VITAMINE D 80 90 10 Vit D 3

VITAMINE D

80 -90% 10% ‐ ‐ Vit. D 3, cholécalciférol (animale) Vit. D 2, ergocalciférol (végétale) Il faut 3 x plus de vitamine D 2 pour avoir l’effet de la vitamine D 3.

LA LATITUDE > 40° Latitude +30° 0° ‐ 30°

LA SAISON L’ENSOLEILLEMENT Stocks suffisants en été LES STOCK EN VIT. D Stocks insuffisants en hiver

LA COULEUR DE PEAU RISQUE D’HYPO VITAMINOSE D LIÉ À LA COULEUR DE PEAU PROBABILITÉ DE FAIBLE EXPOSITIONNEMENT SOLAIRE

L’ GE Besoins augmentés en lien avec la forte croissance osseuse Besoins augmentés en lien avec diminution de la production de vitamine D 3 par la peau avec l’âge

AU FINAL, ON AURA DES POSSIBILITES EXTRÊMES Pour produire 1000 UI de vitamine D (= environ dose recommandée quotidienne), il faudrait s’exposer les bras et jambes : • 5‐ 30 minutes en été • 20 heures en hiver Une personne à peau noire aura besoin de 6‐ 10 x ce temps La crème solaire (indice 30) réduit la synthèse de vitamine D de 95 % Grossièrement c’est comme une peau noire

PREVALENCE DE l’HYPOVITAMINOSE D • Dans les pays occidentaux, plus de 40 % de la population de plus de 50 ans présenterait un déficit en Vit. D. • En France, 80 % de la population a un taux de 25(OH)D inférieur à 30 ng/ml • 50‐ 80% de la population mondiale serait en insuffisance et 20% serait en carence de Vitamine D. • On peut considérer comme étant à risque toute personne qui ne consomme pas au minimum 600‐ 1000 UI de vitamine D par jour ou qui ne s’expose pas suffisamment au soleil.

LES FONCTIONS DE LA VITAMINE D ( x 2) ( +20%) Pediatrica, Vol. 23 No. 4 2012

AUTRES RÔLES SUPPOSÉS Les récepteurs à la Vit D sont présents dans la plupart des tissus et influencent l’expression de nombreux gènes action sur la croissance, la différenciation cellulaires, l’apoptose, l’angiogenèse et l’immunomodulation Taux insuffisant de Vitamine D possible risque de: o Prématurité, chorio‐amnionite o Cancers: colo‐rectal, sein, prostate o Infections : bronchiolites à RSV, grippe, tuberculose o Asthme o Maladies auto‐immunes: sclérose en plaques, lupus, PR, diabète de type 1, psoriasis, … o Risque cardiovasculaire et artériopathies o … A noter que ces données ne sont pas encore suffisamment précises pour émettre des recommandations

ETIOLOGIES DES MANQUES EN VITAMINE D

FACTEURS DE RISQUE DE MANQUE EN VITAMINE D ENFANTS , port du voile (au‐delà de 33° de latitude) ADULTES • • • , anti rétroviraux, choléstyramine, millepertuis • • • Augmentation des besoins • Allaitement ou grossesse • Nourrissons et adolescents (croissance) Personnes âgées Ostéoporose ou ostéomalacie Douleurs osseuses ou musculaires Diabète Pathologie rénale chronique (baisse de l’activité de la 1‐alphahydroxylase en cas de clairance en dessous de 50 ml/min) Maladie auto‐immune Cancer (en particulier femme pré ménopausée avec un cancer du sein sous chimiothérapie) Transplantation d’organes Hyperparathyroïdie Pathologies granulomateuses : sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose, coccidiomycose, bérylliose

SIGNES CLINIQUES D’HYPOVITAMINOSE D • Neurologiques: o Retard psychomoteur o Irritabilité • Atteinte musculo-squelettiques o Faible croissance o Rachitisme o Ostéomalacie (douleurs osseuses au sternum ou de la crête tibiale) o Ostéoporose (pas de douleurs) • Douleurs symétriques o Lombaire, o Costales o Bassin o Cuisses • Faiblesse musculaire proximale o Fatigabilité o « Démarche de pingouin » o Marche ou passage assis‐debout ralenti

DOSAGE DES STOCKS DE VITAMINE D • En cas de situations à risque ou en présence de signes cliniques compatibles avec un manque en vitamine D, c’est le dosage de la 25‐ (OH) ‐vitamine D, et non celui de la 1, 25(OH)2‐vitamine D, qui permet d’apprécier les stocks de l’organisme. • La méthode immunologiques est celle qui est le plus souvent utilisé par les laboratoire mais est peu fiable (le Gold standard étant spectrométrie de masse) On peut donc aussi commencer par un traitement d’épreuve de Vit. D • Le coût d’un dosage de la 25(OH)D est d’environ 50. ‐ CHF alors que celui d’une supplémentation de 800 UI de vitamine D par jour pendant 1 an est d’environ 20. ‐ CHF.

STOCKS DE VITAMINE D VALEURS NORMALES

LABO EN PLUS ? Archives de Pédiatrie 2010; xxx: 1 -9 ; Vitamine D: un acteur majeur en santé? ‐ ADHR, autosomal dominant hypo phosphatemic rickets ‐ Alk Phos, alkaline phosphatase ‐ HHRH, hereditary hypo phosphatemic rickets with hypercalicuria; ‐ Pi, phosphorus; ‐ PTH, parathyroid hormone; ‐ RD, relatively decreased (because it should be increased ‐ ‐ given the concurrent hypo phosphatemia); VDDR, vitamin D‐dependent rickets; XLH, X‐linked hypo phosphatemic rickets; 1, 25‐(OH)2 D, 1, 25‐dihydroxyvitamin D; 25‐OHD, 25‐hydroxyvitamin D;

APPORTS RECOMMANDÉS INTERNATIONAUX Archives de Pédiatrie 2012; 19: 316 -328 ASSEZ VARIABLES …

RECOMMANDATIONS SUISSES https: //www. pmu‐lausanne. ch/sites/default/files/inline‐files/7. _vitamine_d. pdf o Femmes enceintes: 600 ‐ 1000 UI /j (surtout 3ème trimestre) ou dose de charge unique de 80 000 a` 100 000 UI au début du 7ème mois de grossesse

RECOMMANDATIONS SUISSES Forum Med Suisse 2012; 12(40): 775– 778 NB: Les hypercalcémie aigües se voient habituellement pour des dosages de > 10’ 000 UI/jour pendant > 5 mois.

MODES D’ADMINISTRATION • La vitamine D a une demi-vie de 3 à 6 semaines, alors que celle de la 1. 25‐OH D (forme active) est de seulement 4‐ 6 heures. • L’administration peut donc se faire de plusieurs façons avec un résultat sanguin équivalent: o 1 x/jour (ex: 400 UI/jour) o 1 x/semaine (ex: 2’ 800 UI/semaine) o 1 x/mois (ex: 12’ 000 UI/mois) • Prendre le soleil ! (mais excès = cancer) Chez un individu à la peau claire (phototype II–III), une exposition de 10 à 15 minutes du corps entier en été produit entre 10’ 000 et 25’ 000 UI de vitamine D 3. Actuellement, on admet comme suffisante une exposition des bras et des jambes aux UVB, durant 5 à 30 minutes entre 10 h et 15 h, deux fois par semaine

SOURCES EXOGENES DE VITAMINES D N. B. La teneur des produits laitiers en vitamine D varie en fonction de la saison, des animaux, des conditions d’élevage ou de l’altitude. De plus, la vitamine D est liposoluble, ce qui explique sa proportion dans les produits laitiers gras (p. ex. beurre, fromages, crème) est plus importante que dans les produits peu gras (lait demi‐écrémé), voire quasi nulle dans les laits totalement écrémés. Pour cette raison, certains laits écrémés sont aujourd’hui commercialisés sous forme enrichie en vitamine D. Contrairement aux autres vitamines, l’apport alimentaire ne remplit qu’une petite proportion des besoins en vitamine D.

VITAMINE D DANS LES LAITS • Le lait maternel est pauvre en Vitamine D (4‐ 13 UI/100 ml) Attention si carence maternelle en vitamine D compléter les mère pendant la grossesse ! • Le FM à 5% ajoute 100 UI/100 ml de vitamine D • Laits pour nourrissons * 1 mg= 40 UI 13 UI 148 UI Ex: o Aptamil 1® 48 UI/100 ml o Prematil® 148 UI/100 ml 56 UI 48/56 UI 36 UI 80 UI 833 ml/j pour atteindre les besoins quotidiens 333 ml/j pour atteindre les besoins quotidiens

TRAITEMENT DES DEFICITS EN PEDIATRIE • Chez les enfants: o < 1 mois: 1’ 000 à 5’ 000 UI/j o 1 à 12 mois; de 5’ 000 UI/j o jusqu’à 10’ 000 UI/j chez les enfants de plus de 1 an. • CTRL taux sanguin 25‐OHD après 2‐ 3 mois Ces doses seront diminuées au normes habituelle de prévention dès la normalisation des paramètresbiologiques.

TRAITEMENT DES DEFICITS ADULTES • Il faut environ 100 UI/j de Vit. D pour augmenter de 1 ng/ml le taux sanguin de 25(OH)D (2, 5 nmol/l) on peut calculer les besoins quotidiens de rattrapage d’un adulte non obèse. • En moyenne il faudra donner: o Dose de charge : 100 000 UI per os (prendre soit 1/3 d’une ampoule de 300 000 UI de solution injectable et jeter le reste) toutes 2 semaines ad 4 doses puis o 2000 UI par jour (Vit D wild® lipidique à 667 UI / gtte , 3 gttes/j) pendant 1 mois puis o Contrôle du taux sanguin après 3 mois puis 1 x/an si risque persiste Chez un patient obèse, les besoins sont deux à trois fois supérieurs et 2 x supérieure dans syndrome néphrotique

LES MARQUES A CHOIX NB: La biodisponibilité orale de la Vit D est de 80% et elle peut être prise indépendamment des repas. Les solutions alcooliques de vitamine D 3 ont un gout peu optimal pour les nouveau‐ nés et les nourrissons Préférer dans ces cas les solutions huileuses.

A l’HRC DIBASE : Colécalciférol (Vitamine D 3) (10’ 000 UI/ml = 50 gouttes) 1 goutte = 200 UI

REFERENCES • • • Current Opinion Ped, Volume 29 Number 1 February 2017 Pediatrica, Vol. 26 No. 3 2015, Question au spécialiste Pediatrica, Vol. 23 No. 4 2012, Le point sur la vitamine D Forum Med Suisse 2012; 12(40): 775– 778, Recommandations de la Commission fédérale de l’alimentation concernant l’apport de vitamine D. Archives de Pediatrie 2012; 19: 316 -328 N Engl J Med 2011; 364: 248 -54, Vitamin D Insufficiency. Archives de Pédiatrie 2010; xxx: 1 -9 ; Vitamine D: un acteur majeur en santé? N Engl J Med 2007; 357: 266 -81, Vitamin D Deficiency Article PMU-CHUV, https: //www. pmu-lausanne. ch/sites/default/files/inlinefiles/7. _vitamine_d. pdf Présentation Vit D, Dre A. Bardet 2013