VIM PHC MC NI DUNG 1 i cng

VIÊM PHÚC MẠC

NỘI DUNG 1. Đại cương về phúc mạc. 2. Triệu chứng VPM. 3. Chẩn đoán VPM. 4. Xử trí VPM.

MỤC TIÊU 1. Nêu được các dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPM. 2. Nắm được các nguyên nhân thường gặp gây VPM. 3. Biết cách xử trí bệnh nhân VPM tại tuyến y tế cơ sở.

1. ĐẠI CƯƠNG 1. 1. Sơ lược GP-SL phúc mạc: Phúc mạc (màng bụng) là một màng mỏng trơn láng. Phúc mạc gồm 2 lá: Lá thành (phúc mạc thành): bọc lót mặt trong thành bụng. Lá tạng (phúc mạc tạng): bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong xoang bụng. Lá tạng bao gồm mạc treo, mạc chằng, mạc nối.

Lá thành, lá tạng là một màng duy nhất bao bọc xung quanh một khoang, gọi là ổ phúc mạc. Ổ phúc mạc là khoang ảo, chứa khoảng 75 -100 ml dịch sánh làm cho các tạng không dính với nhau, trượt trên nhau dễ dàng. Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm rất nhạy cảm với các kích thích trong xoang bụng. Khi các tạng trong xoang bụng bị viêm sẽ kích thích phúc mạc gây nên cảm giác đau (đau dữ dội, co cứng thành bụng, xuất hiện phản ứng dội).

1. 2. Khái niệm VPM: VPM là tình trạng viêm của các lá phúc mạc do vi khuẩn hoặc hóa chất. Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra. VPM là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, cần được chẩn đoán và điều trị tích cực (PT và hồi sức tốt).

1. 3. Phân loại VPM: Theo tác nhân: ● VPM do vi khuẩn. ● VPM do hóa chất. Theo nguyên nhân: ● VPM nguyên phát. ● VPM thứ phát. Theo diễn biến: ● VPM cấp tính. ● VPM mạn tính. Theo mức độ lan tràn tổn thương: ● VPM toàn bộ. ● VPM khu trú. Trên LS thường gặp VPM cấp tính, thứ phát, do vi khuẩn.

1. 4. Ảnh hưởng của VPM đối với cơ thể: Tại chỗ: phúc mạc tăng tiết dịch, liệt ruột. Toàn thân: độc tố vi khuẩn gây ảnh hưởng các cơ quan tuần hoàn, hô hấp, gan, thận.

2. TRIỆU CHỨNG 2. 1. Triệu chứng cơ năng: Đau bụng: đau khắp bụng, âm ỉ, liên tục, tăng lên khi ho hay cử động (lý do đi khám bệnh). Nôn: giai đoạn sớm nôn khan, mức độ ít; giai đoạn muộn nôn nhiều. Bí trung, đại tiện.

2. 2. Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng: Thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, hơi thở hôi. Môi khô, lưỡi bự và có nhiều bựa trắng. Mạch nhanh, rõ. Sốt cao liên tục (39 -40 o. C), ớn lạnh.

Dấu hiệu nhiễm độc (giai đoạn muộn): Li bì hoặc lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu. Da xanh, mặt hốc hác, vã mồ hôi, mắt trũng sâu. Mạch nhanh nhỏ khó bắt (120 -140 lần/phút), HA thấp. Đái ít, có khi vô niệu. Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tạo nên “bộ mặt nhiễm trùng”: mặt hốc hác, mắt trũng sâu, môi khô, lưỡi bự và có nhiều bựa trắng, hơi thở hôi.

2. 3. Triệu chứng thực thể: Nhìn: Bụng không di động hoặc ít di động theo nhịp thở (do đau). Bụng trướng (ứ đọng dịch và hơi trong ruột do liệt ruột). Các thớ cơ nổi rõ.

Sờ: Sờ nắn nhẹ BN đã đau. Co cứng thành bụng (“bụng cứng như gỗ”) hoặc cảm ứng phúc mạc hoặc dấu hiệu Blumberg (+). Gõ: Gõ vang vùng rốn (ứ đọng hơi). Mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng). Gõ đục vùng thấp (dịch tự do). Nghe: Nhu động ruột giảm hoặc mất do liệt ruột. (Nghe ít có giá trị chẩn đoán VPM).

Thăm trực tràng/âm đạo: Túi cùng Douglas phồng. Ấn BN đau chói, kêu thất thanh (tiếng kêu Douglas). Chọc dò ổ bụng: Chọc dò hai hố chậu hút được dịch đục, thối.

2. 4. Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: BC tăng (15. 000 -20. 000/mm 3). N tăng (85 -90%). Chụp X quang ổ bụng (không chuẩn bị, tư thế đứng): Hình ảnh dịch tự do trong ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày. Hình ảnh liệt ruột: các quai ruột giãn do trướng đầy hơi. Hình ảnh thủng tạng rỗng: liềm hơi dưới cơ hoành.

3. CHẨN ĐOÁN 3. 1. Chẩn đoán xác định: Đau bụng: đau khắp bụng, liên tục, âm ỉ, đau tăng khi cử động. Nôn, bí trung đại tiện, sốt cao. Bộ mặt nhiễm trùng: mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bự và có nhiều bựa trắng, hơi thở hôi. Co cứng thành bụng/cảm ứng phúc mạc. Thăm trực tràng/âm đạo: túi cùng Douglas phồng, ấn BN rất đau.

3. 2. Chẩn đoán nguyên nhân: (Dựa vào tiền sử bệnh để chẩn đoán) VPM do viêm ruột thừa vỡ/hoại tử. VPM do thủng dạ dày/tá tràng. VPM do thủng đại tràng. VPM mật. VPM tiên phát.

4. XỬ TRÍ 4. 1. Tại tuyến y tế cơ sở: Đặt ống thông dạ dày: hút dịch ứ đọng. Đặt ống thông bàng quang: theo dõi số lượng nước tiểu. Truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương: Ringer lactat (hoặc Natrichlorid 0, 9%) chai 500 ml, truyền 60 giọt/phút. Dùng kháng sinh phổ rộng: Gentamycin 80 mg (người lớn 1, 5 mg/kg, trẻ em 1 mg/kg), tiêm bắp. Hạ sốt: chườm lạnh. Chuyển ngay BN lên tuyến trên. 4. 2. Tại BV: mổ giải quyết nguyên nhân, lau rửa ổ bụng.

TỔNG KẾT BÀI HỌC 1. Đại cương Hội chứng VPM là tình trạng viêm của các lá phúc mạc do vi khuẩn hoặc hóa chất; lâm sàng thường gặp VPM cấp tính, thứ phát, do vi khuẩn. 2. Triệu chứng Cơ năng, toàn thân, thực thể, xét nghiệm. 3. Chẩn đoán xác định: 5 dấu hiệu. Chẩn đoán nguyên nhân: 5 nguyên nhân. 3. Xử trí tại tuyến y tế cơ sở Đặt ống thông dạ dày và bàng quang, truyền dịch tĩnh mạch, kháng sinh, hạ sốt bằng chườm lạnh, chuyển ngay BN lên tuyến trên.

LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Câu 1: Các dấu hiệu để chẩn đoán VPM, dấu hiệu nào quan trọng nhất? Trả lời: …………………. Đau bụng: đau khắp bụng, liên tục, âm ỉ, cử động đau tăng. …………………. Nôn, bí trung đại tiện, sốt cao. Bộ mặt nhiễm trùng: mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, bựa trắng, hơi thở hôi. Co cứng thành bụng/cảm ứng phúc mạc. …………………. Thăm trực tràng/âm đạo: túi cùng Douglas phồng, rất đau. ………………….

Câu 2: Xử trí BN VPM tại tuyến y tế cơ sở? Trả lời: …………………. Đặt ống thông dạ dày: hút dịch ứ đọng. Đặt ống thông bàng quang: theo dõi số lượng nước tiểu. …………………. Truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương. …………………. Dùng kháng sinh phổ rộng. Hạ sốt bằng chườm lạnh. …………………. Chuyển ngay BN lên tuyến trên.

C U HỎI ÔN TẬP BÀI Câu 1: Dựa vào những dấu hiệu nào để chẩn đoán VPM? Dấu hiệu quan trọng nhất? Câu 2: Nêu các nguyên nhân thường gặp gây VPM? Câu 3: Xử trí thoát vị nghẹt tại tuyến y tế cơ sở như thế nào?

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2013), Bệnh học Ngoại khoa (dùng cho đào tạo y sỹ trung cấp), Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, trang 44 -46. 2. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội (2010), “Viêm phúc mạc và các ổ áp xe trong ổ bụng”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 64 -73. CHUẨN BỊ BÀI SAU Nhiễm trùng ngoại khoa