Voies biliaires FARA Rgis Service de chirurgie viscrale
Voies biliaires FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y. P. LE TREUT IFSI 2008
Rappels • Anatomie • Fonction exocrine du foie : sécrétion de bile • Sécrétion de bile dans les voies biliaires – Intrahépatiques – Extrahépatiques • Principale : canal hépatique commun, cholédoque • Accessoire : vésicule biliaire, canal cystique • La bile est excrétée dans le 2 nd duodénum, participe à la digestion
Définitions • Lithiase biliaire : formation de calculs dans les voies biliaires • Colique hépatique : douleurs abdominales par distension aigüe des voies biliaires • Cholécystite aigüe : infection de la vésicule biliaire • Angiocholite aigüe : infection de la voie biliaire principale
Lithiase biliaire
Physiopathologie de la lithiase biliaire • Stockage de bile dans la vésicule biliaire entre les repas • Bile = mélange équilibré – Eau et électrolytes – Acides biliaires – Cholestérol et phospholipides – Pigments biliaire = Bilirubine
• Déséquilibre → boue (sludge) → formations de calculs • Calculs biliaires : – Cholestéroliques +++ 80% – Pigmentaires 20% – Autres rares • Calculs vésiculaires > cholédociens > hépatiques • Migration lithiasique+++
Epidémiologie • Prévalence 5 millions en France • 80 000 patients opérés/an en France
Facteurs de risque – Ethniques indiens amérique du nord – ↗ avec age maximum 60 -70 ans – 2♂ / ♀ grossesse++ – Obésité – Régime alimentaire hypercalorique – Médicaments statines, fibrates, oestroprogestatifs – Malabsorption intestinale Crohn, résection iléon terminal, court circuit intestinal …
Colique hépatique
Etiologies • Lithiase biliaire++++ • Autres rares : – – Tumeur des voies biliaires Tumeur de l’ampoule Vater Parasitose hémobilie
Clinique • Douleur abdominale épigastrique > hypochondre droit, début brutal, intermittente, irradiation scapulaire droite, gène l’inspiration profonde • Signe de Murphy • Pas de fièvre++ pas d’ictère++
Evolution • Résolution spontanée en quelques Heures • Récidive • Complications : cholécystite aigüe, migration dans la voie bilaire principale, angiocholite aigüe, pancréatite aigüe …
Paraclinique • Souvent inutile, à faire en externe • ASP : calculs radio opaques ~ 15% • Echographie abdominale +++: calculs bilaires, dilatation des voies biliaires • TDM abdominopelvienne
Traitement de la crise = médical symptomatique • Traitement antalgique adapté à EVA – Paracétamol → morphine – Antispasmodiques – AINS en l’absence de contre indication • Per os ou IV
Traitement chirurgical prophylactique • • Intervention sous anesthésie générale Cholécystectomie à froid Cœlioscopie > laparotomie Surveillance post opératoire Risques hémorragiques, fuites biliaires
Cholécystite aigüe
Etiologies • 90% Lithiasique +++ • 10% Autres : – – – Traumatiques Post opératoires Réanimations Typhoïde SIDA……. .
Physiopathologie Obstruction du canal cystique par un calcul → ↗ pression vésiculaire → inflammation œdème hydrocholécyste → surinfection biliaire → infection paroi vésiculaire cholécystite purulente, emphysèmateuse → nécrose ischémique cholécystite gangréneuse→ perforation vésiculaire
Clinique • ATCD de lithiase bilaire • Douleur de colique hépatique > 6 H dans l’hypochondre droit • Nausées vomissements • Fièvre • Défense hypochondre droit
Paraclinique • Biologie : – Hyperleucocytose – Syndrome inflammatoire – Bilan hépatique le plus souvent subnormal • Imagerie : – Echographie abdominale+++
Evolution • Guérison spontanée • Complications : – Choc septique – Péritonite bilaire – Abcès sous hépatique – Fistules bilio-digestives → iléus bilaire
Traitement • Traitement médical • Mise à jeûn, perfusion hydratation parentérale, antalgiques IV adaptés • Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48 h d’apyrexie • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, température, EVA. . Signes de Gravité = Chirurgie urgence
Traitement chirurgical • Cholécystectomie sous anesthésie générale • Cœlioscopie ou laparotomie • Peut être réalisé – En urgence – Idéalement à la 48 e heure – A froid ~ 1 -2 mois • Surveillance des patients opérés Risques hémorragiques, fuites biliaires
Angiocholite
Etiologies • Lithiase biliaire+++ migration d’un calcul vésiculaire, enclavé dans le cholédoque • Autres rares: – – – Tumeur des voies biliaires Tumeur de l’ampoule Vater Parasitose Hémobilie Iatrogène après cathétérisme biliaire
Physipathologie Obstruction du cholédoque → stase biliaire → surinfection biliaire → infection des parois des voies biliaires → abcès hépatiques….
Clinique Triade chronologique • 1. Douleur de colique hépatique • 2. Fièvre • 3. Ictère
Paraclinique • Biologique : – Hyperleucocytose – Syndrome inflammatoire – Perturbations du bilan hépatique+++ • Prélèvements bactériologiques : hémocultures répétées aux pics fébriles/frissons • Echographie / TDM abdominopelvien
Traitement • Traitement du sepsis+++ médical • Mise à jeûn, perfusion hydratation parentérale, antalgiques IV adaptés • Antibiothérapie parentérale IV jusqu’à 48 h d’apyrexie • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, température, EVA. .
Au terme du traitement médical. . • Explorations de la voie biliaire principale pour recher des calculs par – Echographie – TDM – Cholangio. IRM – Echoendoscopie – Cholangiographie rétrograde endoscopique
S’il persiste des calculs. . • Traitement endoscopique sous anesthésie générale sphinctérotomie, extraction puis chirurgical cholécystectomie dans un second temps • Traitement chirurgical d’emblée avec extraction des calculs cholécystectomie et cholédocotomie extraction des calculs ou dérivation bilio-digestive • Surveillance post-opératoire
Histoire naturelle des calculs biliaires Asymtomatiques+++ Cholécystite aigüe→fistule bilio-digestive→iléus bilaire Obstruction canal cystique Calculs vésiculaires Cholécystite chronique→cancer Colique hépatique Ictère cholestatique par obstruction Obstruction cholédoque angiocholite Obstruction Wirsung→pancréatite aigüe
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