Vitala Parametrar och lite till Regiongemensamt arbetsstt Kirsi

Vitala Parametrar och lite till Regiongemensamt arbetssätt Kirsi Reini ST, Peter Nordlund öl, Susanne Mellander IVA-ssk, Camilla Rönnlund IVAssk Op/IVA, Ryhov

Ansvarig chefsläkare på Ryhov: Axel Ros. Fastställt 20131201 att arbeta efter VP � Samarbete mellan Höglandssjukhuset Eksjö, Länssjukhuset Ryhov och Värnamo sjukhus. � Säker vård alla gånger. � Tidigt upptäcka svårt sjuka. � Agera! Landstinget/Hälsa och vård/Kliniskt kunskapsstöd/Behandlingsrutiner och PM- Är inte helt uppdaterad med det ni nu får höra.

Följande patienter skall övervakas med vitala parametrar (vuxen och barn i somatisk vård). � 1. VP kontrolleras på alla akuta inläggningar och nyopererade patienter vid ankomst till vårdavdelning = ”utgångsvärde”. Därefter kontrolleras VP två (2) ggr/dygn (morgon och kväll) i två (2) dygn om inte annat ordineras. � 2. Bukopererade patienter och patienter som läggs in för infektion = HÖGRISKPATIENTER. Kontrolleras tre (3)ggr/dygn (en gång/arbetspass) i två dygn om inte annat ordineras. � 3. Vid tecken på försämring eller värden nära larmgränserna görs kontrollerna oftare (var 1 -6: e timme) � 4. I övrigt kontrolleras VP på läkarordination eller när man själv oroar sig för patientens tillstånd. � 5. Vitala parametrar behöver inte följas på patienter med dokumenterade behandlingsbegränsningar där utfall i VP inte leder till någon behandling. e t l s e å d e m n lpm e d ä j n y tt h f v e a r g ä n i S r e W d E r. N ä V as r ö g

Förenklat modifierat flödesschema vid utfall i vitala parametrar Med bedömningshjälp av ex NEWS Kolla NEWS Pat har utfall i VP: Usk, ssk, läk 2 -4 poäng. Kontroller minst var 6: e tim 5 -6 poäng eller någon 3: a: Kontroller var tim el enl ord >= 7 poäng: Utökad provtagning. Täta kontroller Ssk reagerar, agerar. Vb kontakt med avd läkare Ssk larmar ANSVARIG läkare inom 30 min. Bedömning, åtgärder, ordinationer, plan Omedelbar kontakt med ANSVARIG läkare. Bedömning, åtgärder, ord: Vb kontakt med MIG

VARFÖR? � Flera studier visar att patienter som hamnat i hjärtstopp har haft avvikande fysiologiska parametrar i upp till 48 timmar före akut försämring. (Smith et al. Resuscitation 1998, Buist et al. Med J Aust 1999, Jones et al. Critical care 2005)) � Följer man ett antal fysiologiska parametrar och agerar på försämring tidigt genom förnyad läkarbedömning och inkopplande av intensivvårdsgrupper så minskar antal hjärtstopp och mortalitet (Subbe et al. QJM 2001, Boniatti et al. Resuscitation 2010, Gardner. Thorpe et al. Ann R Coll Sur Eng 2006) � Bäst studerade: NEWS, MET… Viktiga med dessa att de innefattar enkla ”bed-side”- data som är mycket likt vårt VP. � Mät, reagera, agera!

Varför – dagens evidensläge Det är visat att Tidig upptäckt Snabbt handläggande Klinisk kunskap och förmåga Leder till ett bättre kliniskt förlopp för patienter med vissa förändrade fysiologiska parametrar * Är bra prediktorer för sjukhusöverlevnad och tid på sjukhus. * Evidensen är begränsade men talar för att hjärtstopp, oplanerade IVA inläggningar och mort inom 24 tim minskar * Har länge använts för att kalla ut MIG (mobil intensivvårds grupp)

28 -dagars överlevnad vid MET-larm i tid kontra mer än 30 minuters fördröjning (vid dyspnée och lågt blodtryck).

Ju fler MIG-uppdrag desto färre hjärtstopp

VAD? Vitala Parametrar (VP) �Blodtryck �Andningsfrekvens �Saturation med eller utan O 2 �Puls �Medvetandegrad �Temp

Fysiologi och patofysiologi. För överlevnad skall luft gå in och ut och blodet cirkulera. Vid optimal blodcirkulation förses cellerna med syre , vatten och socker och koldioxid transporteras bort från cellerna. Vid tillfällig restriktion prioriteras hjärna och hjärta. I liggande, i vila går 15 % av CO (cardiac output) till hjärnan. Cardiac output (CO) = Hjärtfrekvens (HF) x Slagvolym (SV) CO kan vid arbete ökas ca 5 ggr hos normalfrisk individ. Normalt ligger SV på ca 75 ml/slag vilket vid en puls på 70 ger CO på 5 L/min. Vid arbete en femfaldig ökning till 25 L/min. Coronarkärlen försörjs under diastole. Vid ökning av HF förkortas tiden i diastole vilket ger sämre coronarflöde…

Hjärnan, lever och njurar har i normalfall autoregulation av blodflödet vid variation av blodtryck (normalvariation)

Luft ska passera in och ut… Ett normalt andetag ca 500 ml luft. (6 -8 ml/kg beräknad vikt) Dead space, dvs når ej alveoler = 150 ml. Minutvolym = 0, 5 L x 16 (AF) = 8 L/min Egentligen (0, 5 -0, 15) x 16 = 5, 6 L/min Djupa, långa andetag bäst ur gasutbytessynpunkt. Vid snabb, ytlig andning når ej andetagen ner till områden där gasutbyte sker. Optimal AF = 16 at/min. MV kan vid behov ökas från 8 – 150 L/min…

Gasutbytet i lungorna Transporten styrs av: � Koncentrationsskillnader � Avståndet mellan blod och alveol (ex lungfibros, interstitiell pneumoni) � Ytan där diffusion är möjlig (ex hypoxisk vasokonstriktion, KOL, emfysem) � Permeabiliteten. Koldioxid diffunderar 20 ggr lättare jämfört med syrgas � Diffusionen kräver ingen energi

Blodet ska cirkulera för transport av syre, vatten, socker och koldioxid. � Cellen bildar koldioxid och vatten av socker och syrgas � 90% av koldioxiden transporteras i den röda blodkroppen � Ansamling av koldioxid ger surt blod � Andningscentrum sitter i förlängda märgen � Förändringar i blodets p. H-värde registreras av andningscentrum. � Receptorceller vid carotis känner av syrehalten i blodet och skickar signaler till andningscentrum

Blodet ska cirkulera för transport av bränsle och bortforslande av slaggprodukter. Ansamling av koldioxid ger surt blod = sänker p. H vilket i sin tur skickar signal till andningscentrum att öka på andningsfrekvensen för att vädra ut koldioxiden och därmed återställa p. H. Men även andra negativa joner ger också surt blod och sänkt p. H. Laktat = mjölksyra. Negativ jon som bildas av cellen från glukos vid brist på syrgas. Kroppens försvar mot tillfällig syre- och energibrist Förhöjt laktat tolkas vanligtvis som hypoperfusion dvs cellernas krav på syre, vatten, socker överstiger blodets transportkapacitet. Ex på tillstånd som leder till hypoperfusion: Hypovolemi; sepsis, blödning, tarmischemi men också hypoxi. � Laktat < 1, 8 Laktat omvandlas till glukos i ffa levern samt en del i muskler vilket tar en stund. Snabbaste sätt att försöka återställa p. H i blodet är höjning av andningsfrekvensen.

Chock (=O 2 brist på cellnivå) �Snabb ansträngd andning �Blekhet, kallsvettighet, nedsatt perifer cirkulation, marmorering �Snabb, tunn puls �Minskat pulstryck / systoliskt tryck �Påverkat medvetande, oro, rastlöshet, oklarhet �Respiratorisk alkalos, metabol acidos

Patofysiologin avspeglar sig i Vitala Parametrar (VP), normalvärden �Blodtryck, syst �Andningsfrekvens �Saturation +/- O 2 �Puls �Medvetandegrad �Temp 111 -220 12 -20 >95% 51 -90 Vaken 36, 1 -38, 0

NEWS- ett strukturerat sätt använda VP �Gäller EJ barn <16år (Barn använder PEWS som är åldersrelaterat) �Används i Storbritannien, Irland, Australien, NZ. Rekommenderas i Sverige �Evaluerat mot alla andra (33 st) EWS med bättre förmåga att upptäcka risk för allvarlig händelse. * �Validerat mot både medicinska och kirurgiska patienter �Bra att leda till rätt insatta resurser i tid �Skall användas för att kunna bedöma insatserna och kompetensbehovet, beroende av patientens grad av påverkan �Använder tidigare nämnda VP �Varje VP graderas i sifferform �Summan leder till olika handläggningar

<35, 0

Oj! Min patient har utfall i VP! Vad gör jag nu? Kolla poäng i NEWS � Tillkalla ansvarig sköterska, vb läkare för bedömning av patient � Ge syrgas. Börja med 15 L/min på reservoarmask (traumamask) minska sedan O 2 så att pat har sat >95%. � Sätt två grova infarter. � Påbörja vätskebehandling med Ringer-acetat. � Tätare kontroller. Ställningstagande till antibiotika (50 % av dessa pat har en sepsis och ska ha antibiotika så snart det bara går). ODLA! Ansvarig läkare konsulterar vb IVA -läkare. Ta blodgas! Mål sätts upp ex inom 2 tim: � Saturation >95%, ge syrgas (titrera efter behov och beh-svar). Blodgas. � Pulsen ska sjunka under 110/min med vätska � Blodtryck >100 (viss individuell variation. Känn din pat! Utgångsvärde) � Andningsfrekvens < 25 � Laktat ska förbättras senast inom 6 h (vända inom någon…)

MIG Mobila Intensivvårds. Gruppen (men in green) Ansvarig läkare bestämmer när MIG kontaktas (ex vid ökande NEWS p eller >=7 p). � Bistår med nålsättning, provtagning (blodgas och odlingar) � Råd om behandling, behandlingsmål och behandlingsstrategi � Följer upp om pat fortsätter vårdas på avdelning � Bedömning huruvida pat uppfyller kriterierna för att ha nytta av IVAvård. Ansvarig läkare, sjuksköterska, IVA-läkare och IVA-sjuksköterska samarbetar runt patienten för att tidigt upptäcka svåra sjukdomstillstånd, ta pat till IVA vid rätt tidpunkt (eller behandla på avd i tid om pat inte ska till IVA), initiera diskussioner om ev behandlingsbegränsningar och ha ”etisk konferens”.

Dokumentation Hur ser det ut hos oss?

Hur kan det se ut? Så här kan det se ut i Västmanland i Cosmic. Mall för ifyllande och summa direkt i Cosmic på avd

Hur ser det ut i Sverige då? Räddar MIG liv? � Karolinska Universitetssjukhuset Solna, efter 14 månader med MIG � 30 -dagarsmortaliteten sjunkit från 25 till 18 procent för de 425 patienter som uppfyllt ett eller flera MIG-kriterier. � Beräknat antal räddade liv är 28. (Läkartidningen Nr 24 2006 volym 103, sid 3594 -3595) � Lund. Halverat antal hjärtstopp på MAVA från 2 st/månad till 1, 1 st/månad (p<0, 05) � Avdelningspersonalen upplevde större trygghet = bättre arbetsmiljö i ett väletablerat sammarbete med IVA (enkätundersökning). (Läkartidningen Nr 24 2006 volym 103, sid 3613 -3616)

Men Ryhov då? Antal hjärtstopp på Länssjukhuset Ryhov: 2005 2006 2007 2008 2009 87 st 60 st 58 st 42 st 56 st Antal MIG 2009 � 88 patienter ca. 1, 7 pat per vecka � 1 uppdrag var 4: e dygn � 40 män � 48 kvinnor

MIG Ryhov oktober 2008 till maj 2009 (Linda Myllymäki) � Antal MIG-uppdrag var 60 st ( I Sverige per sjukhus 2014, 44 -509(NU sjukvården)) � Antal MIG-patienter som togs till IVA var 14 st (23%) ( I Sverige 2010 -2014 mellan 14 -20%) � 46 av 60 pat ( 77%) behöver INTE flyttas till IVA utan hanteras med MIGstöttning på avdelning. � 8 av 14 pat (57%) har 1 kontakttillfälle av MIG-team, och tas till IVA omgående. � 6 av 14 pat (43%) har 2 kontakttillfällen av MIG-team, där övertaget av pat sker vid den 2: a bedömningen.

MIG på Ryhov och VP som verktyg � MIG startades på Ryhov 2005 -2006 � Anslutna är: Kir, Ort, KK, Ögon, ÖNH, Med reh, Grk, Onk, Inf och Med � Barnkliniken. De använder en barnmodifierad early warning score – PEWS � Akuten har RETTS � I länet kommer vi använda VP ( med temp tillägg? ) och bedömningsmall NEWS? … Fickminnen och affischer med VP finns att beställa på tryckeriet. Varje klinik bekostar dessa själva. Ni är våra språkrör och era klinikers informatörer och fortbildare! Mät. Reagera. Agera.

VITALA PARAMETRAR Fall 1 • 66 år • Insulinbeh DM • Tidigare kolecystektomerad • Hastigt påkomna höga buksmärtor sedan ett dygn • Vidgade gallvägar och stigande levervärden • Inlagd på kir avd, planerad ERCP dag 2 Morten Strinnholm 2009

VITALA PARAMETRAR Vid inkomst Vitala Parametrar Saturation 100 <90 Andningsfrekvens 28!! <8 / >30 130/60 Blodtryck Puls 75 <90 systoliskt <40 / >130 NEWS 3, men en 3: a dvs kontroll varje tim eller efter läkar ord Temp 36. 6 Lab: LPK: 10 CRP: <10 Lever: Stas Morten Strinnholm 2009

VITALA PARAMETRAR Dag 2, vårdavdelning Kl 06: 30 Feber (39. 7). Saturation 90%, puls 115, BT 160/80 Blododlas (E Coli i båda flaskorna), 2 l O 2 grimma NEWS 9 (3 i sat): HÖG RISK; Mer vätska, O 2, prover, MIG kontakt. 1 tim koll Kl 11: 00 Försämras; blek och yr. BT 110/50. Kl 14: 00 BT 75/40, puls 134, andningsfrekvens 32, saturation 86% Avd ÖL: Snabbare infusionstakt, ökar O 2. Kontr Hb = 124. Operation som planerat kl 17 -18 VP-larm? Bltr <90 Andn >30 Kl 14: 15 Sat<90 Puls >130 Kl 15: 00 NEWS 14 (3 i bltr, AF, sat, puls): BT 60/40. Avd ÖL kontaktas igen. Narkosbedömning inför OP påskyndas. Flyttas akut till IVA Morten Strinnholm 2009

VITALA PARAMETRAR Dag 2, IVA • Mycket svårt att få upp BT. • Svår metabol acidos • Septisk chock • Hamnar inom några timmar i respirator och dialys • Akut ERCP som livräddande åtgärd • Uppskattad chans att överleva: 60% • 4 dagars repiratorvård • 2 veckors dialysbehov Morten Strinnholm 2009

*Ref EWS (NEWS) � � � Morgan RJM WF, Wright MM. An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intens Care 1997; 8: 100. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. Validation of a modified early warning score in medical admissions. QJM 2001; 94: 521– 6. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Hospital-wide physiological surveillance – a new approach to the early identification and management of the sick patient. Resuscitation 2006; 71: 19– 28. Gao H, Mc. Donnell A, Harrison DA et al. Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007; 33: 667– 79. Groarke JD, Gallagher J, Stack J et al. Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and treatment success. Emerg Med J 2008; 25: 803– 6. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Recognising and responding to clinical deterioration: use of observation charts to identify clinical deterioration. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare, 2009. Jansen JO, Cuthbertson BH. Detecting critical illness outside the ICU: the role of track and trigger systems. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 184– 90. Bleyer A. , Vida S. , Russell. , Jones C. et al. , (2011) Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in an academic medical center. Resuscitation (2011), doi: 10. 1016/j. resuscitation. 2011. 06. 033 Kellett J. and Kim A. (2011) Validation of an abbreviated Vitalpac™ Early Warning Score (Vi. EWS) in 75, 419 consecutive admissions to a Canadian Regional Hospital. Resuscitation doi: 10. 1016/j. resuscitation. 2011. 08. 022 Smith GB 1, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013 Apr; 84(4): 465 -70. doi: 10. 1016/j. resuscitation. 2012. 016. Epub 2013 Jan 4. Can binary early warning scores perform as well as standard early warning scores for discriminating a patient’s risk of cardiac arrest, death or unanticipated intensive care unit admission? Stuart Jarvis a, b, Caroline Kovacsa, Jim Briggsa, Paul Meredithc, Paul E. Schmidtc, Peter I. Featherstonec, David R. Prythercha, c, Gary B. Smithd, ∗ Resuscitation 93 (2015) 46– 52

*Ref EWS (NEWS) � � � National Institute for Health and Clinical Excellence. Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acute illness in adults in hospital. NICE clinical guideline 50. London: NICE, 2007. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Emergency admissions: a journey in the right direction? London: NCEPOD, 2007. Royal College of Physicians. Acute medical care: the right person, in the right setting – first time. London: RCP, 2007. Patterson C, Maclean F, Bell C et al. Early warning systems in the UK: variation in content and implementation strategy has implications for a NHS early warning system. Clin Med 2011; 11(5): 424– 7. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P, Featherstone PI. Review and performance evaluation of aggregate weighted ‘track and trigger’ systems. Resuscitation 2008; 77: 170– 9. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P, Featherstone PI. A review, and performance evaluation, of single parameter ‘track and trigger’ systems. Resuscitation 2008; 79: 11– 21. Prytherch D, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. Vi. EWS – towards a national Early Warning Score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 2010; 81: 932– 7. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG; British Thoracic Society. Emergency oxygen use in adult patients: concise guidance. Clin Med 2011; 1: 372– 5. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt P et al. Should age be included as a component of track and trigger systems used to identify sick adult patients? Resuscitation 2008; 78: 109– 115. Morgan R, Williams F, Wright M. An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care 1997; 8: 100. Alam N, Hobbelink EL, van Tienhoven AJ, et al. The impact of the use of the Early Warning Score (EWS) on patient outcomes: a systematic review Resuscitation 2014; 85(5): 587 -594.