Virus Ebola hors tablissement sant rfrent 03032021 Prise

Virus Ebola, hors établissement santé référent 03/03/2021 Prise en charge d’un patient suspect d’être infecté par le virus Ebola, hors établissement de santé de référence Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) 7 décembre 2014 - V 8

Sommaire Epidémiologie et Transmission Virologie Signes cliniques et Traitement Prévention de la transmission en milieu hospitalier Organisation et réglementation au niveau national Conclusion Kits spécialisés – Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant 03/03/2021

Epidémiologie et Transmission 03/03/2021

Epidémies Ebola 1976 -2013 Virus EBOLA connu depuis 1976 – De 1976 à 2013 : 1500 morts – Paludisme : 600 000 morts par an 03/03/2021

Localisation des premiers cas de Maladie à virus EBOLA d’épidémie 2014 Baize S et al. N Engl J Med 2014; 371: 1418 -1425 Baize S. New Engl J Med, 2014; 371: 1418 -25

Epidémie Ebola 2014 en Afrique de l’Ouest • L’épidémie actuelle touche 4 pays de l’Afrique de l’Ouest – Guinée – Liberia – Sierra Leone – Mali : district de Bamako • Pays sortis des zones à risque • Nigéria • Rep. Démocratique du Congo 03/03/2021

Cumulative reported cases of Ebola virus disease in Guinea, Liberia, and Sierra Leone, March 25, 2014 – December 5, 2014, by date of WHO Situation Report, n=17246

Maladie à virus Ebola (MVE) hors d’Afrique • Environ 12 patients atteints ont été rapatriés (Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA) • La circulation autochtone en dehors d’Afrique reste à ce jour exceptionnelle • En Espagne, 1 cas • Aux USA, 4 cas chez des soignants ayant pris en charge des personnes malades 03/03/2021

Le risque de transmsssion aux soignants est important 03/03/2021

Réservoir et transmission 03/03/2021 http: //www. cdc. gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology. html

Modes de transmission • Contact direct avec: – sang ou liquides biologiques d’un patient infecté et malade : urines, selles, vomissements, salive, larmes, sueur, lait maternel, sperme. . . – objets contaminés par les liquides biologiques : environnement du patient, aiguilles souillées… – corps dune personne décédée de MVE • Transmission indirecte : contact cutanéo muqueux avec projections émises (toux , vomissements…) • Pas de transmission par voie aérienne : le virus n’est pas transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus 03/03/2021

Modes de transmission • Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale, buccale) ou cutanée en cas de blessure • Le malade devient contagieux lorsque des symptômes apparaissent • Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux. • Les personnes les plus à risque sont celles prenant soins d'un cas (soignants comme entourage proche). 03/03/2021

Index de contagiosité du virus EBOLA comparée à d’autres virus R 0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une personne malade Plus contagieux Ebola (2) Grippe (3) SARS (4) Particularité Ebola: -pas de transmission aérienne 03/03/2021 -pas de transmission en phase d’incubation Rubéole (10) Rougeole (18) Nishira. Euro Surveil 2014

Pourquoi cette épidémie est-elle différente des précédentes ? • Nombre de cas très important : > 10 000 au 23/10/2014 • Durée prolongée : plusieurs mois • Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest • Circulation virus dans zones urbaines : échanges nombreux, zones plus difficiles à surveiller • Débordement des structures sanitaires locales et des ONG spécialisées 03/03/2021

Quelques facteurs favorisant la diffusion de l’épidémie • Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne, donc non préparée – méconnaissance de la maladie dans la population – d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie • Désorganisation et non confiance de la population dans les structures de santé et dans les autorités sanitaires • Coutumes funéraires • Déforestation 03/03/2021

Virologie 03/03/2021

Virus Ebola : classification Filovirus Genre: Ebolavirus 5 Espèces: Zaire ebolavirus Sudan ebolabirus Tai forest ebolavirus Bundibugyo ebolavirus Reston ebolavirus 03/03/2021 Genre: Marburgvirus 1 Espèce: Marburg marburgvirus • Marburg virus (MARV) • Ravn virus (RAVV)

Virus Ebola • • • Virus ARN simple brin Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le temps de contact 03/03/2021

Diagnostic virologique • RT-PCR – Laboratoire de référence : CNR P 4 à Lyon – Technologie de la RT-PCR en cours de déploiement • inactivation virale/lyse puis réalisation dans laboratoire de confinement L 3 • 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR) • Charge virale élevée : sang, selles, excrétas • Sérologie : rétrospective – Utile pour les contacts – Et les cas asymptomatiques Nombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide. . . ) 03/03/2021

Cinétique de la charge virale plasmatique au cours du temps 03/03/2021 Towner JS. J Virol 2004; 78: 4330 CDC

Virus EBOLA dans les liquides biologiques Le virus dans le sperme pourrait persister 40 à 91 j mais pas de preuve d’infectiosité par voie sexuelle du matériel viral identifié Immunité protectrice 03/03/2021 D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999

Clinique et Traitement 03/03/2021

Contamination Maladie à virus EBOLA Forme grave J 0 Incubation 8 jours (2 à 21) Pas de symptômes J 5 1ère Phase ~ 5 jours Fièvre brutale Fatigue Céphalées Douleurs diffuses Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion Risque de contagion 03/03/2021 Crédit: S. Kernéis, d’après Feldmann, Lancet 2011 J 8 2ème Phase ~ 2 jours J 5 -J 6 Diarrhées Vomissements Eruption cutanée J 6 -J 8 Défaillance multiviscérale Choc Hémorragies diffuses (< 1/3 cas, gencives, tube digestif, points de ponction) Insuffisance rénale Encéphalopathie Décès (50%) ou Guérison

Maladie à virus EBOLA Forme résolutive Contamination J 0 Incubation 8 jours (2 à 21) Pas de symptômes J 5 1ère Phase ~ 5 jours Fébricule Fatigue Céphalées Quelques douleurs Diarrhées Odynophagie Conjonctivite… Pas de symptômes = Pas de risque de contagion Risque de contagion 03/03/2021 Guérison

Maladie Ebola, manifestations cliniques Clinical Features of Ebola Virus Disease. Chertow DS et al. N Engl J Med 2014; 371: 2054 -7

Deux facteurs associés à la mortalité Kaplan–Meier Estimate of the Probability of Survival among Patients with Ebola Virus Disease, According to Age. L’âge La charge virale Bah EI et al. N Engl J Med 2014. Nov 5

Traitement • Symptomatique : restauration volémique, correction troubles électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs, • Traitement des coinfections : antibiotiques, antipaludéens… • Traitements spécifiques encore expérimentaux : Antiviraux, immunoglobulines • Létalité environ 50% - Moins élevée dans pays du Nord • Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic 03/03/2021

Traitement spécifiques • ANTIVIRAUX • Favipiravir (T 705, Toyama) • Inhibiteur réplication virus grippal, commercialisé au Japon • Activité dans modèle murin jusqu’à 6 jours post infection • Phase III en cours à Macenta • BCX 4430 : antiviral actif dans le modèle murin • Brincidofovir : anti viral anti CMV, proche du cidofovir • ARN interférents (TKM-Ebola, Tekmira) : Efficace chez le macaque. Phase I suspendue car hyper réponse inflammatoire cytokinique • JK-05: inhibiteur polymérase- Approuvé par l’armée chinoise Lisa Oestereich et al. Successful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705 (favipiravir) in a small animal model. Antiviral Research, Volume 105, 2014, 17 - 21 03/03/2021

Traitement spécifiques • IMMUNOTHÉRAPIE PASSIVE • ZMapp : • 3 ACmo dirigés contre la Gp, préparation sur plantes de tabac génétiquement modifiées. • Guérison de macaques à un stade maladie avancée. 7 personnes traitées/ 5 survivants. • Stocks épuisés. Financement à 24. 9 M par gouvernement américain • AC de convalescents : stocks en cours de constitution Qiu X. Nature 2014; 514 : 57 -43. Olinger GG. Proc Natl Acad Sci, 2012; 109: 18030 -5 03/03/2021

Vaccins contre virus Ebola Mutabilité très faible. Deux vaccins, issus de protéines recombinantes donnent bons résultats chez le singe. • Candidat VSV: Début imminent de phases 1 • Candidat c. Ad 3 (Okario/GSK): AC chez 100% sujets en phase 1 => Le problème est le délai 03/03/2021 Qui X. Nature 2014; 514: 17 -52 ; Kanapathipillai R et al. N Engl J Med 2014. Ledgerwood JE et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1410863

Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 03/03/2021

Stratégie de prévention à l’hôpital 1. Repérer les patients suspects 2. Isoler 3. Protéger 4. Assurer la prise en charge si risque vital 5. Signaler 03/03/2021

Définition des cas 24 novembre 2014 Patient suspect : • Fièvre ≥ à 38°C, • dans un délai de 21 jours , • après son retour de : - Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Mali (district de Bamako) cf: http: //www. invs. sante. fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_Quest. Classement. pdf 03/03/2021

Cas possible • Patient suspect ET : – Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le début des symptômes: contact avec un malade ou un hôpital pendant le séjour, soins par un tradipraticien – OU patient non interrogeable • Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU. cf: http: //www. invs. sante. fr/content/download/96947/350798/version/1/file/Def. Cas 201014. pdf 03/03/2021

Cas confirmé • Confirmation biologique réalisée par un Centre national de référence. 03/03/2021

1 - REPÉRER Devant une fièvre, des douleurs abdominales, … dès l’arrivée du patient poser les questions: • Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ? • Si oui, dans quel pays ? • Depuis combien de temps est il rentré ? 03/03/2021

1 - REPÉRER 03/03/2021

2 - ISOLER Devant un patient suspect • Faire porter un masque chirurgical au patient (masques disponibles à l’accueil) • Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions Contact + Gouttelettes renforcées • Signaler l’isolement sur la porte du box 03/03/2021

2 - ISOLER Devant un patient suspect Ne plus déplacer le patient Ne pas faire de prélèvements biologiques 03/03/2021

3 - SE PROTEGER • Tenue de protection : • • • cagoule masque FFP 2 anti projections, lunettes couvrant largement les yeux casaque longue imperméable à manches longues double paire de gants en nitrile a manchettes, sur-bottes imperméables. • Regrouper les soins • Limiter les personnels au contact du patient, pas d’étudiant, ni d’internes 03/03/2021

3 - SE PROTEGER En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques vomissements, diarrhées, saignements ou l manœuvres de réanimation, accouchement l Sur décision médicale La tenue de protection sera renforcée : combinaison étanche (plusieurs choix possibles) l Avec casque de protection avec visière ( « heaume » ) + équipements systématiques l § § 03/03/2021 cagoule, masque FFP 2 anti projections, double paire de gants en nitrile a manchettes, sur-bottes imperméables.

Attention Une fois habillé: – un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon ajustement de votre équipement. – vous ne devez en aucun cas toucher votre visage avec vos mains : • ne pas se gratter, • ne pas écarter une mèche de cheveux, • ne pas ajuster ses lunettes… Vos mains sont vos ennemies 03/03/2021

5 -SIGNALER 03/03/2021 http: //www. invs. sante. fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_Quest. Classement. pdf

CLASSEMENT DU CAS Patient suspect Appel SAMU Centre 15 « Classement collégial du cas » en lien In. VS/ARS/ESR/équipe Cas possible SAMU Hôpital référent 03/03/2021 Cas exclu

En attendant le classement du cas • Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de l’hôpital • • • Ne réaliser aucun prélèvement biologique Regrouper les déchets dans un fût DASRI. Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac à bassins). 03/03/2021

Si le cas est classé possible • Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des hôpitaux référents • Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique) • Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides biologiques. 03/03/2021

5 - CONTINUER A SE PROTEGER • Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci, potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du soignant. • Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec l’aide d’un(e) collègue. • Les personnels doivent impérativement être entrainés à l’habillage et au déshabillage des tenues de protection. 03/03/2021

Personnes contact d’un cas confirmé • Surveillance quotidienne de la température pendant 21 jours • Pas de mesure d’éviction 03/03/2021

Organisation et réglementation 03/03/2021

Organisation nationale Niveau stratégique • Coordination inter-ministérielle EBOLA avec 1 coordinateur national et 3 coordinateurs délégués • Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, In. VS, ANSM, INPES) Niveau opérationnel • ARS zonales • Etablissements de Santé Référents habilités (11 ESR + HIA Begin) – cellule opérationnelle zonale • Réseau des autres établissements publics (un référent à identifier) et privés et les acteurs libéraux Mission nationale COREB : animation du réseau ESR 03/03/2021

St Denis Reunion Lille Rouen Nancy Rennes Strasbourg Begin Bichat Necker Lyon Bordeaux Etablissements référents zonaux « Ebola » : 11 ESR+ Begin Marseille

Conclusion 03/03/2021

CONCLUSION • Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest – liée à des facteurs géographiques, culturels – retard à la mise en place des mesures de contrôle de l ’épidémie – risque de durer encore plusieurs mois • Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient • Lourd tribu payé par les soignants • Dépistage et isolement immédiat d’éventuels patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non 03/03/2021 touchés.

LES POINTS ESSENTIELS • Dépister un patient suspect dès son arrivée Dépister = protéger • Isoler le patient (précautions Air et Contact) • Se protéger avec une tenue adaptée au risque • Assurer la prise en charge du risque vital • Signaler aux autorités sanitaires 03/03/2021

Diaporama réalisé sous l’égide, de la SPILF, du COREB et du GERES Coordination : • Dominique Salmon Ceron (Infectiologue, Cochin, Paris) • Elisabeth Bouvet (Infectiologue, GERES, Bichat, Paris) Comité de rédaction • Guillaume Breton (Infectiologue) • Eric D’Ortenzio (Solthis) • Sandra Fournier (DOMU APHP) • Elisabeth Bouvet • Dominique Salmon 03/03/2021 Experts relecteurs • Harold Noël (In. VS) • Henri Agut (Virologue) • Diane Descamps (Virologue) • Denis Malvy (Infectiologue) • Marie Térèse Baixench (Hygiène) • François Bricaire (Infectiologue) • Catherine Leport (COREB, SPILF/Emergences) • Thierry Debord (coordonateur national délégué

Back-up Et si vous voulez en savoir plus … 03/03/2021

Back-up Virologie 03/03/2021

Chauves-souris et zoonoses virales • Hôtes naturels de centaines de virus : coronavirus ( SARS-Co), filovirus (Ebola, Marburg) , lyssavirus (rage), henipaviruses, paramyxovirus • Pas de signe de maladie • Système immunitaire aurait évolué; capacité de voler associée à une augmentation de T° • Facteurs de passage à l’homme ? – Intrinsèque : Excrétion virale intermittente (stress, cyclone, grossesse, sous alimentation) => retrouvée dans les excréments, fruits contaminés /salive, et le sol – Extrinséque : Rapprochement zones humaines par la déforestation, viande de brousse 03/03/2021 R. Plowright, Proc R Soc B, 2014: 282; T. O’Shea Emrging Inf Dis. 2014; 20 741 -45 I. Smith. Current Opinion Virology. 2013; 3 : 84 -91.

Evolution de la charge virale dans la plasma et les fluides biologique Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma. Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10. 1056/NEJMoa 1411677

Back-up Clinique Traitement

Fréquence des signes cliniques Kaplan–Meier Estimate of the Probability of Survival among Patients with Ebola Virus Disease, According to Age. Bah EI et al. N Engl J Med 2014. Nov 5

Back-up Prévention de la transmission en milieu hospitalier (hors centres de référence) 03/03/2021

Niveau de risque en fonction du type de contact 03/03/2021

Back-up Plan de réponse contre l’épidémie dans les pays les plus affectés 03/03/2021

Plan de réponse contre l’épidémie dans les pays les plus affectés • Dynamique de l’épidémie indique une multiplication de petits foyers dans des zones reculées. • Objectifs OMS fixés avec 9 indicateurs : • gestion des malades et des décès (capacité d’accueil, isolement des cas, enterrements sécurisés) • surveillance (capacité laboratoire et suivi des contacts). • Réponse en deçà des besoins et des objectifs Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence: November 2014 Public Health England - 2014 03/03/2021

Plan de réponse OMS contre l’épidémie : indicateurs - Capacité d’accueil insuffisante : - 23 à 29% au niveau des Centres de Traitement Ebola et 0 à 3% dans centres de santé communautaire - Guinée : seuls 72% des cas isolés; Liberia : 20% ; Sierra-Léone : 13% - Gestion des décès: % d’équipes formées et opérationnelles insuffisant au Libéria (26%) et en Guinée (20%). - Capacité laboratoire de tester les cas dans les 24 h : 100% - % de contacts identifiés et suivis : 90 -96% mais hétérogène. Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence: November 2014 Public Health England - 2014 03/03/2021