Virus Acido nucleico Famiglia Genere Trasmissione Cronicizzazione HAV

Virus Acido nucleico Famiglia Genere Trasmissione Cronicizzazione HAV RNA Picornaviridae Heparnavirus Fecale-orale No HBV DNA Hepadnaviridae Orthohepadnavirus Parenterale Sì HCV RNA Flaviviridae Hepacivirus Parenterale Sì HDV RNA Deltaviridae Parenterale Sì HEV RNA Hepeviridae Hepevirus Fecale-orale No* *segnalati casi in ID

HCV 1, 5 milioni in Italia The prevalence varies markedly from one geographic area to another and within the population assessed. In Western Europe, HCV prevalence ranges from 0. 4% to 3%. It is higher in Eastern Europe and the Middle East, where the numbers are not precisely known. Egypt has the highest worldwide prevalence, with 9% countrywide and up to 50% in certain rural areas, due to specific modes of infection

Epidemiologia HCV Italia

Percentuale di soggetti HCV-RNA positivi tra i soggetti anti-HCV+ in alcune aree italiane nella popolazione generale Area geografica % Anno Veneto 79, 3 1997 Campania 54, 4 1997 Calabria 84, 7 1996 Sicilia 66, 7 1999 Prevalenza di HCV-RNA positività per decade di nascita, Italia

Associazione tra tatuaggio e infezione da HCV OR CI 95% Tatuaggio sì 5, 6 (2, 8 -11) Tatuaggio no 1

Cambiamento del ruolo dei fattori eziologici di epatopatia cronica

Efficienza del trattamento antivirale per HCV Anti-HCV+= 608 HCV-RNA 74 (12, 2%) HCV-RNA+ 534 (87, 8%) Trattati 137 (33, 1%)

Stima dell’incidenza di HCV in passato

Percentuale (%) di riduzione di cirrosi e di mortalità HCV-correlata con l’attuale terapia in Europa Percentuale (%) di ulteriore riduzione di cirrosi e di mortalità HCV-correlata con future terapie in Europa L’attuale terapia antivirale ridurrà la morbidità e la mortalità HCV correlata in Europa La disponibilità di inibitori delle proteasi ridurrà ulteriormente morbidità e mortalità Vi è eterogeneità tra i vari paesi nell’impatto della terapia, dovuta alle differenti situazioni epidemiologiche

EPATITE C Classificazione (1988) : famiglia Flaviviridae, genere Hepacivirus -Struttura: *particella sferica *diametro 30 -60 nm *involucro lipoproteico esterno con densità in gradiente di sucrosio tale da suggerire che HCV possa legarsi a lipopreoteine sieriche a bassa densità e ad anticorpi a più elevata densità *nucleocapside -Genoma: RNA a catena singola Open reading frame

EPATITE C: genoma REGIONE STRUTTURALE REGIONE NON STRUTTURALE Ligasi di membrana Envelope Core C E 1 E 2 Proteasi NS 2 NS 3 Polimerasi NS 4 NS 5 5 -1 -1 C 22 -3 c 33 c C 100 -3 c 200 NS 5

HCV: GENOTIPI Classificazione di Simmonds (1993) GENOTIPI (1 -6) Differiscono per il 30% delle sequenze nucleotidiche (regioni E 2/NS 2) SOTTOTIPI (a, b, c… ) Differiscono per il 15 -20% delle sequenze nucleotidiche nell’ambito dello stesso genotipo VARIANTI (QUASISPECIE) Differiscono per meno del 3% delle sequenze nucleotidiche nell’ambito delllo stesso genotipo e dello stesso sottotipo

HCV ETEROGENEITA’ GENICA E CAPACITA’ DI MUTAZIONE GENETICA CRONICIZZAZIONE REINFEZIONE SCARSA EFFICACIA TERAPEUTICA DIFFICILE ALLESTIMENTO DI VACCINI

HCV: genotipi Nel mondo ØNordamerica, Centro-nordeuropa: 1° ØEuropa meridionale ed orientale, Giappone, Nordafrica (escl. Egitto), Turchia, Israele: 1 b ØGiordania, Iran: 1° Øresto Medio Oriente, Africa subsahariana: 4 ØSudafrica: 5 ØSudest asiatico: 7 -9 ØIndonesia: 10, 11 ØFilippine: 1 a Ramia & Eid-Fares, IJID 2006, 10: 272 -7

-Scarsa resistenza nell’ambiente esterno -Serbatoio: soggetti sintomatici con epatite C acuta o cronica, portatori cronici asintomatici di HCV -Meccanismo di trasmissione: sovrapponibile a quello di HBV via parenterale classica inapparente sessuale verticale -Il momento in cui avviene la trasmissione è ancora poco chiaro: pernatale? intrauterina? -Rischio di contrarre l’infezione pari al 6 -10% -Il rischio più elevato se: alta carica virale (HCV-RNA >106 copie) della madre durata della rottura delle membrane coinfezione HCV/HIV -Non è raccomandato il taglio cesareo e non è vietato l’allattamento

EPATITE ACUTA C: guarigione anti. HCV SINTOMI +/- Titolo HCV RNA ALT 0 1 2 3 Mesi 4 5 6 1 2 3 Anni 4

EPATITE C: cronicizzazione anti. HCV SINTOMI+/- Titolo HCV RNA ALT 0 1 2 3 Mesi 4 5 6 1 2 3 Anni 4

EPATITE C: storia naturale

Pathophysiology of Th 1/Th 2 paradigm Romagnani S. The Th 1/Th 2 paradigm in disease, R. G. Landes Company

Interferons are a family of proteins consisting of 3 major types: Type I (IFN-αlpha, -beta, -epsilon, and -omega), Type II (IFNgamma), and Type III (IFN-lambda 1, IFN-lambda 2, and IFNlambda 3, also called IL-29, IL-28 A, and IL-28 B, respectively). In innate immune responses, IFN-gamma is produced by natural killer (NK) and natural killer T (NKT) cells as well as macrophages and dendritic cells. In adaptive immunity, it is produced by CD 8+ T cells and by the CD 4+ T helper 1 (Th 1) subset.

CCL 2

IP 10 CXCL 10 CXCR 3 Mig CXCL 9 ITAC CXCL 11 Cascieri MA, et al. (2000). The chemokine/chemokine-receptor family: potential and progress for therapeutic intervention. Current Opinion in Chemical Biology 4: 420 -427.

It is becoming clear that chemokine function is necessary to translate an innate-immune response into an acquired response. The chemokine system has emerged as an essential regulator of this dendritic cell and lymphocyte trafficking.

MANIFESTAZIONI EXTRAEPATICHE -CRIOGLOBULINEMIA MISTA Astenia, artromialgie, artrite, porpora cutanea, vasculite, neuropatia periferica, glomerulonefrite -PATOLOGIE TIROIDEE Ipo- iper- tiroidismo, tiroidite di Hashimoto -SINDROME DI SJOGREN -GLOMERULONEFRITI -PORFIRIA CUTANEA TARDA -LINFOMI NON HODGKIN

Antonelli A, et al. (2004) Thyroid disorders in chronic hepatitis C. Am J Med. 117: 10 -13.

EPATITE C: algoritmo diagnostico

EPATITE C: markers diagnostici HCV-ab (EIA) Test di screening Indica infezione acuta o pregressa Non distingue tra forma acuta, cronica o risolta Sensibilità: 97% HCV-ab (RIBA) Test di conferma Da eseguire in tutti i casi di positività test EIA HCV-RNA (PCR) Rileva la presenza di RNA virale nel sangue Utile nel monitoraggio terapeutico Positivo dopo 1 -2 sett dal contagio Un valore negativo non indica assenza del virus Genotipizzazione Identifica il genotipo del virus Da eseguire prima di iniziare la terapia I genotipi 1 e 4 si associano ad una più bassa percentuale di risposta alla terapia

INTERPRETAZIONE MARKERS HCV TEST ELISA TEST RIBA HCVRNA AST-ALT EPATITE CRONICA + + + Alterate INFEZIONE ASINTOMATICA + + + Normali INFEZIONE PREGRESSA LATENTE + +/- - Normali FALSA POSITIVITA’ + - - Normali

Terapia Epatite C acuta Quando iniziare?

Terapia Epatite C acuta Quando iniziare? Considerare il rischio di cronicizzazione?

Terapia Epatite C cronica

In generale, gli antivirali diretti sono potenti inibitori della replicazione di HCV e possono provocare un rapido declino dei livelli sierici di RNA di HCV. Utilizzando l’Interferone pegilato ( PEG-IFN ) e la Ribavirina in combinazione con gli antivirali diretti si può sopprimere il breakthrough virale ( cioè, la comparsa di malattia nei soggetti trattati ) e aumentare la probabilità di risposta virologica. Gli inibitori della proteasi NS 3/4 a sono attualmente gli antivirali diretti più estensivamente studiati (Telaprevir e Boceprevir). Nei pazienti naive al trattamento ( mai trattati ), con genotipo 1, Telaprevir, in associazione a Peg. Interferone e Ribavirina, può produrre un’alta risposta virologica sostenuta ( RSV ) ( 68% dei pazienti con negatività per HCV RNA 24 settimane dopo terapia ). Il trattamento con Boceprevir, assieme a PEG-INF e Ribavirina, nei pazienti con genotipo 1 ha prodotto una risposta sostenuta ( negatività per HCV RNA 12 settimane dopo terapia ) del 74%.

Recently, genome-wide association studies identified single nucleotide polymorphisms near the IL-28 B region which were more frequent in responders to treatment. IL-28 B encodes IFN-lambda 3, a type III IFN involved in host antiviral immunity.

Favourable variants of the two most widely studied IL-28 B polymorphisms, rs 12979860 and rs 8099917, are strong pretreatment predictors of early viral clearance.

Thromb Haemost. 2014 Feb 13; 111(6). [Epub ahead of print] IFN lambda 3 rs 12979860 polymorphism in patients with haemophilia and HCV infection: a predictor of spontaneous viral clearance and sustained virological response. Mancuso ME, Linari S, Aghemo A, Bartolozzi D, Santagostino E, Rumi MG, Fognani E, Fasulo MR, Gragnani L, Bruno R, Morfini M, Zignego AL, Colombo M.

Several studies have reported that IFN-gamma-inducible protein 10 k. Da (IP-10 or CXCL 10) may be a prognostic marker for HCV treatment efficacy in HCV genotype 1 infection: elevated pretreatment serum IP-10 concentrations correlate with nonresponse to PEG-IFN/RBV therapy. Zeremski M, et al. (2007) Interferon gamma- inducible protein 10: a predictive marker of successful treatment response in hepatitis C virus/HIV-coinfected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 45: 262– 268. Butera D, et al. (2005) Plasma chemokine levels correlate with the outcome of antiviral therapy in patients with hepatitis C. Blood 106: 1175– 1182. Diago M, et al. (2006) Association of pretreatment serum interferon gamma inducible protein 10 levels with sustained virological response to peginterferon plus ribavirin therapy in genotype 1 infected patients with chronic hepatitis C. Gut 55: 374– 379. Lagging M, et al. (2006) IP-10 predicts viral response and therapeutic outcome in difficult-to-treat patients with HCV genotype 1 infection. Hepatology 44: 1617– 1625. Romero AI, et al. (2006) Interferon (IFN)-gamma-inducible protein-10: association with histological results, viral kinetics, and outcome during treatment with pegylated IFN-alpha 2 a and ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. J Infect Dis 194: 895– 903.

Other studies have shown that IL-28 B genotype and pretreatment serum IP-10 concentrations were associated with early viral kinetics of HCV, the first phase decline or rapid virological response (RVR), as well as SVR in PEG- IFN/RBV therapy. Darling JM, et al. (2011) Quantitation of pretreatment serum interferon-gamma-inducible protein-10 improves the predictive value of an IL 28 B gene poly- morphism for hepatitis C treatment response. Hepatology 53: 14– 22. Lagging M, et al. (2011) Response prediction in chronic hepatitis C by assessment of IP-10 and IL 28 B- related single nucleotide polymorphisms. PLo. S One 6: e 17232. Fattovich G, et al. (2011) IL 28 B polymorphisms, IP-10 and viral load predict virological response to therapy in chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 33: 1162– 1172.

Il Sofosbuvir è un profarmaco usato per il trattamento dell'epatite C. [2][3] Il suo principale metabolita, il 2'-deossi-2' -α-fluoro-β-C-metiluridine-5'-monofosfato, inibisce la RNA polimerasi che il virus dell'epatite C usa per replicare il suo RNA.

Peg. IFN alfa 2 a (180 mcg/sett) o 2 b 1. 5 mcg/kg/sett + Ribavirina (800 -1200 mg/die) 1°valutazione a 4 sett. per valutazione RVR Continuare tp fino a 12 sett se genotipi 2 e 3 Continuare tp fino a 24 sett se genotipo 1 2°valutazione a 12 sett. per valutazione EVR Se risp. assente a 12 sett. 2 log stopping rule Continuare tp fino a 24 sett se genotipi 2 e 3 Continuare tp fino a 48 sett se genotipi 1 e 4 o 3 con HCV-RNA basale elevato >250000 3°valutazione a 24 sett. per valutazione SVR Se carica virale pos. a 24 sett. STOP tp per prob SVR nulla Se risp. lenta per negativizzazione a 24°sett. -Continuare fino a 48 sett se gen. 2 e 3 -Fino a 72 sett se gen. 1 e 4

Fattori predittivi per SVR Pos. Neg. Genotipo 2 e 3 1 e 4 Razza/etnia Caucasica/asiatica Nera/ispanica Viral load pre-tp < 250000 UI/ml ≥ 250000 UI/ml Stadio fibrosi 0 -3 4 BMI < 30 ≥ 30 Età < 40 aa ≥ 40 aa Sesso Femminile Maschile Resistenza insulinica - + Steatosi - + Sovraccarico di Fe - + Abuso di alcol - + Coinfezioni - + Polimorfismo del gene IL 28 B + -

HCV genotipo 1 Protease Telaprevir inhibitors… ØBoceprevir, Prima di iniziare terapia valutare la presenza di mutazioni che conferiscono resistenza (>>> R 155 K in NS 3 protease, …) Cross-resistance between different protease inhibitors