Virus Ebola hors tablissement sant rfrent 10032021 Prise

Virus Ebola, hors établissement santé référent 10/03/2021 Prise en charge d’un patient suspect d’être infecté par le virus Ebola, hors établissement de santé de référence Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) Octobre 2014 - V 6

Sommaire Epidémiologie et Transmission Virologie Signes cliniques et Traitement Prévention de la transmission en milieu hospitalier Organisation et réglementation au niveau national Conclusion Kits spécialisés – Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant 10/03/2021

Epidémiologie et Transmission 10/03/2021

Epidémie Ebola 1976 -2013 Virus EBOLA connu depuis 1976 – De 1976 à 2013 : 1500 morts – Paludisme : 600 000 morts par an 10/03/2021

Epidémie Ebola 2014 en Afrique de l’Ouest • L’épidémie actuelle touche 4 pays de l’Afrique de l’Ouest – Guinée – Liberia – Sierra Leone – Nigeria (fin épidémie le 20/10/14) • Epidémie concomitante différente – République démocratique du Congo, province de l’Equateur 10/03/2021 (Nord-Ouest du pays).

Cas Ebola cumulés et modèles prédictifs ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23 -092014. Rapid risk assessement. http: //www. ecdc. europa. eu/en/publications/Publications/Ebola. Sierra%20 Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23 -09 -2014 -rapid-riskassessment. pdf 10/03/2021

Maladie à virus Ebola (MVE) hors d’Afrique • Environ 12 patients atteints ont été rapatriés (Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA) • La circulation autochtone en dehors de pays d’épidémie reste à ce jour exceptionnelle • 1 en Espagne • 2 aux USA chez des soignants ayant pris en charge des personnes malades 10/03/2021

Le risque de transmsssion aux soignants est important 10/03/2021

Le risque de transmsssion aux soignants est important ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23 -09 -2014. Rapid risk assessement. http: //www. ecdc. europa. eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20 Leone-Liberia-Guinea. Nigeria-23 -09 -2014 -rapid-risk-assessment. pdf 10/03/2021

Réservoir et transmission 10/03/2021 http: //www. cdc. gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology. html

Modes de transmission • Contact – Direct • par le sang ou les liquides biologiques d’un patient infecté et malade : urines, selles, vomissements, salive, larmes, sueur, lait maternel, sperme. . . • Par les objets contaminés par les liquides biologiques : environnement du patient, aiguilles souillées… • par le corps dune personne décédée de MVE. – Indirect par microgouttelettes émises en toussant ou en vomissant. • Pas de transmission par voie aérienne : le virus 10/03/2021 n’est pas transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus

Modes de transmission • Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale, buccale) ou cutanée en cas de blessure • Le malade devient contagieux lorsque des symptômes apparaissent • Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux. • Les personnes les plus à risque sont celles prenant soins d'un cas (soignants comme entourage proche). 10/03/2021

Index de contagiosité du virus EBOLA comparée à d’autres virus R 0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une personne malade Plus contagieux Ebola (2) Grippe (3) SARS (4) Particularité Ebola: -pas de transmission aérienne 10/03/2021 -pas de transmission en phase d’incubation Rubéole (10) Rougeole (18) Nishira. Euro Surveil 2014

Pourquoi cette épidémie est différente des précédentes • Nombre de cas très important : > 10 000 au 23/10/2014 • Durée prolongée : plusieurs mois • Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest • Circulation virus dans zones urbaines : échanges nombreux, zones plus difficiles à surveiller • Débordement des structures sanitaires locales et des ONG spécialisées 10/03/2021

Quelques Facteurs favorisants la diffusion de l’épidémie • Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne, donc non préparée – méconnaissance de la maladie dans la population – d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie • Non confiance de la population dans les structures de santé et dans les autorités sanitaires • Coutumes funéraires • Déforestation 10/03/2021

Virologie 10/03/2021

Virus Ebola : classification Filovirus Genre: Ebolavirus 5 Espèces: Zaire ebolavirus Sudan ebolabirus Côte d’Ivoire ebolavirus Bundibugyo ebolavirus Reston ebolavirus 10/03/2021 Genre: Marburgvirus 1 Espèce: Marburg marburgvirus • Marburg virus (MARV) • Ravn virus (RAVV)

Virus Ebola • • • Virus ARN simple brin Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le temps de contact 10/03/2021

Diagnostic virologique • RT-PCR – Laboratoire de référence : CNR P 4 à Lyon – Possibilité de délocaliser la RT-PCR depuis le 27/10/2014 • inactivation virale par lyse puis réalisation au sein laboratoire de confinement L 3 • 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR) envisagé – Charge virale élevée : sang, selles, excrétas • Sérologie : rétrospective – Utile pour les contacts – Et les cas asymptomatiques 10/03/2021 Nombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide. . . )

Cinétique de la charge virale plasmatique au cours du temps 10/03/2021 CDC Towner. J Virol 2004; 78: 4330

Clinique et Traitement 10/03/2021

Contamination Maladie à virus EBOLA Forme sévère J 0 Incubation 8 jours (2 à 21) Pas de symptômes J 5 1ère Phase ~ 5 jours Fièvre brutale Fatigue Céphalées Douleurs diffuses Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion Risque de contagion 10/03/2021 J 8 2ème Phase ~ 2 jours J 5 -J 6 Diarrhées Vomissements Eruption cutanée J 6 -J 8 Défaillance multiviscérale Choc Hémorragies diffuses (< 1/3 cas, gencives, tube digestif, points de ponction) Insuffisance rénale Encéphalopathie Décès (50%) ou Guérison

Maladie à virus EBOLA Forme résolutive Contamination J 0 Incubation 8 jours (2 à 21) Pas de symptômes J 5 1ère Phase ~ 5 jours Fébricule Fatigue Céphalées Quelques douleurs Diarrhées Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion 10/03/2021 Risque de contagion Guérison

Virus EBOLA dans les liquides biologiques Le virus dans le sperme pourrait persister 40 à 91 j mais pas de preuve d’infectiosité par voie sexuelle du matériel viral identifié Immunité protectrice 10/03/2021 D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999

Traitement • Symptomatique : restauration volémique, correction troubles électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs, antibiotiques si coinfection, antipaludéens… • Traitements spécifiques encore expérimentaux : Antiviraux (favipiravir) , immunoglobulines (ZMApp) • Létalité environ 50% - Serait probablement moins élevée en France car les moyens de prise en charge médicale sont plus perfectionnés. • Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic 10/03/2021

Traitements spécifiques – Antiviraux – Immunomodulateurs 11 cas Immunité protectrice 10/03/2021 Butler, nature 2014

Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 10/03/2021

Stratégie de prévention à l’hôpital 1. Repérer les cas suspects 2. Isoler 3. Se protéger 4. Signaler 10/03/2021

Définition des cas 20 octobre 2014 Patients suspect : • Fièvre ≥ à 38°C, • dans un délai de 21 jours , • après son retour de : - Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria - République démocratique du Congo ( « Congo-Kinshasa » ) : province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). cf: http: //www. invs. sante. fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_Quest. Classement. pdf 10/03/2021

Cas possible • Patient suspect ET : – Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le début des symptômes: contact avec un malade ou un hôpital pendant le séjour, – OU patient non interrogeable • Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU. cf: http: //www. invs. sante. fr/content/download/96947/350798/version/1/file/Def. Cas 201014. pdf 10/03/2021

Cas confirmé • Confirmation biologique réalisée par le Centre national de référence des Fièvres hémorragiques virales (FHV) à Lyon. 10/03/2021

1 - REPÉRER Devant une fièvre, des douleurs abdominales, … dès l’arrivée du patient poser les questions: • Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ? • Si oui, dans quel pays ? • Depuis combien de temps est il rentré ? 10/03/2021

1 - REPÉRER 10/03/2021

2 - ISOLER Devant un patient suspect • Faire porter un masque chirurgical au patient (masques disponibles à l’accueil) • Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions Contact + Gouttelettes renforcées • Signaler l’isolement sur la porte du box 10/03/2021

2 - ISOLER Devant un patient suspect Ne plus déplacer le patient Ne pas faire de prélèvements biologiques 10/03/2021

3 - SE PROTEGER • Tenue de protection : • • • cagoule masque FFP 2 anti projections, lunettes couvrant largement les yeux casaque longue imperméable à manches longues double paire de gants en nitrile a manchettes, sur-bottes imperméables. • Regrouper les soins • Limiter les personnels au contact du patient, pas d’étudiant, ni d’internes 10/03/2021

3 - SE PROTEGER En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques vomissements, diarrhées, saignements ou l manœuvres de réanimation, accouchement l Sur décision médicale La tenue de protection sera renforcée : combinaison étanche (plusieurs choix possibles) l Avec casque de protection avec visière ( « heaume » ) + équipements systématiques l § § 10/03/2021 cagoule, masque FFP 2 anti projections, double paire de gants en nitrile a manchettes, sur-bottes imperméables.

Attention Une fois habillé: – un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon ajustement de votre équipement. – vous ne devez en aucun cas toucher votre visage avec vos mains : • ne pas se gratter, • ne pas écarter une mèche de cheveux, • ne pas ajuster ses lunettes… Vos mains sont vos ennemies 10/03/2021

4 -SIGNALER 10/03/2021 http: //www. invs. sante. fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_Quest. Classement. pdf

CLASSEMENT DU CAS Patient suspect Appel SAMU Centre 15 « Classement collégial du cas » en lien In. VS/ARS/ESR/équipe Cas possible SAMU Hôpital référent 10/03/2021 Cas exclu

En attendant le classement du cas • Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de l’hôpital • • • Ne réaliser aucun prélèvement biologique Regrouper les déchets dans un fût DASRI. Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac à bassins). 10/03/2021

Si le cas est classé possible • Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des hôpitaux référents • Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique) • Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides biologiques. 10/03/2021

5 - CONTINUER A SE PROTEGER • Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci, potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du soignant. • Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec l’aide d’un(e) collègue. • Les personnels doivent impérativement être entrainés à l’habillage et au déshabillage des tenues de protection. 10/03/2021

Personnes contact d’un cas confirmé • Surveillance quotidienne de la température pendant 21 jours • Pas de mesure d’éviction 10/03/2021

Organisation et réglementation 10/03/2021

Organisation nationale Niveau stratégique • Coordonnateur national et international EBOLA • Cellule interministérielle EBOLA • Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, In. VS, ANSM, INPES) Niveau opérationnel • ARS zonales • Etablissements de Santé Référents habilités (12 ESR zonaux + HIA Begin) – cellule de coordination opérationnelle du site • Réseau des autres établissements publics (un référent à identifier) et privés et les acteurs libéraux Mission nationale COREB : animation réseau ESR zonaux 10/03/2021

Liste des établissements référents zonaux habilités Ebola – aout 2014 Zones de défense Région Nom établissment (ESR) Nord-Pas-de-Calais CHU de Lille (ESR) Ouest Bretagne CHU de Rennes (ESR) Haute Normandie CHU de Rouen (ESR) Paris Ile de France Hôpital Necker (AP-HP) - enfants malades (ESR) Hôpital d’instruction des armées Begin Hôpital Bichat (AP-HP) (ESR) Sud Provence-Alpes-Côte d’Azur Hôpital Nord (AP-HM) (ESR) Sur-Est Rhône Alpes Groupement Hospitalier Nord, Hôpital de la Croix-Rousse (ESR) Sud-Ouest Aquitaine CHU Bordeaux (ESR) Est Alsace CHU de Strasbourg (ESR) Lorraine CHU de Nancy (ESR) Océan Indien La Réunion CH de la Réunion (ESR) Antilles/Guyanne Martinique CHU Fort de France (ESR) Guyane CH Cayenne (ESR) 10/03/2021

Conclusion 10/03/2021

CONCLUSION • Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest – liée à des facteurs géographiques, culturels – retard à la mise en place des mesures de contrôle de l ’épidémie – risque de durer encore plusieurs mois • Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient • Lourd tribu payé par les soignants • Dépistage et isolement immédiat d’éventuels patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non 10/03/2021 touchés.

LES POINTS ESSENTIELS • Dépister un patient suspect dès son arrivée Dépister = protéger • Isoler le patient (précautions Air et Contact) • Se protéger avec une tenue adaptée au risque • Signaler aux autorités sanitaires 10/03/2021

Diaporama réalisé sous l’égide, de la SPILF, du COREB et du GERES Coordination : • Dominique Salmon Ceron (Infectiologue, Cochin, Paris) • Elisabeth Bouvet (Infectiologue, GERES, Bichat, Paris) Comité de rédaction Experts relecteurs • Guillaume Breton (Infectiologue) • Eric D’Ortenzio (Solthis) • Elisabeth Bouvet • Sandra Fournier (DOMU APHP) • Dominique Salmon • Harold Noël (In. VS) • Henri Agut (Virologue) • Diane Descamps (Virologue) • Denis Malvy (Infectiologue) • Marie Térèse Baixench (hygiene) • Christian Rabaud (grpe SPILF/Emergences) • Catherine Leport (COREB, grpe SPILF/Emergences) 10/03/2021

Back-up Et si vous en voulez plus … 10/03/2021

Back-up Virologie 10/03/2021

Evolution de la charge virale dans la plasma et les fluides biologique Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma. Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1411677

Persistance du virus Ebola virus detection by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in body fluids collected from EVD patients during an outbreak in Gulu, Uganda 14 and the maximum described persistence after symptom onset described in the literature. (CDC). (d’après CDC, http: //www. cdc. gov/vhf/ebola/transmission/human-transmission. html) Body Fluid Convalescent phase of Acute phase of illness number detected/number detected/tested (percent) Last day detected after symptom onset described in the literature Comments Skin 1/8 (13%) 0/4 (0%) 6 Saliva 8/12 (67%) 0/4 (0%) 8 Urine 0/7 (0%) 0/4 (0%) 23 Ebola virus antigen has been detected in the urine in other studies 20 Stool / Feces 2/4 (50%) n/d 29 Breast milk 1/1 (100%) 15 Ebola infects circulating macrophages which are present in breast milk 16 Semen n/d 1/2 (50%) 101 Sexual transmission of Marburg virus (but not Ebola virus) has been described 36 n/d 33 10/03/2021 Vaginal fluid n/d

Back-up Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 10/03/2021

Niveau de risque en fonction du type de contact 10/03/2021