VIM H THNG XOANG TRC GII PHU L

VIÊM HỆ THỐNG XOANG TRƯỚC: GIẢI PHẪU L M SÀNG, CẬN L M SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ CHUYÊN ĐỀ MŨI XOANG BS. LÊ THANH TÙNG

ĐẶT VẤN ĐỀ �Viêm mũi xoang là một bệnh lý thường gặp ở nước ta và có tác động to lớn trong việc chăm sóc sức khoẻ cho cộng đồng. Số liệu điều tra sức khoẻ trong nước cho thấy tỉ lệ viêm xoang ở người Việt Nam là 2 -5% dân số. �Viêm mũi xoang ảnh hưởng 14% dân số ở Mỹ (30 triệu người), với chi phí ước tính khoảng 2, 4 tỉ đô la mỗi năm. Sự gia tăng của bệnh viêm mũi xoang trong vòng 10 năm trở lại đây đó là do sự gia tăng ô nhiễm môi trường, sự mở rộng của các đô thị, và sự gia tăng hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn.

ĐẶT VẤN ĐỀ (TT) �Ngày nay nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đặc biệt là nội soi mũi xoang và kỹ thuật vi quay phim đã cung cấp những hiểu biết mới về sinh lý mũi xoang và cơ chế bệnh sinh của viêm xoang làm cơ sở cho việc điều trị và phẫu thuật nội soi chức năng xoang. � Khi có các bất thường về giải phẫu của các cấu trúc thuộc phức hợp lỗ ngách sẽ dẫn đến tắc dẫn lưu ở khe mũi giữa đưa đến tình trạng viêm hệ thống xoang trước. �Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus và một số loại vi khuẩn kỵ khí khác là những tác nhân hàng đầu gây viêm mũi xoang mạn tính.

ĐẶT VẤN ĐỀ (TT) �Viêm mũi xoang mạn là tình trạng viêm nhiễm tại xoang kéo dài trên 3 tháng, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa; hoặc là tình trạng viêm nhiễm tái phát trên 6 lần trong năm kèm theo có bất thường trên X quang, CT Scan. �Viêm mũi xoang mạn tính nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Ngày nay, với sự hỗ trợ của CT Scan và nội soi mũi xoang, việc chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính được chính xác và dễ dàng hơn. Qua đó chúng ta có thể xây dựng một phác đồ điều trị chi tiết thích hợp cho từng

ĐẶT VẤN ĐỀ (TT) �Các nguyên tắc điều trị viêm mũi xoang là làm giảm triệu chứng, kiểm soát nhiễm trùng, điều trị bệnh nền và bất thường cơ thể học. Điều trị nội khoa viêm mũi xoang là lựa chọn đầu tiên trước khi quyết định phẫu thuật. [3] �Tuỳ theo nhóm xoang bị viêm, tuỳ theo thể địa, bệnh cảnh lâm sàng của viêm xoang mạn tính có nhiều hình thái khác nhau. Trong phạm vi chuyên đề nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến viêm hệ thống xoang trước là hệ thống gồm các xoang được dẫn lưu vào khe giữa với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và hướng điều trị

GIẢI PHẪU HỆ THỐNG XOANG TRƯỚC VÀ CÁC PHẦN LIÊN QUAN 1. 1. Sơ lược bào thai học Các xoang mặt là các hốc phụ của mũi phát triển vào các xương sọ, mặt. Ngay thời kỳ đầu của bào thai các tế bào sàng đã xuất hiện rồi phát triển dần vào các xương. � Phát triển vào xương sàng tạo thành hệ thống xoang sàng trước và sau � Phát triển vào xương hàm trên tạo thành xoang hàm � Phát triển vào xương trán tạo thành xoang trán

1. 2. Niêm mạc mũi xoang Niêm mạc xoang liên tiếp với niêm mạc hốc mũi, là biểu mô đường hô hấp 1. 2. 1 Biểu mô �Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. �Biểu mô trụ giả tầng được tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu: trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy. Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi. Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy lông chuyển. Có đến 80% số tế bào biểu mô là tế bào trụ có lông chuyển.

1. 2. Niêm mạc mũi xoang (tt) �Các lông chuyển: Nằm trên tế bào trụ. Kích thước lôngchuyển là 0, 3µm đường kính và dài khoảng 7 – 10µm; mỗi tế bào chứa khoảng 100 lông chuyển. Một lông chuyển được cấu tạo bởi nhiều ống chuyển Tần số quét của ống chuyển là 1000 lần/phút. Mỗi chu kỳ gồm hai pha: pha nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm (pha hồi phục).

1. 2. Niêm mạc mũi xoang (tt) �Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy Tế bào đài tiết ra acid mucin. Điều hoà sự bài tiết nhầy và đảm bảo độ nhớt dịch tiết là yếu tố quan trọng của hoạt động nhầy lông chuyển. �Tế bào đáy Là nguồn tế bào sẽ biết hoá thành các tế bào của niêm mạc nhầy lông chuyển.

Cấu tạo niêm mạc mũi xoang

1. 2. Niêm mạc mũi xoang (tt) � 1. 2. 2. Các tuyến tiết Có 3 loại tuyến tiết thanh dịch, dịch nhầy và hỗn hợp. Các tuyến hoạt động dưới sự điều khiển của hệ thống thần kinh phó giao cảm. � 1. 2. 3. Lớp dịch nhầy tạo thành một lớp mỏng bao phủ trên toàn bộ niêm mạc mũi xoang là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chuyển hoá và sinh học. � Gồm 2 lớp:

1. 2. Niêm mạc mũi xoang (tt) �Lớp dưới: mỏng, dạng dịch (sol), có lông chuyển ngâm trong đó nên được gọi là dịch gian lông chuyển. �Lớp trên: dày hơn, dạng nhầy (gel), có tính nhớt và đàn hồi, năm trên lớp dịch ở đầu mút các lông chuyển, tạo nên sức căng bề mặt cho lớp dịch gian lông chuyển. Các lông chuyển hoạt động sẽ đẩy lớp dịch nhầy chuyển dịch dần theo hướng đập nhanh của lông chuyển.

1. 2. Niêm mạc mũi xoang (tt) Lớp dịch nhầy có khả năng thay đổi p. H rất nhanh để trở về trị giá p. H = 7 nhờ sự chuyển dạng của chất nhầy sang dịch hay ngược lại. Ngoài việc quyết định khả năng dẫn lưu quá trình thanh thải của hệ lông – nhầy, nó còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc như làm vô hiệu hoá vi khuẩn, virus, nấm hay trung hòa các chất hoá học.

1. 3. Vị trí giải phẫu các xoang 1. 3. 1. Giải phẫu xoang hàm : Xoang hàm còn có tên là hang Highmore, nằm trong xương hàm trên, có hình tháp tam giác mà đáy ở trong, đỉnh là gò má. Xoang hàm gồm có 4 thành và 4 bờ. Thành của xoang hàm được lót bởi niêm mạc kéo dài từ niêm mạc hốc mũi. �Thành trên là sàn của hố mắt, trong thành này có dây thần kinh dưới hố mắt. Khi vỡ có thể cơ và các mô trong ổ mắt thoát vị vào xoang hàm gây kẹt nhãn cầu và song thị � Thành trước là hố nanh, có lỗ dưới ổ mắt. Hố nanh là nơi mở vào xoang hàm trong phẫu thuật xoang kinh điển hoặc nội soi xoang hàm

1. 3. Vị trí giải phẫu các xoang (tt) � Thành sau liên quan đến hố chân bướm hàm. Trong bề dày của xương có dây thần kinh răng hàm trên � Đáy xoang hàm tương ứng thành ngoài hố mũi (vách mũi xoang). ¾ trước liên quan đến khe mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi trong phẫu thuật kinh điển ( Caldwel Luc ), 1/4 sau liên quan đến khe mũi giữa và ở đây có lỗ thông tự nhiên của xoang hàm vào hố mũi qua khe này. � Đỉnh của xoang ở về phía xương gò má.

1. 3. Vị trí giải phẫu các xoang (tt) � Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một phần cấu trúc của mê đạo sàng. Trong tư thế bình thường, đầu để thẳng thì lỗ này nằm ở ¼ sau trên, tức ở góc cao của xoang. Do đó cơ chế dẫn lưu sinh lý của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ đơn thuần là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất. Lỗ xoang hàm rộng khoảng 5 6 mm, thông với hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ nghách. Ngoài ra, có thể có một hoặc vài lỗ xoang phụ.

1. 3. Vị trí giải phẫu các xoang(tt) 1. 3. 2 Giải phẫu xoang trán � Nằm trong chiều dày của xương trán, phía trong và trên ổ mắt. Xoang trán được hình thành khi trẻ lên 2 tuổivà phát triển hoàn toàn ở độ tuổi 15 20. Giới hạn của xoang trán : � Thành trước là mặt phẫu thuật tương ứng với cung lông mày và không vượt quá khuyết trên ổ mắt. Chiều dày khoảng từ 3 4 mm.

1. 3. Vị trí giải phẫu các xoang(tt) � Thành sau mỏng khoảng 1 mm và tương ứng với màng não cứng và thuỳ trán nên còn gọi là thành sọ. Thành này có thể vỡ, lún, sập do chấn thương � Thành trong là vách ngăn giữa hai xoang trán � Đáy xoang trán thu hẹp lại để xuyên qua hệ thống các hốc sàng ở phía dưới và phía sau bằng ngách mũi trán, đổ vào khe giữa.

Xoang hàm và xoang trán

1. 3. Vị trí giải phẫu các xoang(tt) 1. 3. 3 Giải phẫu xoang sàng trước �Các thông bào sàng đầu tiên xuất hiện vào khoảng tháng thứ 5, thứ 6. Ở trẻ sơ sinh, các thông bào này rất nhỏ. Đến 2 3 tuổi, thông bào sàng mới phát triển lên xương trán, tới 13 14 tuổi mới phát triển hoàn chỉnh. �Các xoang sàng trước còn gọi là các xoang của ngách mũi giữa, số lượng từ 4 8 tế bào và đều đổ thông vào ngách mũi giữa.

1. 4. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ ngách • Mỏm móc: là một xương nhỏ hình liềm, có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc xuất phát từ xương sàng. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là một mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Mỏm móc có thể đi thẳng lên trên bám vào trần sàng, có thể dần cong ra phía ngoài, hoặc quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, đảo chiều), gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng

Các vị trí bám của mỏm móc

� Khe bán nguyệt: là thuật ngữ do Zuckerkandl đặt ra để chỉ một khe nằm giữa bóng sàng và mỏm móc (còn gọi là khe bán nguyệt dưới). Khe bán nguyệt dưới có hình lưỡi liềm cong ra sau, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang hàm và xoang trán �Grunwald còn miêu tả khe bán nguyệt thứ 2 và đặt tên là khe bán nguyệt trên. Khe này nằm giữa bóng sàng và chân bám cuốn giữa. Khe này cũng có hình trăng khuyết và nằm hơi chệch về phía sau và trong của bóng sàng. Đi qua khe này ta có thể vào được xoang sàng sau. Trong khe này có lỗ dẫn lưu của hệ thống sàng trước.

Các mốc giải phẫu qua nội soi

�Bóng sàng: bóng sàng để chỉ những tế bào khí hầu như không thay đổi và lớn nhất của phức hợp sàng trước, được tạo nên do sự tạo khoang khí của lá xương mỏng. Bóng sàng nằm ở phía sau trên mỏm móc, lồi ra như một phần hình cầu. Thành trước bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dưới của bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi.

� Ngách trán: là đường dẫn lưu của xoang trán. Ngách trán nằm ở vị trí trước nhất và cao nhất của mê đạo sàng, có dạng khe hẹp nằm ở phần cao nhất của phễu trán. Thành trong của ngách trán là phần trên nhất và trước nhất của khe mũi giữa. Thành ngoài tạo nên bởi phần lớn là xương giấy. Thành sau của phễu trán được nhìn thấy rõ khi mặt trước của bóng sàng bám trực tiếp vào sàn sọ, đây là mốc giải phẫu quan trọng để tiếp cận vào lỗ thông xoang trán một cách an toàn nhất.

� Phễu sàng: là khoang thật, nằm giữa khe bán nguyệt dưới và phần trên của thành xoang hàm, phía trong phễu sàng là mỏm móc và phía ngoài phễu sàng là xương giấy. Về phía trên, phễu sàng có dạng chữ V ngược với đầu phễu sàng bít kín. Phía dưới phễu sàng tiếp xúc trực tiếp với mặt trước của bóng sàng và đổ trực tiếp vào khe bán nguyệt dưới.

� Agger nasi: Agger nasi là một tế bào sàng phát triển ở vùng trong xương lệ. Tế bào Agger nasi có các giới hạn: phía trước là mỏm trán xương hàm trên, phía ngoài là xương chính mũi, phía dưới ngoài là xương lệ, phía dưới trong là mỏm móc, phía sau trên là thành trước ngách trán. Tế bào Agger nasi đổ vào khe bán nguyệt, khi phát triển quá mức nó có thể làm hẹp ngách trán, ảnh hưởng đến sự dẫn lưu của xoang trán gây viêm xoang trán mạn tính hoặc tái phát.

�Thóp mũi: hay còn gọi là Fontanelle, là các vùng trên vách mũi xoang, chỉ có niêm mạc không có xương, thóp mũi nằm trên thành trong xoang hàm bao gồm: Fontanelle trước (ở phía trước dưới mỏm móc) và Fontanelle sau (ở phía sau trên mỏm móc). Các lỗ phụ xoang hàm nếu có thường nằm ở vùng Fontanelle. �Lỗ thông xoang hàm phụ: thường nằm ở vùng Fontanelle trước hoặc Fontanelle sau nơi thành trong xoang hàm chỉ có niêm mạc, không có xương. Lỗ thông phụ có thể là nguyên nhân gây nên bệnh viêm xoang mạn tính hoặc tái phát do hiện tượng “dẫn lưu vòng”

1. 4. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ ngách � Phức hợp lỗ ngách (OMC: Ostiomeatal Complex) là tên gọi của vùng hẹp nằm trong khe mũi giữa. Phức hợp lỗ ngách là nơi tập trung của các đường dẫn lưu và thông khí của các xoang trước. Phức hợp lỗ ngách giữ vai trò quan trọng trong hoạt động sinh lý bình thường và bệnh lý viêm xoang. Phức hợp lỗ ngách là “đường dẫn lưu chung cuối cùng” của các chất tiết ra từ các xoang trước (xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán). Phức hợp lỗ ngách tắc nghẽn sẽ gây phù nề, sung huyết, ứ đọng và nhiễm trùng; tình trạng viêm tại chỗ sẽ nhanh chóng lan rộng đến các xoang khác, gây nên viêm xoang mạn tính

1. 4. . Một số cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ ngách Phức hợp lỗ ngách được giới hạn bởi: �Phía ngoài: là xương giấy �Phía trong: là xương cuốn mũi giữa �Phía sau: là mảnh nền xương cuốn giữa

Phức hợp lỗ ngách

1. 4. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ ngách �Mặt dưới và trước của phức hợp lỗ ngách thông với hốc mũi. Phức hợp lỗ ngách là đường dẫn lưu chung của Agger nasi, phễu trán, ngách mũi trán, phễu sàng, bóng sàng và các tế bào sàng trước. Do đó, đây là vùng giải phẫu rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang và trong nguyên lý của phẫu thuật nội soi mũi xoang

Khoảng cách ước tính từ gai mũi trước đến các mốc phẫu thuật NSMX Tô ng hơ p khoa ng cách từ gai mũi trước đến các mốc phẩu thuật nội soi mũi xoang: a 40, 82 ± 2, 07 mm GMT – Mo m mo c b 55, 46 ± 2, 82 mm GMT – Trâ n Sa ng c 49, 08 ± 3, 0 mm GMT – Ma nh nê n Cuô n Giư a d 65, 11 ± 3, 41 mm GMT – Lô thông Xoang Bươ m e 75, 60 ± 4, 54 mm GMT – Tha nh sau Xoang Bươ m

Khoảng cách trên ống hút

1. 5 MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH 1. 5. 1 Mạch máu [4] Các mạch máu của mũi xoang gồm có : + Động mạch sàng trước và sau là nhánh của động mạch Mắt. +Động mạch khẩu cái lên. +Động mạch bướm khẩu cái. +Động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh động mạch hàm). 1. 5. 2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch đi kèm động mạch, các tĩnh mạch tạo ra mộtmạng lưới mao mạch dày đặt ở dưới niêm mạc mũi xoang.

1. 5. 3 Mạch bạch huyết : �Mạch bạch huyết của mũi đổ vào các hạch ở sau và vào các hạch cảnh trên (thuộc nhóm hạch tĩnh mạch cảnh trong). �Mạch bạch huyết của mũi xoang còn đổ vào các hạch dưới hàm. 1. 5. 4 Dây thần kinh �Thần kinh khứu giác : gồm các sợi bắt nguồn từ các tế bào thụ cảm niêm mạc mũi ở tầng trên mũi, qua các lổ xương sàng và tận cùng ở hành

1. 5. Mạch máu và thần kinh �Thần kinh cảm giác gồm: Các nhánh thần kinh mắt: + Các nhánh của thần kinh bướm khẩu cái, một nhánh của dây hàm trên. + Nhánh mũi trên (ngách mũi trên và sau). + Nhánh mũi khẩu cái (vách mũi và phần trước vòm miêng). + Nhánh khẩu cái (nghách mũi dưới, màn hầu và phần sau vòm miệmg). + Nhánh chân bướm khẩu cái (vòm mũi và vòm hầu). Riêng phần trước hốc mũi được chi phối bởi thần kinh mũi trong.

2. CHỨC NĂNG SINH LÝ XOANG [3] Trước đây vai trò của xoang không được rõ ràng lắm người ta cho rằng các xoang mặt có những nhiệm vụ như : giảm bớt trọng lượng của khối xương mặt, cách âm đối với tiếng nói bản thân. . Ngày nay với nhiều tiến bộ trong nghiên cứu người ta nhận thấy xoang có những chức năng sinh lý sau: 2. 1. Chức năng hô hấp Là chức năng cơ bản của mũi xoang: không khí khi qua mũi xoang sẽ được làm sạch, làm ấm và bão hoà hơi nước trước khi đến phổi. Khi chức năng này không hoàn chỉnh sẽ dẫn tới bệnh lý ở họng , thanh quản và đường hô hấp dưới. Chức năng hô hấp bao gồm:

CHỨC NĂNG HÔ HẤP(TT) � 2. 1. 1. Chức năng thông khí �Các luồng khí trong hốc mũi : Ở thì hít vào không khí đập vào đầu cuốn dưới và giữa tạo thành luồng khí đi dọc theo hành lang của các ngách cuốn, một phần nhỏ quét qua khe khứu để kích thích khứu giác. Không đi vào và đi ra cũng hình thành hai dòng xoáy không khí ở ngách giữa và ngách trên, tạo nên lực ly tâm đẩy những hạt bụi có đường kính > 5μm dính vào màng nhầy của niêm mạc, nhờ hoạt động của màng nhầy đẩy chúng xuống họng.

CHỨC NĂNG HÔ HẤP(TT) + Sự trao đổi không khí trong xoang theo nghiên cứu của Boyle Mariott thì không khí đi ra khỏi xoang ở đầu kỳ hít vào và cuối thì thở ra, không khí vào xoang ở cuối kỳ hít vào và đầu kỳ thở ra. Về mặt lý thuyết người ta cho rằng 1 giờ là thời gian cần thiết để đổi mới toàn bộ không khí trong xoang. �Các đặc tính vật lý –hoá học của không khí trong xoang: + Nhiệt độ và độ ẩm : nhiệt độ trong xoang luôn ổn định, khoảng 36 37ºC, độ ẩm 98 100%. + Người ta nghĩ rằng có sự hấp thụ ôxy và đào

CHỨC NĂNG LÀM SẠCH �Không khí hít vào có các hạt, vật lạ hữu cơ và vô cơ, các hơi , khí hoá chất, có độ p. H toan hoặc kiềm cao, các vi sinh như virus, vi khuẩn, nấm. Mũi xoang có chức năng lọc khí để làm sạch khí thở vào tới mức tối đa bảo vệ cho cơ thể, cho đường hô hấp dưới + Bắt giữ: Lông mũi ở phần tiền đình mũi cản giữ các vật có kích thước lớn dịch nhầy của các tuyến tiết da hốc mũi bắt giữ lại và đẩy chúng ra lỗ mũi trước. Các hạt hữu cơ hay vô cơ lớn hơn 5μm theo luồng khí hít vào đập vào các thành vách ngăn , các cuốn mũi bị giữ lại hay rơi xuống ngay trong hốc mũi, cấu trúc các cuốn mũi tạo thành các

CHỨC NĂNG LÀM SẠCH Các hạt nhỏ hơn 5μmkhi luồng khí chạm vào các cuốn mũi thìđổi hướng chuyển động, sang chuyển động Brown, tiếp xúc với lớp nhầy phủ trên niêm mạc mũi, 95% các hạt này sẽ bị giữ lại trong lớp nhày này. + Trung hoà các hoá chất: Các hoá chất luôn có trong không khí như NO², SO², CO. . . Lớp nhầy(gel) chứa rất nhiều mucin có phân tử lớn nên giữ vai trò chính trong việc bắt giữ các hạt khí hay các hạt dạng lỏng. Dưới lớp nhầy (gel) là lớp dịch (sol) nhờ có sự luân chuyển giữa hai lớp này nên các hoá chất sẽ được trung hoà trong lớp dịch để trở nên vô hại.

CHỨC NĂNG LÀM SẠCH + Điều hoà p. H: tuỳ theo nồng độ kiềm toan của khí hít vào sẽ tạo phản ứng nhạy cảm của lớp dịch nhày : chuyển dạng từ nhầy sang dịch hay ngược lại nên làm thay đổi nhanh chóng độ p. H để trở về p. H = 7. +Vô hiệu hoá virus , vi khuẩn : Nhờ lớp dịch nhầy có chứa nhiều globulin miễn dịch nên nó có khả năng vô hiệu hoá các virus , vi khuẩn bị bắt giữ lại, trung hoà độc tố của chúng. Đây là chức năng miễn dịch thể dịch sẽ được nói đến ở phần sau.

CHỨC NĂNG LÀM ẤM KHÔNG KHÍ �Niêm mạc mũi xoang có hệ thống mao mạch rất phong phú và nhạy cảm. Khi không khí lạnh được hít vào hốc mũi , các mao mạch sẽ giãn nở rộng ra làm tăng lượng máu đến mũi để sưởi ấm luồng khí trước khi vào phổi. Các xoang luôn ở nhiẹt độ 37ºC cũng góp phần làm ấm không khí. Người ta đo được khi không khí qua mũi nhiệt độ sẽ được tăng lên đến khoảng 33ºC mặc dù nhiệt độ bên ngoài có thấp bao nhiêu. Ngược lại khi nhiệt độ đo bên ngoài cao hơn, các mao mạch co lại, dịch tiết làm mát luồng khi thở, để vẫn duy trì nhiệt độ bình thường Đây là một chức năng quan trọng đảm bảo cho các tế bào của đường hô hấp hoạt động bình thường.

CHỨC NĂNG LÀM ẨM KHÔNG KHÍ �Khi không khí được hít vào tạo thành nhiều luồng nhỏ luồn lách và xoáy trong hốc mũi xoang, giữa các cuốn mũi và ngách mũi, gọi là chuyển động xoáy Proëtz. Trong chuyển động này, không khí được tiếp xúc với dịch mũi xoang chứa đến 95% nước. Tất cả dịch này thông qua niêm mạc mũi xoang làm ẩm không khi thở vào đến mức bão hoà (độ ẩm từ 95 100%). Sự làm ẩm không khí này đảm bảo cho sự hoạt động bình thường của bộ máy hô hấp , đặc biệt là sự hoạt động của hệ thống lông nhầy đường hô hấp dưới.

CHỨC NĂNG DẪN LƯU Dẫn lưu là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị bắt giữ lại cùng với các chất tiết. Dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yêú tố sinh học của hệ thống lông nhầy. 2. 2. 1. Yếu tố vật lý : �Theo nguyên lý các vật có trọng lượng rơi từ cao xuống thấp và áp lực không khí tăng làm các vật di chuyển theo. Như vậy yếu tố vật lý chỉ có tác dụng chủ yếu khi xì mũi , ho , hắt hơi. . .

� 2. 2. 2. Yếu tố sinh học : �Là vai trò chủ yếu của hệ thống lông nhầy và cũng là phương thức dẫn lưu thường xuyên, chủ yếu của mũi xoang. � Nhờ sự hoạt động nhịp nhàng của lông chuyển theo 2 pha : đập nhanh và chậm, làm cho lớp màng nhầybao phủ trên lông chuyển động nhịp nhàng như sóng biển hay gió lướt trên ruộng mạ. �Tốc độ chuyển động của lớp màng nhầy trung bình là 3 4 mm/giây

CHỨC NĂNG DẪN LƯU (TT) Dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy được thực hiện bình thường với các điều kiện : �Nhiệt độ từ 23º 40ºC �Độ ẩm từ 90 100% �Cân bằng các ion, chủ yếu ion K �p. H khoảng 7 9 �Khi sự dẫn lưu này không được đảm bảo sẽ đưa đến tình trạng bệnh lý của mũi xoang. Có nhiều yếu tố tác động đến sự hoạt động của hệ thống lông chuyển

CHỨC NĂNG DẪN LƯU (TT) �Các yếu tố vật lý: Nhiệt độ cao quá (>40ºC) hay thấp quá (<20ºC), độ ẩm quá thấp (<75%), p. H quá kiềm hay toan, đặc biệt rối loạn cân bằng các ion K và Ca. �Các yếu tố cơ học cũng được biết đến : Các u, polyp ở mũi , xoang. Các dị hình ở mũi. Quá phát , thoái hoá các cuốn mũi. �Các yếu tố sinh học đã được nghiên cứu: +Hoạt động của lông chuyển : Khi các lông chuyển hoạt động kém hay ngưng hoạt động cũng như sự thoái hoá, bong mà không phục hồi làm giảm hay không có tế bào lông chuyển sẽ ảnh hưởng lớn đến sự dẫn lưu +Lớp dịch nhầy : nằm trên các lông chuyển. Sự mất cân đối : tăng tiết dịch nhầy hay ngược lại đều cản trở sự dẫn lưu.

CHỨC NĂNG DẪN LƯU (TT) 2. 2. 3. Yếu tố chính của tiết dịch là : Các tuyến tiết dịch , tiết nhầy hoặc hỗn hợp đổ vào bề mặt của biểu mô phủ. Nếu tuyến tiết dịch hoạt động mạnh, chiếm ưu thế như trong dị ứng mũi xoang sẽ tăng tiết dịch gây chảy nước mũi , tăng hoạt động dẫn lưu nhưng không đảm bảo sự bắt giữ các vật lạ (do thiếu độ nhầy). Ngược lại nếu tuyến tiết nhầy hoạt động mạnh, chiếm ưu thế lớp dịch nhấy sẽ quánh hơn làm giảm sự hoạt động dẫn lưu, yếu tố cơ bản đưa đến viêm mũi xoang. �Việc điều hoà tiết dịch nhầy được coi là phần cơ bản trong điều trị �Tắc lỗ thông mũi xoang gây giảm áp lực khí và ứ đọng nhầy trong xoang làm cho các vi khuẩn yếm khí phát triển, các vi khuẩn cộng sinh ở trong xoang

Chức năng miễn dịch Được thể hiện qua hai hiện tượng � 2. 3. 1. Miễn dịch thể dịch: �Lớp dịch nhầy bao phủ quanh và trên lông chuyển có các thành phần protein như albumin, glucoprotein. . và các globulin miễn dịch, transferin �Các globulin miễn dịch này chủ yếu là Ig. A 1 có nguồn gốc từ huyết tương và Ig. A 2 có nguồn gốc tại chỗ. Các globulin miễn dịch này bắt , bám lấy các vi khuẩn ức chế sự phát triển của chúng, trung hoà các độc tố của vi khuẩn, ngoài ra còn có tác dụng hoạt hoá bổ thể hợp đồng với các lysozym khác. �Trong lớp dịch nhầy còn có Ig. M, Ig. E nhưng có vai trò ít quan trọng

Chức năng miễn dịch(tt) 2. 3. 2. Miễn dịch tế bào �Các dị nguyên cũng như các vật lạ khác khi vào mũi chúng bị hệ thống lông nhầy giữ lại. Đại thực bào của lớp biểu mô bắt lấy kháng nguyên và đưa thông tin đến lympho bào B, tế bào này biến đổi thành tương bào tiết ra các kháng thể ( Ig. E là chính). Các tế bào hữu hiệu gồm Mastocyte và Basophile mang các tiếp nhận đặc hiệu Ig. E ở màng. Đây là type I của dị ứng rất thường gặp ở mũi xoang. Khi dị nguyên xâm nhập vào mũi xoang nó sẽ bị bắt giữ trên các tiếp nhận kháng thể Ig. E của Mastocyte này, do đó chúng được gọi là tế bào bắt giữ. Các cầu hay ăng ten kháng thể đưa tín hiệu đến màng tế bào giải phóng ra các chất amin vận mạch trong đó Histamin là chính

Chức năng miễn dịch(tt) �Như vậy trong miễn dịch tế bào ngoài cơ chế tiêu huỷ kháng nguyên để bảo vệ (type I) còn tạo các khả năng. �Khả năng đặc hiệu : biểu thị các tiếp nhận kháng nguyên trên Mastocyte và kháng thể đặc hiệu tuần hoàn trong máu. �Khả năng ghi nhớ : để tạo nên đáp ứng miễn dịch trong những lần sau.

Chức năng phát âm �Mũi xoang có vai trò rất ít trong sinh lý phát âm. �Chức năng thông khí : sự thông khí của mũi đảm bảo cho âm phát ra được rõ ràng, thanh thoát. Nếu có bất thường sẽ sinh ra giọng mũi kín hoặc giọng mũi hở. �Chức năng cộng hưởng : Hốc mũi và đặc biệt là các xoang làm tăng thể tích cộng hưởng âm phát ra.

3. SINH LÝ BỆNH VIÊM XOANG �Parkson đã đưa ra sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm xoang + Lỗ thông mũi xoang bị tắc: Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí giữa mũi xoang bị mất đi sẽ dẫn tới sự giảm oxy trong xoang làm cho áp lực trong xoang giảm, niêm mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thống lông nhầy. Lỗ thông mũi xoang bị tắc thường do niêm mạc mũi bị phù nề do dị ứng, do nhiễm khuẩn hay do kích thích, chèn ép.

Lỗ thông xoang bị tắc

SINH LÝ BỆNH VIÊM XOANG (TT) �Ứ đọng xuất tiết trong xoang: Do lỗ thông mũi xoang không chỉ có vai trò thông khí mà rất quan trọng trong dẫn lưu, là lỗ duy nhất bảo đảm sự dẫn lưu từ xoang ra mũi, nên khi nó bị tắc sẽ làm mất chức năng dẫn lưu. Các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang lại làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhầy, làm tăng phù nề của niêm mạc xoang

Viêm nhiễm và ứ đọng dịch xuất tiết

SINH LÝ BỆNH VIÊM XOANG (TT) +Viêm nhiễm xoang: Do áp lực trong xoang giảm, so với ngoài mũi nó thành vùng áp lực âm, vùng áp lực âm này đưa tới tình trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vào xoang dẫn đến viêm xoang nhiễm khuẩn. Do đó các viêm xoang vô khuẩn : như do dị ứng, do kích thích, áp lực. . . đều dẫn đến viêm xoang nhiễm khuẩn. Nên lưu ý do oxy trong xoang giảm nên tạo môi trường cho vi khuẩn yếm khí phát triển đồng thời biến vi khuẩn cộng sinh trong xoang thành vi khuẩn yếm khí gây bệnh.

4. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG �Gọi là bệnh viêm mũi xoang vì niêm mạc mũi và niêm mạc xoang liên tục với nhau, cùng lúc chịu ảnh hưởng của tác nhân gây bệnh, trên thực tế rất hiếm trường hợp nào viêm xoang mà không có viêm mũi. Hệ thống phân loại các bệnh viêm mũi xoang chỉ được thống nhất trong vài năm gần đây. � 4. 1. Nguyên nhân: Hầu hết trong những trường hợp viêm xoang do vi trùng thì nguyên nhân khởi đầu từ tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp trên, tiếp theo đó là sự phù nề niêm mạc do dị nguyên, hoặc do có cấu trúc bất thường trong mũi làm tắc nghẽn các xoang. Những vi trùng phân lập được trên bệnh nhân viêm mũi

Nguyên nhân (TT) �Vi trùng phân lập được �Staphylococcus aureus �Coagulase-negative staphylococci �H influenzae �M catarrhalis �S pneumoniae �Streptococcus viridans �Pseudomonas aeruginosa �Vi khuẩn kỵ khí. �Các loại nấm phân lập được: �Chủng Aspergillus �Cryptococcus neoformans �Chủng Candida �Sporothrix schenckii �Chủng Alternaria �Ngày nay vai trò vi trùng trong viêm mũi xoang trở nên mờ nhạt và chỉ được xem như là nhiễm trùng cơ hội

4. 2. Những yếu tố nguy cơ gây viêm mũi xoang mạn tính � 4. 2. 1. Do dị ứng : - Theo mùa. - Quanh năm. � 4. 2. 2. Do chấn thương � 4. 2. 3. Do thuốc : - Lạm dụng thuốc nhỏ mũi. - Lạm dụng cocaine. - Các tác nhân chống tăng huyêt áp. � 4. 2. 4. Do dị tật lông chuyển : - Khiếm khuyết bẩm sinh lông chuyển niêm mạc mũi. - Bệnh xơ hoá dạng nang. - Bệnh suy giảm miễn dịch.

4. 2. Những yếu tố nguy cơ gây viêm mũi xoang mạn tính (tt) � 4. 2. 5. Yếu tố thuận lợi từ môi trường : - Các loại bụi : công nghiệp, sinh hoạt. . . - Khói thuốc lá. - Thay đổi áp lực đột ngột. 4. 2. 6. Yếu tố tại chổ : - Vẹo vách ngăn. - Quá phát cuống mũi dưới, túi khí cuống giữa. - Polyp mũi. - Khối u - Dị vật mũi , nhét mech mũi lâu ngày � 4. 2. 7. Nguyên nhân toàn thân + Tình trạng suy nhược cơ thể: kém dinh dưỡng, dùng corticoid dài ngày, tiểu đường, hóa trị liệu…

4. 2. Những yếu tố nguy cơ gây viêm mũi xoang mạn tính (tt) + Rối loạn chuyển hóa: Photpho, Canxi; nước; vận mạch; nội tiết + Suy giảm miễn dịch: suy giảm miễn dịch huyết thanh (thiếu Ig. G), suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) + Bệnh mãn tính: lao, đái tháo đường, viêm phế quản mạn… + Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản 4. 2. 8. Các yếu tố nguy cơ khác : Tam chứng Widal bất dung nạp với aspirin (gồm 3 triệu chứng: polyp mũi, suyễn, không dung nạp aspirin).

4. 3. Các triệu chứng viêm xoang mạn tính � 4. 3. 1. Cơ năng Nhóm triệu chứng chính: �Ngạt mũi: có thể thường xuyên hoặc từng đợt, có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. �Chảy mũi: một hoặc hai bên, lúc đầu mủ nhầy trắng, về sau đặc xanh hoặc vàng, có mùi tanh hoặc thối. Mủ có thể xì ra cửa mũi trước hoặc chảy xuống thành sau họng. �Đau nhức vùng đầu, mặt: đau âm ỉ hay thành từng cơn ở vùng trán, vùng má, vùng thái dương hoặc vùng đỉnh đầu. �Rối loạn khướu giác: ngửi kém có thể từng lúc, tăng dần hoặc mất mùi hoàn toàn.

4. 3. Các triệu chứng viêm xoang mạn tính Nhóm triệu chứng phụ : �+ Nhức đầu �+ Mệt mỏi �+ Ho �+ Nặng tức, đau nhức tai � 4. 3. 2. Thực thể Ấn hố nanh có thể đau trong đợt hồi viêm Soi mũi : �+ Khe giữa có mủ, niêm mạc nề, có thể thoái hoá thành polyp �+ Thoái hoá cuống dưới �+ Thoái hoá cuống giữa

4. 3. 3. Cận lâm sàng: Trước đây người ta dựa vào phim X quang: Blondeau Hirtz. Ngày nay với tiến bộ của khoa học chủ yếu dựa vào nội soi mũi xoang và CT Scan mũi xoang �X-quang : phim Blondeau Hirtz Ít có giá trị chẩn đoán trong bệnh viêm mũi xoang tuy phim có thể cho thấy hình ảnh dày niêm mạc các xoang. �Nội soi mũi xoang

Kỹ thuật nội soi chẩn đoán �Nội soi mũi chẩn đoán được tiến hành trình tự lần lượt 3 bước: + Bước 1: nhìn tổng quát định hướng và đưa ống soi đi dọc theo sàn mũi từ mũi trước đến mũi sau: Đánh giá tổng thể niêm mạc, chất tiết, polype (nếu có) Quan sát khe dưới Quan sát và đánh giá họng mũi: niêm mạc, vòm, lỗ vòi, hố Rossenmuller, gờ vòi.

Kỹ thuật nội soi chẩn đoán (tt) �+ Bước 2: đưa ống soi lên dần phía sau trên để quan sát vùng ở giữa cuốn dưới – cuốn giữa vùng Fontanelle, ngách sàng – bướm, cuốn trên và cuốn trên cùng (nếu có) và lỗ thông xoang bướm. �+ Bước 3: tập trung vào khe mũi giữa, quan sát và đánh giá tình trạng mỏm móc, khe bán nguyệt, bóng sàng, tình trạng niêm mạc cuốn giữa, khe giữa. �+ Cuối cùng trước khi rút ống soi ra quan sát khe khướu.

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

CT Scan mũi xoang �CT Scan mũi xoang là một chỉ định cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm xoang, giúp phát hiện những bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng cũng như nội soi mũi xoang. �Thường được sử dụng qua 2 tư thế: �+ CT Coronal (cắt đứng ngang theo bình diện trán): bệnh nhân nằm sấp đầu ngửa, cằm tỳ vào vật đỡ hoặc bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa, đưa ra khỏi bàn chụp. Các couple cắt đặt vuông góc đường ống tai ổ mắt, diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm. . Qua đó có thể đánh giá tình trạng bệnh lý và thuận lợi cho việc phẫu thuật từ trước ra sau. �+ CT Axial (theo bình diện ngang): bệnh nhân nằm ngửa, các couple các được đặt song với đường ống tai ổ mắt. Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán. Dày niêm mạc các xoang, mờ toàn bộ xoang, polype.

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

Một số hình ảnh bất thường giải phẫu

CT scan mũi xoang

4. 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang � 4. 4. 1. Bảng gợi ý chẩn đoán viêm mũi xoang theo tiêu chuẩn �Theo Pankey GA và Mendelsson MG Khi bệnh nhân có 2 triệu chứng chính Thể bệnh Viêm xoang 1 triệu chứng chính kèm ≥ 2 triệu chứng phụ 1 triệu chứng chính Các triệu chứng phụ Nghi ngờ viêm xoang

Phân loại viêm xoang theo diễn biến thời gian �Theo Lund và Kennedy cập nhật năm 2003 phân chia phù hợp với nội khoa và phẫu thuật như sau: Thể bệnh Thời gian tồn tại triệu chứng � Viêm xoang cấp Người lớn ≤ 8 tuần Trẻ em ≤ 12 tuần Viêm xoang mạn Người lớn > 8 tuần Trẻ em > 12 tuần

CHẨN ĐOÁN VIÊM MŨI XOANG MẠN Dựa trên ba tiêu chuẩn : �Lâm sàng. �Nội soi mũi xoang. �CT Scan mũi xoang

4. 5. Biến chứng viêm xoang mạn tính � Viêm phế quản mạn tính hay lao phổi giả. � Viêm họng mạn tính. � Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu. � Viêm tấy ổ mắt viêm mí mắt viêm túi lệ. � Viêm cốt tuỷ hài nhi. � Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang. � Ápxe não. viêm não

5. ĐIỀU TRỊ �Mục tiêu chính trong việc điều trị viêm xoang là giảm phù nề hoặc giảm viêm ở mũi và xoang, giới hạn nhiễm trùng, tăng dẫn lưu xoang và giữ cho các xoang được thông.

5. 1. Điều trị nội khoa �Điều trị bằng nội khoa phải xem xét, cân nhắc kết hợp với điều bằng phẫu thuật để giải quyết trực tiếp bằng phẫu để giải quyết những nguyên nhân gây bệnh, điều trị nhiễm trùng, làm giảm phù nề, tạo thuận lợi cho dẫn lưu chất xuất tiết của xoang. �Vai trò vi trùng trong cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang vẫn còn bàn cãi những dù sao đi nữa, khi chẩn đoán sớm và điều trị tích cực với kháng sinh uống, corticoid tại chỗ, chống phù nề, sung huyết và xịt mũi bằng nước muối, thì đa số những bệnh nhân các triệu chứng giảm đáng kể và tỏ ra đáp ứng tốt với điều trị. Khi điều trị nội khoa thất bại, bệnh nhân cần được chuyển đánh giá điều trị bằng phẫu thuật. �Kiểm soát những yếu tố nguy cơ gây bệnh: Vì những yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây viêm mũi xoang khá đa dạng do đó cần kết hợp tiếp cận kiểm soát, làm thay đổi, cải biến những yếu tố nguy cơ trong tiến trình điều trị viêm mũi xoang

5. 1. Điều trị nội khoa �Yếu tố môi trường: tránh tiếp xúc với bụi nhà, nấm mốc, khói thuốc lá và những môi trường hóa chất kích thích khác. �Viêm mũi dị ứng: cần kiểm soát tốt môi trường, dùng kháng histamine, corticoid tại chỗ hoặc miễn dịch trị liệu nếu cần thiết. �Viêm mũi xoang ở người trưởng thành có thể hữu ích bằng kiểm soát được GERD mà hiện nay đang có chiều hướng gia tăng và được quy cho là nguyên nhân có liên quan tới bệnh lý đường hô hấp như suyễn và viêm mũi xoang. Mối liên quan của nó một cách chính xác hiện tại vẫn là vấn đề vẫn chỉ trong suy đoán. �Tình trạng suy giảm miễn dịch: kiểm soát thích hợp tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải thì rất cần thiết trong điều trị viêm mũi xoang.

5. 1. Điều trị nội khoa �Các nhóm thuốc điều trị viêm mũi xoang hiện nay: + Thuốc kháng viêm: Các tế bào máu và những tế bào ở niêm mạc xoanglúc bình thường có thể chiến đấu chống lại những tác nhân lạ xâm nhập. Tuy nhiên, khi lượng virus và vi khuẩn quá nhiều kèm với việc hệ miễn dịch bị quá tảihoặc quá mẫn với dị nguyên thì kết quả cuối cùng sẽ dẫn đến viêm xoang. + Thuốc thông mũi: có thể giúp làm giảm bít tắc được thở và đóng vai tròquan trọng trong bước đầu điều trị để làm giảm triệu chứng. Ngày nay người ta đáng giá cao vai trò của corticoide dùng tại chỗ trong việc đièu trị viêm xoang.

5. 1. Điều trị nội khoa + Kháng sinh: Mục tiêu chính của điều trị là quét sạch vi trùng ra khỏi xoang bằng kháng sinh giúp ngăn ngừa biến chứng, làm giảm triệu chứng và giảm nguy cơ bị viêm xoang mạn tính. + Tăng dẫn lưu : Làm thông và ẩm các xoang nhờ đó có thể tăng sự dẫn lưu. Nếu những dị nguyên từ môi trường là tác nhân gây viêm xoang, có thể cho kháng histamin để giảm phù nề niêm mạc xoang. + Điều trị chống trào ngược

5. 2. Điều trị ngoại khoa � Một số bệnh nhân bị viêm xoang mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa bằng kháng sinh và các loại thuốc làm giảm triệu chứng từ 4 6 tuần. Những người này khi có CT scan thể hiện một tình trạng viêm xoang cũng như bất kỳ những biến chứng nào của viêm xoang cũng đều có thể điều trị được bằng phẫu thuật. �Hiện nay với những tiến bộ trong kỹ thuật nội soi, với những hiểu biết sâu hơn về vai trò quan trọng của vùng phức hợp lỗ ngách trong cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang, đã đua tới việc thiết lập phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery) và trở thành phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị viêm mũi xoang.

5. 2. Điều trị ngoại khoa � FESS cho phép lấy đi những mô bệnh lý trên những vùng cốt lõi, duy trì thỏa đáng sự thông khí và dẫn lưu xoang bằng việc mở thông thoáng vùng phức hợp lỗ thông, ít gây tổn thương cho những mô bình thường của mũi. FESS là sự thành công để duy trì sự khỏe mạnh của xoang, hiệu quả làm giảm triệu chứng đáng kể trên 80 90% bệnh nhân sau FESS. �Việc điều trị bằng nội khoa vẫn cần đặt ra và tiếp tục duy trì cả trước và sau phẫu thuật. Trên trẻ em điều trị bằng phẫu thuật thì không được thiết lập và nên có sự lựa chọn dè dặt đối với những trường hợp viêm xoang có biến chứng.

5. 2. Điều trị ngoại khoa

5. 2. 1. Nguyên tắc phẫu thuật �Chức năng và hình thái bình thường của vùng phức hợp lỗ ngách chính là chìa khoá giữ cho hệ thống xoang lớn không bị bệnh. Hoạt động của lông chuyển ở vùng phức hợp lỗ ngách có tác dụng như là một vùng tiền sảnh của xoang hàm và xoang trán. � Nó tạo ra sự thông khí và dẫn lưu bình thường cho hai xoang này. Có rất nhiều biến đổi bất thường về giải phẫu làm hẹp vùng phức hợp lỗ ngách mà khi phát hiện thấy ta có thể tiên lượng được nhiễm khuẩn sẽ xảy ra trong xoang, ứ đọng các chất xuất tiết và dẫn đến viêm xoang.

5. 2. 1. Nguyên tắc phẫu thuật � Do đó, phẫu thuật để điều trị viêm mũi xoang phải đạt được mục đích giải phóng vùng phức hợp lỗ ngách, bảo tồn tối đa niêm mạc xoang, nhằm lập lại hoạt động sinh lý bình thường của hệ thống mũi xoang. Phẫu thuật phải tạo nên một trạng thái giải phẫu cho phép các xoang có thể tự dẫn lưu, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông nhầy, đưa hệ niêm mạc mũi xoang trở lại trạng thái bình thường.

5. 2. 2. Phẫu thuật nội soi mũi xoang Các phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng trong phẫu thuật là: � Mở khe giữa và xoang hàm: lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm, xoang hàm chính với lỗ thông phụ thành một lỗ trong trường hợp có lỗ thông xoang hàm phụ. �Mở sàng trước: mở khe giữa, lấy toàn bộ mỏm móc, lấy bóng sàng, nạo sàng trước. � Mở xoang trán: nạo tế bào Agger nasi để làm thông thoáng ngách trán khi tế bào Agger nasi quá phát làm cản trở dẫn lưu ngách mũi trán, dẫn lưu xoang trán.

5. 2. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật Caldwell Luc có nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội soi mũi xoang cắt Concha Bullosa

Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery)

Chỉnh hình xoang bằng bóng

Một số cập nhật mới nhất về điều trị ngoại khoa viêm hệ thống xoang trước Mở thông xoang trán bằng bóng Mở dẫn lưu xoang hàm bằng bóng

Một số cập nhật mới nhất về điều trị ngoại khoa viêm hệ thống xoang trước Phẫu thuật nội soi mũi xoang nhờ định vị 3 D (Image guided sinus surgery)

KẾT LUẬN �Viêm mũi xoang mạn tính là bệnh lý thường gặp và có tần suất ngày càng gia tăng trong cộng đồng. � Sự ra đời của nội soi mũi xoang và CT scan giúp cho việc chẩn đoán được chính xác và dễ dàng hơn. � Những tiến bộ trong nghiên cứu về sinh lý chức năng mũi xoang và sinh bệnh học của viêm mũi xoang mạn tính đã làm thay đổi quan điểm trong vấn đề điều trị. � Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang ra đời là một cuộc cách mạng lớn trong điều trị ngoại khoa viêm mũi xoang mạn tính.

Chân thành cảm ơn sự chú ý lắng nghe của quý đồng nghiệp!!!