VIVRE AVEC SON DIABETE AFD BOURGOGNE 16 NOVEMBRE

VIVRE AVEC SON DIABETE AFD BOURGOGNE 16 NOVEMBRE 2013 SAULIEU Syndrome d’Apnées du Sommeil et le Diabète Dr Ardina DESPLAN Service de Diabétologie- Endocrinologie et Maladies Métaboliques, CH - NEVERS

Triumvirat de la Santé Le rôle essentiel du sommeil

Syndrome d’Apnées du Sommeil et ses conséquences. . .

Importance du sommeil ü Représente un 1/3 de notre vie ü Fonction restauratrice repos cardiovasculaire et respiratoire ü Régénération cellulaire ü Sécrétion hormonale nocturne /diurne ü Apprentissage et mémorisation ÞProcessus global qui rééquilibre le corps humain, physiologiquement et psychologiquement

LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) • L'individualisation du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est relativement récente puisqu'elle remonte vers les années 1970. • L'apnée du sommeil a été découverte lorsqu'un groupe de médecins américains ont remarqué que certains de leurs patients obèses se plaignaient de fatigue extrême, et qu'ils pouvaient s'assoupir de manière totalement involontaire. Ils lui donnent alors le nom de "syndrome de Pickwick", • référence très littéraire à l'un des personnages du premier roman de Charles Dickens "Les Papiers posthumes du Pickwick Club «

LE SYNDROME D'APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAOS) • Les médecins ont - incorrectement - attribué cette envie irrépressible de dormir à la conjugaison de deux facteurs: le surpoids et un taux anormalement élevé de dioxyde de carbone dans le sang. • Ce n'est que plus tard que la science découvre que l'apnée du sommeil est un trouble assez commun de la fonction respiratoire, provoqué par une position particulière de la langue et les tissus de la gorge. • C'est alors qu'on lui donne le nom d'"apnée", qui, en grec, signifie "à bout de souffle".

Les différents troubles du sommeil Fréquence relative 15 à 20% de la population souffre de somnolence § à Insomnies +++ (La somnolence se définit comme « un état intermédiaire » entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement § si la personne n’est pas stimulée ). Troubles du sommeil en relation avec la respiration +++ 5 à 7% decentrales la population adulte souffre de § à Hypersomnies (narcolepsies, hypersomnies) § SAOS ++ (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), Troubles du chez rythmeles circadien du sommeil dont 15% plus de 55 ans(retard/avance de phase…) + àLes apnées obstructives représentent 60% des+ consultations d'un laboratoire du sommeil § Parasomnies (terreurs nocturnes, …) § Mouvements en relation avec le sommeil (jambes sans repos, …) ++ § à Symptômes isolés non expliqués (clonies d’endormissement, …) Soit en consultant 20 patients par jour, un médecin + généraliste devrait avoir environ 6 patients SAOS modéré § à sévère par semaine. Autres + Young T, N Engl J Med, 1993 Bixler EO, Am J Respir Crit Care Med, 2001

DEFINITION • Le SAOS se définit par la survenue répétitive, au cours du sommeil, d'obstructions complètes ou partielles des voies aériennes supérieures. • Le SAOS se caractérise par des arrêts respiratoires durant le sommeil définies comme : - Des interruptions du flux de l’air d’au mois 10 secondes ( apnée ) - Une diminution du flux de l’air d’au moins 10 secondes( hypopnées ) • Associées : - Soit avec une réveil (le cerveau réveille brièvement la personne afin qu’elle se remet à respirer) - Soit à une dénaturation de l’oxygène dans le sang.

DEFINITION Ces apnée pouvant être d'origine : - Centrale (absence de commande respiratoire), - Obstructive (obstruction des voies aériennes supérieures avec persistance des efforts ventilatoires) - Mixte (c'est à dire d'origine centrale puis obstructive). Au cours des apnées obstructives, la contraction des muscles respiratoires est incapable de faire entrer l'air dans les poumons du fait de l'obstruction des voies aériennes supérieures. Les apnées peuvent s'accompagner de micro éveils.

DEFINITION • A ce jour, la définition la plus utilisée est : - Une diminution de la ventilation (du flux aérien) d'au moins 50 % pendant au moins 10 secondes - Diminution associée à une désaturation artérielle en oxygène d'au moins 4%. • Les hypopnées peuvent aussi s'accompagner de micro éveils. • On calcule alors un index d'apnées-hypopnées, soit le nombre d'apnées et d'hypopnées par heure de sommeil : IAH = (Nombre d'apnées + Nombre d'hypopnées) / Durée du Sommeil (mn) x 60 • En fait, une valeur d'IAH n'a de sens que si elle est associée à des signes cliniques.

Sévérité du Syndrome d’Apnée du Sommeil • Il est recommandé de prendre en compte deux composantes pour évaluer la sévérité du SAOS • Le niveau de sévérité est défini sur la composante la plus sévère : – l’Index Apnée / Hypopnée (IAH) • 5 -15 : léger • 15 -30 : modéré • > 30 : sévère – Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires au cours de la vie sociale ou professionnelle : • légère : peu de répercussion • modérée : répercussion modérée • sévère : importante perturbation SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

SAOS et diabète de type 2: une association fréquente … et peu diagnostiquée àSelon les estimations, prés de 40 % des personnes atteints de SAOS auront un jour le diabète. Prévalence (en %) à Chez les personnes atteints de diabète, la prévalence de SAOS peut atteindre 23 %, et celle de certaines Prévalenceformes du SAOS de troubles de respirations pendant le sommeil, à (selonjusqu’ l’IAH) chez 306 diabétiques de 58 %. type 2 (IMC moyen = 36 kg/m 2) 86, 6 % de patients non diagnostiqués ! Des preuves s’accumulent, montrant que les liens entre : le DTp 2, l’obésité, la résistance à l’insuline, le syndrome métabolique et les SAOS Indice d’apnée-hypopnée (evts/h) Foster, Diabetes Care, 2009

• Alors que le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) est considéré comme un facteur de risque indépendant vis-à-vis du développement du diabète de type 2, en rapport avec l’hypoxie intermittente nocturne responsable de l’apparition d’une insulinorésistance, • Il semblerait que l’on puisse aussi retrouver une forte prévalence de SAOS chez les patients présentant un diabète de type 1.

• Dans le cadre d’une étude pilote, l’équipe de P. Lévy (Grenoble, France) a recherché systématiquement, à l’aide d’enregistrements polysomnographiques, précédés d’une sélection sur oxymétrie nocturne, la présence d’un SAOS (IAH > 15/h) dans une population d’adultes suivis pour un diabète de type 1 équilibré, au cours d’un bilan de surveillance habituel. • Quarante patients ont ainsi été évalués (43 ans ± 13, IMC = 24, 7 ± 3, 0 kg/m 2, Hb. A 1 c = 7, 8 ± 0, 9 %), • au sein desquels un SAOS a pu être individualisé chez 40 % d’entre eux. • Bien que le mécanisme à l’origine de cette association soit uniquement l’objet d’hypothèses, • la relation retrouvée entre l’ancienneté de la pathologie et de ses complications vasculaires, et la présence du SAOS, • serait plutôt en faveur du possible développement d’un SAOS en rapport avec une neuropathie atteignant les muscles des voies aériennes supérieures. • Ces résultats pourraient conduire à une recherche plus systématique du SAOS chez ces patients, mais nécessite actuellement d’être validés par des études à plus grande échelle. European Respiratory Society, Congrès annuel, 2010

• Berlin, Allemagne -Lors d'une présentation de poster à l'EASD 2012, le Dr Courrèges ? CH de Narbonne a rapporté les résultats d'une enquête de dépistage du syndrome d'apnée du sommeil (SAS) chez 81 diabétiques de type 1 adultes. Il en résulte qu'approximativement un patient diabétique de type 1 sur 4 souffre d'un SAS [1]. Le dépistage est réalisé par interrogatoires (échelle d'Epsworth + échelle de Berlin) et oxymétrie de pouls. En cas de positivité de l'un ou de l'autre (n = 36), une polysomnographie est réalisée pour confirmer le diagnostic. • Au total, un syndrome d'apnée du sommeil est diagnostiqué chez 22 patients (27, 1%) parmi lesquels 12 (14, 8%) ont une apnée sévère et 10 (12, 3%) une apnée modérée. • Beaucoup plus de neuropathies autonomes chez les patients DT 1 apnéiques

Mécanismes du SAOS ↓ Activité musculaire pharyngée Reprise ventilatoire Occlusion des VAS* ↑ Activité du Apnée tonus musculaire Hypoxie et hypercapnie Micro-éveils ↑ Effort ventilatoire * Voies aériennes supérieures

Mécanismes du SAOS ↓ Activité musculaire pharyngée Reprise ventilatoire Occlusion des VAS* Fragment ation du sommeil ↑ Activité du tonus musculaire Somnolen ce diurne excessive Complica tions cardiovas culaires Augment ation de la morbimortalité Micro-éveils Apnée Hypoxie et hypercapnie ↑ Effort ventilatoire * Voies aériennes supérieures

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ? • Apnée : • 10 s Hypopnée : 10 s Chute < 50% + Chute >50% ou désaturation d’au moins 3% et/ou micro éveil SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Qu’est ce que l’apnée du sommeil ? • Apnée : • Hypopnée : 10 s Chute < 50% + Chute >50% 10 s ou désaturation d’au moins 3% et/ou micro éveil Mouvements thoraciques Mouvements abdominaux Mouvements thoraciques § Obstructif : avec persistance des efforts ventilatoires § Central : en l’absence des efforts ventilatoires § Mixte : Débute avec une absence d’efforts ventilatoires mais se termine avec des efforts ventilatoires Mouvements abdominaux SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

Symptômes et signes cliniques du SAOS Diurnes Nocturnes • Fatigue matinale au réveil • Ronflement (~80%) • Altération de l’humeur, irritabilité, dépression • Arrêts respiratoires perçus par l’entourage • Somnolence excessive • Asthénie • Céphalées matinales • Troubles de concentration & de mémoire • Ralentissement psycho-moteur • Hyperactivité / retard d’apprentissage (chez les enfants) • Hypertension Artérielle • Réveils fréquents, sensation d’étouffement • Nycturie • Troubles de la sexualité • Arythmies cardiaques • Sueurs nocturnes

Les conséquences du SAOS Métaboliques Cardiovasculaires Comportementales • Résistance à l’insuline et diabète de type 2 • Syndrome métabolique • Prise de poids • Nycturie • Dysfonction érectile • Hypertension artérielle • Troubles du rythme cardiaques • Accident vasculaire cérébral • Infarctus du myocarde • Insuffisance cardiaque • Troubles cognitifs, mnésiques • Irritabilité • Difficultés de concentration • Vieillissement prématuré • Dépression

Les conséquences du SAOS Métaboliques Cardiovasculaires Comportementales • Résistance à l’insuline et diabète de type 2 • Syndrome métabolique • Prise de poids • Nycturie • Dysfonction érectile • Hypertension artérielle • Troubles du rythme cardiaques • Accident vasculaire cérébral • Infarctus du myocarde • Insuffisance cardiaque • Troubles cognitifs, mnésiques • Irritabilité • Difficultés de concentration • Vieillissement prématuré • Dépression Autres : somnolence excessive, céphalées, accidents de la voie publique

Le SAOS est un facteur de risque de développement du diabète de type 2 Patients : 544 personnes, non diabétiques à l’entrée de l’étude (glycémie à jeun < 1, 26 g/l) • L’apnée du sommeil est un facteur de risque indépendant de développement du diabète. (indépendant de l’âge, sexe, glycémie à jeun, IMC et modification d’IMC) Botros et al. Am J Med 2009; 122: 1122 -1127

Liens physiologiques entre SAOS, obésité abdominale, insulinorésistance et diabète de type 2 Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

L’adiposité viscérale est associée à la sévérité du SAOS et à l’inflammation Indice d’apnées / hypopnées Obèses SAS - graisse périviscérale à ↑ Leptine à ↑ Ghréline à ↓ Adiponectine Obèses SAS + Adiposité viscérale (cm²) Prise de poids Inflammation Risque cardiovasculaire Punjabi, AJRCCM, 2002, Vgontzas, JCEM, 2000 ; Shinohara, J Intern Med, 1997

Traitement Objectif du traitement • Régression des symptômes et leurs retentissement sur la qualité de vie • Réduire le risque eventuel de surmortalité et de morbidité cardio- respiratoire

Recommandations en matière de traitement mesures hygièno -diététique • Perte de poids chez les personnes en surpoids ou obèse ( la prise du poids est l’un des causes les plus fréquentes de SAOS) • La diminution de la consommation de l’alcool • Activité physique régulière • Peut stimuler l’énergie, l’interaction sociale les capacités cognitives et le rendement professionnel. • Diminution de la fatigue diurne peut déboucher sur une augmentation de l’activité physique, qui à son tour aura des effets positifs sur le métabolisme glycémique, l’obtentions et le maintien d’un poids corporel acceptable.

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Permettant à l'air de circuler sans obstacle et de rétablir un sommeil profond et réparateur. • • Il est non invasif, et ne nécessite ni médicament ni chirurgie. • Un appareil placé au chevet du patient fournit l'air sous pression via un masque. Atelle pneumatique : la pression positive maintient le flux aérien (titration)

Le traitement du SAOS sévère : perte de poids et la pression positive continue (PPC) nasale Critères pour traiter par PPC • IAH > 30 /h • Index de microéveils > 10 /h • Symptômes Chez 80 à 100 % des malades qui l’acceptent - régression des symptômes - normalisation de l’IAH - excellente observance Atelle pneumatique : la pression positive Mais acceptation : 65 – 80 % maintient le flux aérien (titration)

Le traitement du SAOS sévère : L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) • L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) est une alternative à la PPC, en cas de refus ou d'intolérance à celle-ci. • Il s'agit d'un dispositif médical sur-mesure permettant de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil, libérant le passage de l'air au niveau des voies aériennes supérieures. • Il est adapté aux patients présentant des symptômes moins sévères et n’ayant pas un surpoids important, après avis d’un orthodontiste et d’un spécialiste du sommeil. Il existe également des solutions chirurgicales, dont les taux de réussite sont variables. La chirurgie comporte toujours un risque de complications à court ou moyen terme

Musicothérapie : le didgeridoo, un remède contre les ronflements • Jouer régulièrement du didgeridoo, un instrument à vent australien traditionnellement taillé dans une branche d'eucalyptus évidée par les termites, permettrait de soulager les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil • en réduisant la somnolence diurne ainsi que la sévérité de la maladie, suggèrent les résultats d'un petit essai publié dans la revue "British Medical Journal" (BMJ), traditionnellement consacré à la publication de travaux insolites ou fantaisistes.

Le traitement par PPC serait associé à… une diminution de l’incidence du diabète une amélioration de l’Hb. A 1 c P=0. 02 9, 2% P=0. 06 8, 6% 8, 3% 7, 9% N=266 Botros. Am J Med 2009 Babu. Arch Inter Med, 2005

Conclusions • Le diabète et le SAOS sont des troubles répandu, qui souvent coexistent. • LA prévalence du SAOS chez les diabétiques de type 2 et dans l’intolérance de glucose est significative et inversement la prevalence du diabète Tp 2 et les troubles métaboliques associées est elevée chez les personnes qui soufrent d’SAOS. • Il existe une relation entre SAOS, HTA, DTp 2, et le MCV. Ce chevauchement explique une partie par la présence de l’obésité mais pl études démontrent que ces maladies peuvent être associer indépendamment de l’obésité • Le traitement par PPC, diminue significativement le risque cardiovasculaire, et permettrait d’améliorer le contrôle du diabète

Consensus de l’IDF • Dépistage systématique des troubles du métabolisme dans la population ayant un SAOS : • Dépistage du SAOS chez certains diabétiques de type 2 – Pas assez de preuves pour un dépistage systématique – approche pratique : dépistage du SAOS chez les diabétiques de type 2 ayant les symptômes classiques (HTA résistante !) • Utilisation d’outils simples comme : 1. Questionnaire de Berlin (probabilité de SAOS) 2. Nuit d’évaluation par une oxymétrie et/ou dispositif ambulatoire Les patients avec test positif doivent être référés à un spécialiste du sommeil Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008

Le questionnaire de Berlin Les sujets à haut risque d’apnées du sommeil sont ceux considérés comme à risque élevé (score ≥ 2) dans au moins deux catégories de questions (tient compte des ronflements, de la somnolence et de l’HTA)

L’échelle de somnolence d’Epworth « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes ? 0 = Ne somnolerait jamais 1 = faible chance de s’endormir 2 = Chance moyenne de s’endormir 3 = Forte chance de s’endormir • Assis en train de lire • En train de regarder la télévision • Assis, inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) • Comme passager dans une voiture roulant sans arrêt pendant 1 heure • Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent • Assis en train de parler à quelqu’un • Assis calmement après un repas sans alcool • Dans une auto immobilisée quelques minutes dans un encombrement Johns, Chest, 1993 Positif si ≥ 10

Conclusions • Le FID recommande que les PS qui travaillent avec des personnes atteintes de diabète et SAOS soient avertie de liens entre ces deux maladies, et formés à leur prise en charge. • Ils est manifeste que les PS les réseaux et les assosiations divent etre consients, informés et formés à la prise en charge des SAOS et du DTp 2, afin d’adopter des pratiques cliniques de sorte que les personnes qui présentent une de ces maladies soient prises en consideration pour l’autre. • Les PS devraient s’efforcer de mettre au point des interventions de routine, adaptées au niveau local pour les services du diabète et du sommeil.

Définitions • • • La somnolence se définit comme "un état intermédiaire entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée". En pratique, c’est ce que l’on ressent lorsqu’on a véritablement besoin de dormir. Il devient alors de plus un plus difficile de rester éveillé et seul le sommeil permet de répondre efficacement à cette sensation en restaurant durablement la vigilance (qui est donc l’exact contraire de la somnolence). • La fatigue est une sensation d’affaiblissement physique ou moral qui survient à la suite d’un effort soutenu. Seul le repos permet de répondre efficacement à ce besoin en restaurant un bon niveau de forme et de performance (qui est donc le contraire de la fatigue). • La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste par une baisse de l’attention et de la concentration qui survient toutes les deux heures. C’est à l’origine du rythme des récréations à l’école, et de la distance entre deux aires de repos sur l’autoroute. . . ). • Chez un bon dormeur, les deux sensations peuvent sembler presque synonymes. . .