Vincius Nogueira Bastos E 2 TI PAC Via
Vinícius Nogueira Bastos E 2 TI
PAC Via distal: transmite a PAP e da POAP. Pode ser coletado sangue venoso misto desta via, já que a ponta do cateter está na artéria pulmonar. • Via do balão: via para insuflar o balão. • Via proximal: localiza-se a 30 cm da ponta do cateter, no átrio direito e transmite a pressão do mesmo. Pode-se administrar drogas, fluídos e eletrólitos. A solução para a realização da medida do débito cardíaco é injetada nesta via. • Via do termistor: está localizada de 4 a 6 cm da ponta do cateter e transmite a variação da temperatura no sangue. Esta variação é importante para a medida do débito cardíaco. •
PAC • • • Saturação venosa de O 2 PVC PAP PAOP IC DC RV periferica RV pulmonar VSDVD
Introdução • O PAC é um método de monitorização interessante em situações específicas, porém existem alternativas. • O objetivo da revisão é definir em quais condições os métodos alternativos podem ou não substituir o PAC ou acrescentar informações.
Introdução • A cateterização do coração direito ocorreu pela primeira vez em 1929 por Werner Foremann e essa técnica foi desenvolvida por Dickinson W. Richards e André Cournand. Os 3 ganharam o prêmio Nobel de medicina em 1956. • Em 1970 Drs Swan e Ganz adicionaram o balão e termodiluição a técnica, quando o PAC tornou-se popular.
Introdução • Objetivo: Estimar o impacto do uso do PAC em pacientes críticos. • Estudos elegíveis: Pacientes cirúrgicos admitidos em UTI, com IC avançada ou diagnóstico de SARA e/ou sepse. • 13 RCT´s; n 5051 pacientes randomizados, onde as metas hemodinâmicas e estratégias de tratamento foram variadas de acordo com os estudos. • Conclusão: Em pacientes gravemente doentes, o uso do PAC não conferiu aumento de mortalidade geral ou dias de internamento hospitalar, nem conferiu benefício. A neutralidade do PAC para desfechos clínicos pode resultar da ausência de tratamentos efetivos baseados em evidências.
Introdução • Estudos recentes demonstraram melhores resultados em utilizar o PAC em pacientes selecionados, com IC e trauma, como estratégia adicional ao cuidado do doente crítico. • O PAC é um método multifacetado de monitorização hemodinâmica e sua interpretação é complexa, sendo um desafio mesmo para médicos experientes. Porém as evidências demonstram que o método pode ser uma ferramenta importante no manejo do choque circulatório grave, com disfunção de VD e/ou insuficiência respiratória aguda, sendo recomendado pela ESICM.
Introdução • Devido ao grau de invasão do PAC, deve-se considerar alternativas minimamente invasivas, que podem oferecer muitas informações e variáveis sobre a hemodinâmica do paciente. • É importante reconhecer as limitações de cada método, para saber em quais situações será possível a substituição do PAC ou acréscimo de informações.
Avaliação clínica da perfusão tecidual • Em uma avaliação inicial do choque circulatório, a análise clínica pode trazer informações valiosas. - Taquicardia - Delirium/ confusão mental - Taquipneia - Pele fria e pegasoja - Cianose - Avaliação subjetiva da diferença de temperatura do hálux e central - TEC - Moteamento - Diurese
Avaliação clínica da perfusão tecidual • Limitações do método: - Não identifica a etiologia do choque. - A perfusão periférica não reflete a perfusão de órgãos nobres.
Marcadores biológicos de perfusão tecidual • Scv. O 2 - Método de avaliação da perfusão tecidual que sugere “stress circulatory”, porém não define a etiologia do choque. - Pode estar elevada no choque distributivo por alterações da microcirculação e disfunção mitocondrial. - Uma Scv. O 2 normal não garante perfusão adequada.
Marcadores biológicos de perfusão tecidual • Lactato - “Key marker” de hipoperfusão. - Ocorre a elevação aguda do lactato quando a oferta de O 2 não supre a demanda ou consumo de O 2.
Marcadores biológicos de perfusão tecidual • Lactato; problemas na interpretação do deste marcador; - O lactato não é produto exclusivo de hipóxia, podendo apresentar elevação durante a ativação da glicogenólise sob influência de inflamação ou na presença de grande quantidade de catecolaminas circulantes. - Enquanto a elevação ocorre de forma aguda, rápida, o clearance do marcador pode levar tempo.
Marcadores biológicos de perfusão tecidual • Gradiente de CO 2 arterial-venoso: - Normal <6 mmhg - Gradiente >6 mmhg sugere perfusão inadequada - Existe correlação direta, quanto maior o gradiente, menor o débito cardíaco. (Scv. O 2 apresenta-se baixa). • Importante entender que essas variáveis demonstram um “problema circulatório”, porém não definem a etiologia do choque, sendo necessário correlação com outrosmétodos.
PVC • Mensurado a pressão na extremidade distal de CVC. • Valores de referência: 2 a 8 mmhg. • É possível realizar 2 interpretações; - Otimização de perfusão tecidual, uma PVC elevada sugere elevação da pressão hidrostática capilar, podendo causar edema hidrostático e diminuição da pressão de perfusão tecidual. - Guia para fluidoressucitação, neste contexto, a PVC estima a pré carga, sendo que essa estimativa somente deve ser considerada se a PVC não for muito elevada.
PVC • A PVC deve ser mensurada ao final da expiração para diminuir o efeito da pressão intratorácica. • É um pobre marcador de fluidoresponsividade, visto que a análise da pré-carga isolada não define aumento do débito cardíaco. • Valores extremos podem ser úteis como guia, principalmente se muito baixos. • Os autores sugerem a avaliação da tendência de evolução.
Análise do contorno de pulso • O volume sistólico é uma das principais variáveis que determinam a PAS, logo estimar o VS através do contorno de pulso parece apresentar boa correlação. • A forma da onda de pulso depende de algumas variáveis, tais como; - Fração de ejeção Impedância Ao Tônus vascular Conformidade arterial
Análise do contorno de pulso • A variação do volume sistólico pode ser aferida matematicamente através da variação sofrida pela pressão de pulso entre os ciclos ventilatórios mecânicos sob pressão positiva. • S (Ponto inicial da onda de pulso arterial) A válvula aórtica abre; o sangue do ventrículo esquerdo é expelido. P (Onda de percussão) Onda causada pela ejeção do VE, que aumenta de forma linear a parede arterial. T (Onda de refluxo) Onda refletida da artéria pequena. C (Incisura) Ponto final da fase sistólica, valva aórtica é fechada. D (Onda dicrótica) Onda oscilatória refletiva que ocorre a partir da queda do sangue para válvula aórtica através da pressão da aorta.
Termodiluição transpulmonar • Punção de linha arterial com termistor e CVC. • Parâmetros hemodinâmicos: - DC - Débito Cardíaco - VS - Volume Sistólico - RVS -Resistência Vascular Sistêmica - VVS - Variação de Volume Sistólico - IVS - Índice de Volume Sistólico • Parâmetros volumétricos: - Água extravascular pulmonar - PVPI - Índice de permeabilidade vascular pulmonar - GEDV - Volume diastólico final global - GEF - Fração de ejeção global
Termodiluição transpulmonar
Termodiluição transpulmonar x PAC • • 53 - Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Sugihara M, French C, Stephens D. et al (2006) Pulmonary artery catheter versus pulse contour analysis: a prospective epidemiological study. Crit Care 10: R 174 54 -Trof RJ, Beishuizen A, Cornet AD, de Wit RJ, Girbes AR, Groeneveld AB (2012) Volume-limited versus pressure-limited hemodynamic management in septic and nonseptic shock. Crit Care Med 40: 1177– 1185
Termodiluição transpulmonar x PAC Alternatives to the Swan–Ganz catheter; Intensive Care Med https: //doi. org/10. 1007/s 00134 -018 -5187 -8
Ecocardiograma vantagens • Método em crescente utilização pela eficácia, por ser não invasivo e rápida execução. • Avaliação direta da função cardíaca, DC, função do VD, VE, válvulas, disfunção diastólica de VE e desmame difícil de VM. • Volemia • Análise pulmonar; pneumotórax, edema, condensação e derrame pleural. Alternatives to the Swan–Ganz catheter; Intensive Care Med https: //doi. org/10. 1007/s 00134 -018 -5187 -8
Ecocardiograma desvantagens • Caráter intermitente. • Impossibilidade de aferição da PAP/ PAOP. • Limitações mecânicas. Alternatives to the Swan–Ganz catheter; Intensive Care Med https: //doi. org/10. 1007/s 00134 -018 -5187 -8
Putting it all together • Existem vários métodos de monitorização hemodinâmica, cada um com características próprias e limitações, sendo necessário a combinação dos métodos, individualizando cada situação clínica. Alternatives to the Swan–Ganz catheter; Intensive Care Med https: //doi. org/10. 1007/s 00134 -018 -5187 -8
• Obrigado
- Slides: 26