Viso geral do projeto Fernanda Pin Marcante Cuidando

Visão geral do projeto Fernanda Pin Marcante

Cuidando dos pacientes criticamente doentes com mais de 80 anos: uma revisão narrativa § Revisão narrativa § Agosto/2018 - Annals of Intensive Care § Autor principal: Bertrand Guidet § Objetivo: – Discutir os passos importantes no cuidado crítico do paciente idoso, da triagem até a reabilitação; – Propor um algoritmo que pode ser utilizado como guia no processo de tomada de decisão

No Brasil. . .

No Brasil. . .

Contexto § Número crescente de população idosa e aumento da proporção de pacientes com mais de 80 anos admitidos em unidades de terapia intensiva; § Custos; § Desafios éticos e práticos; § Compreensão do envelhecimento e suas consequências. . . Leblanc G et al. Intensive Care Med, 2017. Chin-Yee N et al. Crit Care, 2017. Nguyen Y-L et al. Ann Intensive Care, 2011.

Caracterização do paciente idoso: lições a serem aprendidas com os geriatras § Envelhecimento – Complexa transição que inclui uma vulnerabilidade fisiológica e cognitiva, e torna o indivíduo mais propenso a doenças e eventos agudos; § Comorbidades – Aumento da mortalidade e da hospitalização, diminuição da reserva funcional, alteração da fisiologia respiratória – Charlson comorbidity index – Imunossenescência § Má-nutrição § Declínio cognitivo e funcional – Clinical Frailty Scale – 2008 – General Activities of Daily Living Scale – Instrumental Activities of Daily Living Scale

Charlson comorbidity index § 1987 – J Chronic of disease § 685 pacientes § Follow-up 10 anos § Idade: preditor de mortalidade (p<0, 01)

Clinical Frailty Scale

General Activities of Daily Living Scale

Instrumental Activities of Daily Living Scale

Fragilidade do paciente idoso

Medicamentos § Biodisponibilidade § Poli farmácia § Reconciliação inadequada § Alteração do ciclo sono vigília, delirium e distúrbio cognitivo após internamento em UTI aumento da prescrição de antipsicóticos e benzodiazepínicos § 12 -32% dos idosos que sobrevivem recebem alta hospitalar com antipsicóticos prescritos apesar de não apresentarem mais delirium Montamat SC et al. N Engl J Med, 1989. Barr J et al. Crit Care Med, 2013. Riker RR et al. JAMA 2009.

Medicamentos § Beers Criteria for Potentially Innapropriate Medications Use in Older Adults § STOPP – Screening Tool of Older Persons Potentially Inappropriate Medications Use in Older Adults § START – Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Blanco-Reina E et al. J Am Geriat Soc, 2014. Hill-Taylor et al. J Cli Pharm Ther, 2013.

Triagem: uma abordagem multidisciplinar que inclui o desejo do paciente § Contato informal do médico da emergência com o médico intensivista § Discussão do benefício de internamento em leito de UTI § Desejo do paciente ? ? ? Garrouste-Ortegas. Intensive Care Med, 2006. Boumendil. PLOS ONE, 2012. Andersen. Crit Care Med, 2017.

Guidet B, et al. Intensive Care Med, 2018 Internamento em UTI Triagem: uma abordagem multidisciplinar que inclui o desejo do paciente Paciente sem distúrbio cognitivo, capaz Paciente incapaz de consentir o internamento Situação emergencial

Nível de tratamento durante a estadia em UTI § Tratamento mais adequado ≠ Tratamento máximo § Severidade da doença § Retirada de tratamento § Limitação de suporte Benoit et al, Intensive Care Med, 2018 Ball et al, J Crit Care, 2016

Situações com especificidades relacionadas a idade Insuficiência respiratória aguda • Maior tempo de VM, dias de internamento e mortalidade • Sequelas Sepse • Apresentação clínica atípica • Institucionalização • Disfunção renal e cardíaca de base Cirurgia eletiva • Não há escore validado p/ predizer necessidade de internamento em UTI nos idosos • ASA

Resultados a longo prazo. . . § O resultado da admissão de um paciente idoso na UTI depende de muitos fatores. . . – comorbidades prévias, diagnóstico, gravidade da doença aguda, evolução da doença durante a estadia na UTI § Fator de confundimento: sobrevida menor dos pacientes idosos pode estar subestimada pelo fato dos pacientes optarem pela limitação de suporte;

Resultados a longo prazo. . . § Longevidade ≠ qualidade de vida § Declínio funcional: sedação, VM prolongada, imobilização, desnutrição

Conclusões § Esse grupo específico de pacientes, certamente irá num futuro próximo reivindicar seus direitos de receber um cuidado de saúde de boa qualidade, incluindo na unidade de terapia intensiva § Muitos fatores contribuem para a alta mortalidade, e são mais relacionados a doença de base do que a idade por si só

Pontos-chave § § Triagem Desejo do paciente Se incapaz – desejo da família Estimar o risco de óbito (imediato x longo prazo) Considerar características do paciente: status funcional, nutricional, cognitivo Tipo de admissão: Programada x emergência Severidade da doença aguda Se disponível e possível – discutir com equipe de geriatria Considerar o cuidado paliativo DEFINIR O OBJETIVO DO CUIDADO

Pontos-chave § Durante a estadia em UTI Particularidades do idoso: fluídos, ventilação Garantir que o paciente seja acompanhado pela equipe de geriatria Alta / retirada da uti – falta de estudos Medicamentos: Overdose Interação Quando considerar limitação de suporte – falta de harmonização entre os países

Pontos-chave § Longo prazo Testar o impacto da reabilitação precoce na mortalidade e no status funcional Considerar o desgaste dos cuidadores

Algoritmo

Envelhecer. . . "Envelhecer é o único meio de viver muito tempo. . . A idade madura é aquela na qual ainda se é jovem, porém com muito mais esforço. O que mais me atormenta em relação às tolices de minha juventude, não é havê-las cometido. . . é sim não poder voltar a cometê-las. Envelhecer é passar da paixão para a compaixão. Muitas pessoas não chegam aos oitenta porque perdem muito tempo tentando ficar nos quarenta. Aos vinte anos reina o desejo, aos trinta reina a razão, aos quarenta o juízo. O que não é belo aos vinte, forte aos trinta, rico aos quarenta, nem sábio aos cinquenta, nunca será nem belo, nem forte, nem rico, nem sábio. . . Quando se passa dos sessenta, são poucas as coisas que nos parecem absurdas. Os jovens pensam que os velhos são bobos; os velhos sabem que os jovens o são. A maturidade do homem é voltar a encontrar a serenidade como aquela que se usufruía quando se era menino. Nada passa mais depressa que os anos. Quando era jovem dizia: “verás quando tiver cinquenta anos”. Tenho cinquenta anos e não estou vendo nada. Nos olhos dos jovens arde a chama, nos olhos dos velhos brilha a luz. A iniciativa da juventude vale tanto a experiência dos velhos. Sempre há um menino em todos os homens. A cada idade lhe cai bem uma conduta diferente. Os jovens andam em grupo, os adultos em pares e os velhos andam sós. Feliz é quem foi jovem em sua juventude e feliz é quem foi sábio em sua velhice. Todos desejamos chegar à velhice e todos negamos que tenhamos chegado. Não entendo isso dos anos: que, todavia, é bom vivê-los, mas não tê-los. . . ” Albert Camus

Fim