, foszfo-kreatin csökkenés – Hipoxantin szint emelkedik, glutation csökken – IC acidózis – Új felületi markerek expressziója – Apoptosis felgyorsul

Az iszkémiás-reperfúziós károsodás – sejt reakciók u Granulociták – Aktiválódás – Aggregáció, diapedesis – Degranuláció: O 2 -szabadgyökök, proteázok, elasztáz, stb. u Thrombociták – Aggregáció – Mikrothrombusok képződése

Az iszkémiás-reperfúziós károsodás – humorális reakciók u Szabad – – gyökök generálása Xanthin-oxidáz Myeloperoxidáz u Komplement aktiváció u Koaguláció aktiválódása

A mikroembóliás szindróma Mikrocirkuláció: 100 mm-nél kisebb erek keringése Mikroembolizáció Vasoaktív mediátorok felszabadulása Permeábilitásfokozódás, albumin kilépés az EC térbe + Endothel oedema

A szöveti oxigénellátás javításának feltételei: u Kellő u. A mennyiségű intravazális folyadék (volumenpótlás!) teljes érpálya folyamatos nyitvatartása (megfelelő vérnyomás – volumenpótlás!) u Kilégítő áramlás - mikrocirkuláció (perctérfogat + rheológiai viszonyok - volumenpótlás!) Perfúzió : haemodynamikai paraméterek (CO, vérnyomás) rheológiai tényezők (viszkozitás, microthr. , stb. ) függvénye

Terápiás szempontok hypovolaemiás sokkban u Vérnyomás – – korrekciója vértérfogat korrekciója nyomás paraméterek háttérbe szorulnak volumen paraméterek térnyerése: echocardiográfia, Pi. CCO / COLD rendszer u Makrocirkuláció korrigálása mikro-cirkuláció korrigálása!!!! – – Funkcionáló kapillárisok sűrűsége (!) -FCD kolloidok előnyösek !?

Pi. CCOplus setup Injectate temperature sensor housing PV 4046 (included in PV 8115) AP AUXAdapter cable PC 81200 13. 03 16. 28 TB 37. 0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI PCCI 3. 24 HR 78 SVI 42 SVV 5% d. Pmx 1140 (GEDI) 625 Central venous catheter Injectate temperature sensor cable PC 80109 Interface cable for pressure signal PMK-206 Temperature interface cable PC 80150 PULSION disposable pressure ( transducer e. g. PV 8115) Arterial thermodilution catheter (e. g. PV 2015 L 20) PMK – XXX Connection cabl to bedside moni

Sokk esetén javasolt monitorozási protokoll 1. Oxigén terápia vagy respirátor kezelés 2. Alapvető klinikai monitorizálás · EKG, vérnyomás (AP) · centrális vénás nyomás (CVP) · pulmonális artériás nyomás (PAP) · pulmonális éknyomás (PCWP) · perctérfogat (CO) · oxigén kínálat (DO 2) · hőmérséklet, diurézis 3. Mellkas rtg 4. Laboratóriumi monitorizálás · vérgáz, sav-bázis · laktát · elektrolitok, kreatinin · vércukor, hemoglobin · fehérvérsejt- és trombocitaszám T. E. Oh: Intensive Care Manual

Volumenpótlás: Az elveszített vér, illetve az elveszített - a vesztés milyenségétől függően különböző összetételű – folyadék pótlása. Pears: „ Ha a beteg vért veszített, vért adok, ha plazmát veszített, azt adok, és plazmapótszert csak akkor adok, ha a beteg azt veszített!” -RÉGEN MEGHALADOTT ÁLLÁSPONT!!!

Az intravénás oldatok sorsa a szervezetben u. A kapillárisfal félig áteresztő (5 -700 m 2) – átjárható víz, ionok és 20 000 D alatti molakulatömegű anyagok számára. u. A sejtmembrán csak a víz számára szabadon átjárható (az ozmózis szabályai szerint), minden egyéb aktív transzport (energiaigényes pumpaműködés) révén juthat át.

A volumenpótlás lehetőségei u Krisztalloid oldatok – Elektrolyttartalmú izotóniás vizes oldatok: pl. fiziológiás konyhasóoldat, Ringer lactát – Az érpályát gyorsan elhagyják (>75%), eloszlási területük a teljes extracelluláris tér! (érpálya→interstitium→vizelet) – (5% dextrozoldat „üres” víznek számít, a teljes víztérben oszlik meg, volumenpótlásra alkalmatlan!) u Plazma, u Kolloid human albumin, protein (makromolekuláris) oldatok – plazmapótszerek

Vizes oldatok sorsa a vízterekben EC víz Elektrolit, laktát ionok HA makromolekula

A felnőtt szervezet vízterei 70 kg emberben összvíztartalom kb. 42 L 60% 40% intravasal is intracellularis víz kb. 28 L EC extracellularis víz kb. 14 L ebből IC interstitialis intravasalis ~ ~ transcellularis ~ 10 L 3, 5 L 500 -700 ml

Folyadékterek A folyadék nem egyszerűen helyet foglal valamelyik compartmentben! -az élő szervezetben az egyes folyadékterek egymással folyamatosan közlekednek i. c. i. st. i. c. i. v. i. st. i. v. Célszerű kategoriákat megkülönböztetni, de nem szabad elfelejteni, hogy azok egymással szorosan összefüggenek, összehangolt, folyamatos kicserélődésben vannak!

Disztribúciós volumenek TBV (~42 L), ICV (~28 L) ECV (~14 L), ISV (~10, 5 L), PV (~3 - 3, 5 L) Szükséges infúziós volumen = Kívánt plazmavolumen növekedés x eloszlási vol. Normális plazmavolumen Pl. 2 L vol. hiány pótlására használt 5% glukóz: 2 x 42/ 3, 5 = 24 L!!! RL: 2 x 14/ 3. 5 = 8 L

Hypertoniás kis volumenű resuscitatio (hypertonic small volume resuscitation) 7, 5% Na. Cl EC IC

A volumenpótlás lehetőségei u Krisztalloid oldatok – Elektrolyttartalmú izotóniás vizes oldatok: pl. fiziológiás konyhasóoldat, Ringer lactát – Az érpályát gyorsan elhagyják (>75%), eloszlási területük a teljes extracelluláris tér! (érpálya→interstitium→vizelet) – (5% dextrozoldat „üres” víznek számít, a teljes víztérben oszlik meg, volumenpótlásra alkalmatlan!) u Plazma, human albumin, protein u Haemoglobin-tartalmú „mű-vér” u Kolloid mesterséges oldatok , (makromolekuláris) oldatok – plazmapótszerek

A hipertoniás oldatok u Összetétel: 7, 2– 7, 5 % Na. Cl + 4– 24 % kolloid (dextrán, HES) u A kolloidok szerepe: additív hatás + tartósabb hatás u Ozmolalitás: 2200 -2500 mmol u Farmakodinámiájuk: – gyors plazma térfogat növekedés 8 -12 ml/kg u Farmakokinetikájuk: – Megoszlási terük 15 ml/kg – Negatív eliminációs konstans (Kr) - a folyadék beáramlás (a nem expandálható folyadéktérből) > ürülés

A hipertoniás oldatok egyéb hatásai u Endothel sejt duzzadásának csökkentése u Endothel sejt felszíni markereinek expressziója csökken (pl. L-szelektinek) u Granulocita adhézió csökken u Capillary leak csökken u Reperfúziós károsodás mérséklődik

Az ideális volumenpótló szer: u Gyorsan növeli a keringő volument u Kellően tartós volumenhatást biztosít u Javítja a mikrocirkulációt u Nem befolyásolja a haemostasist u Nem allergizál, anaphylaxist nem okoz u Elimináció ismert, szöveti depletiot nem okoz u Nagy adagban is adható u Olcsó, könnyen hozzáférhető

Az infúziós oldat megválasztása uválaszthatók: az izotóniás oldatok. – Vigyázat: az élettani sóoldat (0. 9%-os Na. Cl) csak tonicitását tekintve élettani; miután literenként 154 maeq klórt tartalmaz, ez a szérum 104 maeq/l klórtartalmához viszonyítva masszív klórfelesleg bevitelét jelenti és erõsen savanyító hatású! u. Az elterejdten alkalmazott izotóniás oldatok: Ringer: – Ringer-laktát: „kiegyensúlyozott” infúziók – Ringer-acetát:

A krisztalloid-kolloid vitáról: Krisztalloid oldatok: Kolloid oldatok: u szabadon diffundálnak a u „kapilláris szivárgás”: a kapilláris membránon kapilláris nem = e. c. térbe jut nagy részük akadályozza a nagy molekulák kijutását u eredmény: iv. marad 1: 4, 1: 5 u ha a kapilláris külső u többi: ec. -t növeli: oldalán is onkotikus kedvezőtlen aktivitás: víz u ezért sokat kell adni visszaáramlás nehezített! u hígítják a plazma onkotikus u De: hamarabb javul a aktivitását=ödémaképződés keringés, kisebb az ödéma u hígítják a vvt-t = áramlás u ám a kisebb ödéma tovább nő, de a DO 2 alig marad fenn nő! „A krisztalloid-kolloid harcot a kolloid-kolloid követi”? ? ?

Természetes makromolekuláris oldatok u Teljes vér u Plazmaprotein oldat u Human albumin Alkalmazásuk szigorú indikációkhoz kötött, drága és nem is veszélytelen! Vérvesztés esetén az elveszített vörösvértestek egy részét pótoljuk vérrel (vvt szuszpenzióval), a transzfúziót krisztalloidok és kolloid oldatok adása előzi meg.

Human albumin, plazmaprotein 5% oldat izotóniás u Volumenpótlásra alkalmazása nem megengedhető (!!? ) (potenciális fertőzésveszély, drága, gazdaságtalan, + permeábilitás fokozódás esetén az extracelluláris térbe is kimegy (66 k. Da) u Lehetséges (relatív) indikációk • Hypoalbuminaemia (COP <20 -25 g/L), májcirrh. , nephrosis sy. • Cseretranszfúziók alkalmával (plazma helyett)? • Agyoedemában? ? Krónikus fehérjehiány kezelésének módja a mesterséges táplálás!!! Plazmaprotein oldat tartalmaz egyéb fehérjéket is (10 -20%-ban), azonban plazmakomponens tartalma kisebb, mint az FFP-nek, és szövődményeket gyakrabban okoz.

Fokozott transvascularis albuminvesztéssel járó állapotok u Hypertensio, CHF u Jelentős fizikai terhelés (sport), catecholamin hatás u SIRS (sepsis, shock, műtét, trauma) u Ischaemia, reperfúziós károsodás u Súlyos égés u Folyadéktúltöltés u Chemoth. u DM u Vasculitis, glomerulonephritis

Friss fagyasztott plazma u Tilos alkalmazni: • • Volumenpótlásra Immunglobulinok pótlására Protein/albumin-hiány rendezésére Transzfúzió mellé automatikusan u Lehetséges javallatok: • K-vitamin dependens, faktorhiányos koagulopáthiák, szerzett komplex haemostasis-zavarok • Thrombotikus, thrombocytopeniás purpura, haemolyticus uraemiás syndroma • Plazmacsere (2 -3 L felett)

Makromolekuláris (kolloidális) volumenpótszerek u Molekulanagyságuk az érpálya áteresztő képességét meghaladja u Volumennövelő hatással rendelkeznek →szöveti keringést javítják u Az ozmotikus aktivitás a részecskeszám függvénye → késleltetve hasadó makromolekulák ozmotikus aktivitása az idővel nő (késői plazmaexpanderek) u „Plazmaexpander”: kolloid ozmotikus nyomásánál fogva vizet szív az interstitiumból, tehát intravazális volumennövelő hatása nagyobb, mint a beadott mennyiség.

A kolloidok farmakokinetikája u Ideálisan megoszlási V = plazmatérfogat u Capillary leak esetén – megoszlási V – kolloid extravasatio = Pif

Makromolekuláris oldatokkal kapcsolatos kérdések u Volumen hatás u Intravascularis tartózkodás u Lebomlás, kiürülés, eloszlás u Labor. paraméterek befolyásolása: Vércsoport, vérzés-alvadás, kaszkádrendszerek, enzimfunkció (pl. se. amylase) u Allergia, anaphylaxia gyakorisága, egyéb mellékhatások

Kisérletes EVLW kontroll ml/kg ringer-laktát mért ml/kg növekedés % 40. 5 586 39. 5 572 6% HES 25. 5 370 5% albumin 29. 5 427 6% dextrán 6. 9

Mesterséges makromolekuláris volumenpótló szerek u Dextránkészítmények 200 -450 glukózmolekula kapcsolódásából mikrobiológiai hatásra (leuconostoc mesenteroides) kialakuló polysacharidok 1870: cukorfinomítás alkalmával észlelt „fertőződés” → 1940 Ingelman (Uppsala) u Zselatinkészítmények 30 -50 MDa, 3% izoonkotikus Állati kollagén (csont, inak, bőr) peptidláncának hasításával készülnek Oxypolyzselatin, módosított folyékony zselatin, urea-hálóra kötött zs. Beadott mennyiség 80%-a a volumennövekedés – keringésterhelés veszélye kicsi. Rövid hatású plazmapótszer (vesén ürül, T 1/2 5 -8 h) Mellékhatás kevés, (histaminfelszabadulás!) véralvadást nem befolyásolja. u Hydroxyethylkeményítő Kukoricakeményítőből nyert, többszörösen elágazó amylopectin (a 1, 4 amyláz bontja)

Kolloid plazmapótszerek molekulasúly szerinti megoszlása A: Akadálytalan vesefiltráció határa B: Felső veseküszöb dextrán esetében C: Felső veseküszöb HES 450/0, 7 esetén

Dextrán 40 és dextrán 70 (kolloidális volumenpótló ill. plazmaexpander) D 40 10% D 70 500 ml beadása után 10 perc Kezdetben a beadottal azonos múlva a volumen 1 L-re nő. volumennövekedés, 60 -90 perc múlva nagyobb Renális elimináció: volumenhatás 6 óra alatt 50 -60% 6 óra alatt 30% (Dehidrálja az interstitiumot. ) (Izovolaemiás pótlás) Elsősorban rheológiai célból adták Tartós (20 -24 h) volumenhatás Allergia, anaphylaxia veszélye!!! Prevenció: Promit (0, 3 ml/kg) Pyrogenitás, láz, hidegrázás lehetséges Olygo- és anuriában ellenjavallt Thrombocyta „coating”, aggregációgátlás, Thrombusszerkezetet megváltoztatja, I, II, V, VIII, IX, X f. szintje↓ PTT, TI, fibrinogen↓ Fibrinolysis : t-PA PAI-1 C 3 -C 5 hasítás Dehydrált betegben a besűrűsödött dextrán károsíthatja a vese epithelsejtjeit! De Jonge, Crit Care Med 2001, 29: 1261

A Promit (monovalens hapten-dextrán) hatásmódja J. Boldt: „Dextran is history. ”)

Zselatinkészítmények összehasonlítása Gelofusin Haemaccel Gelifundol Braun Behring Biotest módosított zselatin polyglycin oxypolyzselatin 40 35 55 7, 4 ± 0, 3 7, 3 ± 0, 3 7, 4 ± 0, 3 Ozmolaritás (mosm/L) 274 301 330 Rel. viszkozitás (vízhez) 1, 9 1, 7 - 1, 8 2, 1 COP (Hgmm) 33, 3 27, 5 – 28, 7 45, 6 Diffúziós képesség 0, 37 0, 18 ? Volumenhatás (%) 90 -100 70 90 -100 Hatástartam (óra) 2 -3 1 2 -3 Név Előállító Zselatin milyensége Zselatintartalom (g/L) p. H Kiválasztódás Tartózkodási idő Vizelettel változatlanul, de lehetséges hydrolysis is (peptidázok). 2 -8% a székletben jelenik meg. Néhány nappal infúzió után nem mutatható ki.

Hydroxyethyl-keményítő (HES) oldatok jellemzői Gyenge térszerkezeti zavaró hatás u Molekulanagyság -450 KDa) (40 Amiláz C 6 támadáspontja Készítmények: 130, 200, 450 KD u Szubsztitúció foka (0, 4 - 0, 5) A molekulán belüli hydroxyethyl csoportok aránya u Szubsztitúció mintája A HE csoportok helye szerint (C 2/C 6 arány a fontos. – Magas arány= nehezebb hozzáférhetőség az amiláz számára) 5 O O 4 Amiláz támadáspontja 1 O 3 2 Erős térszerkezeti zavaró hatás Minél magasabb a szubsztitúció, minél nagyobb a C 2/C 6 arány, annál nehezebben bomlik

A hydroxyethyl molekula vízkötő képessége nagyobb

A volumenhatás mértéke és tartama Plató-hatás (lassú feldarabolódás)

HES készítmények HES 130/0, 4 6% HES 200/0, 5 10% HES 450/0, 7 6% pl. Voluven 6% Pl. HAES steril Isohes Elohast Pl. HAES steril Expahes Elohast 10% Pl. Plasmasteril Plasmafusin (Idejétmúlt!) 308 mosm/L 320 mosm/L 308 mosm/L Vol. hatás kb. 100 Vol. hatás 100/140 vol. hatás nagyobb: plazmaexpander! Vol. hatás kb. 100 3 -6 órán át hatásos Max. ds. 20 ml/kg/die Hetekig kimutatható a vérben, szövetekben 6 -12 órán át hat un. késői expander Hónapokig, évekig kimutatható

Volumenpótlók hatása a viszkozításra (modell) (Kormányos, Bernát)

Makromolekuláris oldatokkal befolyásolt laboratóriumi paraméterek Vizsgálat Vércsoport meghatározás Keresztpróba Lehetséges zavar Pseudoagglutináció, ABO- és Rh meghat. zavara Vs. süllyedés Megtévesztően fokozott lehet (dextróz, Se. fehérjeszint Megtévesztően fokozott lehet (zselatin) Vizelet fajsúly Magasabb (dextróz, zselatin) Vvt számolás Nehezített (pseudoagglutinatio) Haemostasis Megnyúlt értékek Se. amylase Megtévesztően emelkedett (HES) zselatin)

A HES oldatok hemosztazeológiai hatásai u Von Willebrand szindróma: v. WF FVIII – A hatás az in vivo molekula-tömegtől függ: a nagy molekulák okozzák Hetastarch 480/0, 7 >> Pentastarch 264/0, 45 > HES 200/0, 62 > HES 200/0, 5 > HES 130/0, 4 u Fibrinolysis fokozódás u Thrombocyta zsugorodás De Jonge, Crit Care Med 2001, 29: 1261

Kolloidális oldatok hatása a koagulációs paraméterekre zselatin dextrán HES Véralvadás Nincs befolyás Csökkent Vérlemezkék Nincs befolyás Csökkent aggregatio Vérzési idő Nincs befolyás Megnyúlt Megnyúlhat Vércsoport, Nincs befolyás Igen ? (HES 450) keresztpróba

A volumenpótlás veszélyei u Akut volumenterhelés • Preload fokozódása, BK gyengeség esetén tüdőoedema u Vér felhígulása – coagulopathia, anaemia (vvt. O 2 transzportfunkció csökkenése) u EC / IC oedema u Késői volumenterhelés amikor az EC térből kiürül a bevitt folyadék!!! Különös figyelem szükséges: csecsemő, kisgyermek, beszűkült cardiorespiratórikus rezervek, idősek, cardiológiai betegek, tüdőembolia, pulm. hypertenzió, nagy volumenbevitel utáni reconvalescencia fázis (2 -3. nap) –

A volumenpótlás veszélyei u Akut volumenterhelés • Preload fokozódása, BK gyengeség esetén tüdőoedema u Vér felhígulása – coagulopathia, anaemia (vvt. O 2 transzportfunkció csökkenése) u EC / IC oedema - tüdőödéma, bélmotilitás↓, u Késői volumenterhelés amikor az EC térből kiürül a bevitt folyadék!!! Különös figyelem szükséges: csecsemő, kisgyermek, beszűkült cardiorespiratórikus rezervek, idősek, cardiológiai betegek, tüdőembolia, pulm. hypertenzió, nagy volumenbevitel utáni reconvalescencia fázis (2 -3. nap) –

A krisztalloid-kolloid vitáról u A vita mondvacsinált: mindkét fél mindkét oldatot használja! u Valódi kérdés – a betegség melyik fázisában – és akkor melyikből mennyit arány szerint u Lényeg: egymás helyett egyiket sem szabad NE!!! – keringő volumen hiányában csak krisztalloidot kolloid nélkül – exsiccosisban víz (krisztalloid) helyett kolloidot u Mindkét oldatot szükséges használni: u DE:

Jelentős vérzések esetén követendő sorrend -Viták, sok kérdés! Vérvesztés End point (? ) - preload recruitable stroke work? % 50 40 30 20 10 1 Ringer lactat 2 3 Kolloid + RL 4 Kolloid + vvt szuszpenzió 5 Vvt. susp +FFP Vénabiztosítás (2 -3 nagy kaliberű kanül!), monitorozás (óradiurézis!), O 2 CV kanül, art. kanül, sz. e. SG Lélegeztetés sz.

Köszönöm a figyelmet! Volumenpótszer!

A magzat/újszülött víztereinek változása