Violncia de gnero e Sade Grupo interdisciplinar de

Violência de gênero e Saúde Grupo interdisciplinar de pesquisa e intervenção Violência e Gênero nas práticas de saúde Lilia Blima Schraiber Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Departamento de Medicina Preventiva. 2007

Intervenção na Saúde : o polêmico e o consensual na Atenção a Mulheres em Situação de Violência Maior visibilidade aos casos Postura ética, acolhimento especial Encaminhamento apropriado Documentação do caso com registro detalhado Valorização da segurança pessoal da mulher Consenso Ações de prevenção e promoção da saúde Introdução do tema na formação do médico e de outros profissionais Polêmico Busca ativa sistemática e universal (screening) ou seletiva Identificar o profissional nuclear Integrar com outros serviços e setores de assistência Aderir aos programas e protocolos Suporte aos profissionais (segurança pessoal e apoio emocional) Modelos de Atenção Integral à Saúde Modelos de ensino com impacto efetivo na prática profissional

Repercussões na Saúde Depressão Alto custo da assistência Dor em B. V. Dor crônica ga /pe sa ro /D ol Desmaio Tontura Insônia s Negligência de cuidados Invisibilidade dos casos Uso aumentado de serviços de los Dor de cabeça M ed co Ál Dor epigastr. abdom. Diarréia Cólon irritável Aborto RN baixo peso os o ídi Su ic Dispnéia Baixa resolução Asma dos casos de Dor pélvica Dor muscular Dor no peito da sie An DST Sangramento ITU Hematoma Fratura Pré-natal tardio [AMA, 1992; Mc. Farlane et al, 1992; Holtz, 1994; Parker et al, 1994; Heise et al, 1994; Mc. Grath et al, 1998; Durant et al, 2000; Hathaway et al, 2000]

Ideação e tentativa de suicídio e violência por parceiro - MSP (inquérito domiciliar) [Schraiber e cols, 2002]

Violência física por parceiro e transtorno emocional Nicarágua 10, 3 4, 9 -21, 6 4, 8 2, 2 -10, 8 3, 6 1 -12 2, 3 0, 7 -7, 8 1 OR Bruto 95% IC [Ellsberg et al, 1999]

Abuso conjugal e saúde infantil - Nicarágua, DHS [Heise et al, 1999]

Rota Crítica: Caso de Violência Sexual pelo Parceiro Centro de Saúde Belen Pampa - Cusco (1968) - hospital 2 dias - violência sexual/parceiro - o médico esclarece que foi violentada ONGs (1970) - orientam denunciar - não faz por falta de dinheiro Hospital de Lorena (1986) - atendimento por violência sexual - enfermagem encaminha à Delegacia Deleg. Polícia (1986) - encaminha ao legista - notifica agressor que nega a relação com a mulher - pede testemunhas - expede laudo Distrital de Santiago 1991 (1991) - denúncia ao juiz que encaminha para Santiago - caso acompanhado pela Associação de Mães ONG Amauta (1995) - assistência médica e seguimento - orientações sobre direitos - falam com o agressor Médico Legista (1986) - solicita à delegacia parecer - assina ata de proteção ? (OPAS/Peru, 1998)

Violência contra a mulher: de que problema se trata ? • Altas taxas de violência • Sobressai o tipo sexual Brasil ( M: 11, 8%; H: 5, 1%) • Parceiro íntimo principal agressor VF/S (WHO STUDY) N= 940; 1095 QQ 41%; 40, 6% PI 28, 9%; 36. 9% 19 serviços SUS N= 3088 QQ 54, 8% PI 45, 4% Violência das relações afetivas/ da intimidade/ de gênero Do ponto de vista histórico e social: Das virtudes na esfera pública ao mundo privado

Marcos históricos: o movimento feminista e a violência Nos países centrais: década de 70 Grupos de auto-ajuda Inicia-se com violência sexual (estupro) Depois violência doméstica Nos países periféricos: década de 80 Brasil Inicia-se com os crimes passionais por parceiro íntimo Contrapõe-se à tese “da legítima defesa da honra” com o lema: Quem ama não mata Pressões por políticas públicas ( Advocacy/lobby) Junto ao sistema judiciário: Direitos e leis

Marcos históricos: no cotidiano da vida, como questão prática ( para os serviços) na produção de conhecimento como questão científica Anos 1970: vivido pelas mulheres e campo de pesquisa e intervenção inaugurado pelo movimento social (camadas médias) Anos 1970 -1980: questão para a justiça e a segurança pública, sendo para a saúde apenas os efeitos da violência Anos 1990: campo da Saúde e suas políticas públicas 1989: primeiro serviço hospitalar para atender vítimas de Violência sexual 1995 – pesquisas e programas de intervenção

Violência contra a mulher e Saúde: questões para a pesquisa e para os serviços de saúde Violência como: Questão sócio-cultural Violência contra mulher Violência de gênero Questão do campo da Saúde como agravo à saúde Danos atenção às pessoas Riscos prevenção /promoção

Desafios : Especificidades do tema violência Tema complexo Objeto médico-social: insuficiência das disciplinas isoladas Articulando tradições científicas diversas: a precedência e a contribuição das ciências sociais e humanas e as necessidades tecnológicas da Saúde Tema sensível Experiência humana radical: negação do humano Mobiliza fortes emoções no relato e na escuta Linguagem a ser melhor definida Objeto ainda não definido como saber técnico-científico e intervenção tecnológica

A invisibilidade da violência: na produção de dados empíricos da pesquisa Especial dinâmica entre o visível e o invisível O que não se fala ou não tem nome O Diagnóstico nos serviços

INVISIBILIDADE da Violência Banalizações e Naturalização • sentidos diferentes em diferentes culturas • sentidos diferentes para homens e mulheres • não tem sentido tecnológico na saúde Silêncios e Recusas de natureza social, de gênero e de medicalização da saúde pesquisa e na assistência em saúde

Invisibilidade e condição subordinada: representações e sentimentos contraditórios Porque a mulher não conta o que está acontecendo? Ø Sente-se envergonhada ou humilhada Ø Sente-se culpada pela violência Ø Tem medo de ser culpada pela violência Ø Teme pela sua segurança e dos filhos Ø Sente que não tem controle sobre sua vida Ø Espera que o agressor mude; ele promete Ø Tem medo de perder os filhos Ø Quer proteger o parceiro: razões econômicas ou afetivas

Questões de Metodologia ( abordagem): melhorando a revelação por meio da ética da pesquisa ( e do cuidado) Ø Situação confortável de entrevista (setting) entrevistadora do mesmo sexo duração da entrevista/ situação das questões de violência no questionário privacidade na entrevista e garantia de sigilo interesse do entrevistadora na escuta sem julgamento moral relação de confiança com entrevistadora

Questões de Metodologia: melhorando a revelação Cont. Ø Melhorando a segurança pessoal da entrevistada entrevistadora garantia de serviços de retaguarda ou ajudas para referir casos, com atenção especial a situações de risco de vida confidencialidade e privacidade (uma entrevistada por local) pesquisar sobre violência somente com essas condições (deve a violência ser especificamente investigada ou incluir o tema em outros assuntos? )

Questões de metodologia: melhorando a pergunta por meio da ética da pesquisa Ø Clareza de Formulação Ø Facilidade de entendimento Ø Evitando termos estigmatizantes (mulheres espancadas; estupradas) Ø Enumerando e discriminando atos ØAumento das oportunidades de fala

Invisibilidade nos serviços: os profissionais e a medicalização Porque o pessoal de saúde não pergunta? èA violência é um problema da polícia ou do judiciário, não da saúde è Não saberiam o que fazer e por isto têm medo de perguntar è Não devem se intrometer e não sabem como perguntar è A pressão para atender muitas pessoas por turno não lhes permite mencionar a violência que chama novas e desconhecidas ações è Têm medo do agressor e/ou de represálias è Os próprios profissionais sofrem /sofreram, testemunharam ou cometem violência; esta proximidade dificultaria a ação

Invisibilidades: as práticas em saúde e a medicalização • VER E FAZER-VER: da assistência a casos eventuais por motivação pessoal do profissional à organização global do serviço para dar visibilidade • CAPACIDADE COMUNICATIVA: valorizar relatos que não são a linguagem da doença ou seus riscos, dando crédito e escuta às narrativas • INTERVENÇÃO TÉCNICA APROPRIADA: o fazer diverso da terapêutica biomédica • ORGANIZAÇÃO GLOBAL DO SERVIÇO que inclua a violência como questão

Rede Intersetorial: serviços específicos e serviços gerais Equipes multiprofissionais: trabalho em equipe e interdisciplinaridade Assistência à Saúde Assistência Jurídica Assistência Policial Assistência Psicológica Assistência Social Suportes familiares e/ou comunitários