VIM GAN X GAN Th S BS Nguyn

VIÊM GAN XƠ GAN Th. S. BS Nguyễn Tuấn Anh

MỤC TIÊU Trình bày được định nghĩa viêm gan Trình bày được định nghĩa xơ gan Trình bày được triệu chứng của viêm gan cấp, viêm gan mạn Trình bày được triệu chứng của xơ gan giai đoạn còn bù, giai đoạn mất bù

VIÊM GAN Khái niệm Viêm gan là tình trạng tổn thương nhu mô gan, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào viêm. Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm gan nhưng thường gặp nhất là viêm gan do virus. Bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến và cách điều trị thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân.

VIÊM GAN Khái niệm Viêm gan diễn tiến dưới 6 tháng được gọi là viêm gan cấp. Viêm gan kéo dài trên 6 tháng được gọi là viêm gan mạn. Viêm gan mạn tiếp tục tiến triển có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan.

VIÊM GAN Chẩn đoán viêm gan chủ yếu dựa vào sự tăng men gan transaminase. Triệu chứng lâm sàng gợi ý đến viêm gan chỉ gặp ở thể điển hình và không thể dựa vào các triệu chứng này để phân biệt nguyên nhân gây viêm gan mà phải nhờ vào các xét nghiệm chuyên biệt để tìm nguyên nhân.

VIÊM GAN Lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng điển hình gợi ý đến viêm gan như vàng da, đau hạ sườn phải chỉ xảy ra khoảng 25% các trường hợp. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, chỉ được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm.

VIÊM GAN CẤP Thời kỳ ủ bệnh bắt đầu từ lúc tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây viêm gan đến khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Thời kỳ này kéo dài trung bình từ vài tuần đến vài tháng tuỳ theo từng tác nhân gây bệnh. Trong giai đoạn này, bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt

VIÊM GAN CẤP Thời kỳ tiền vàng da (trước lúc vàng da xuất hiện): kéo dài trung bình khoảng 1 tuần. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, đau cơ và đau khớp giống tình trạng cảm cúm. Sốt nhẹ không kèm lạnh run. Đôi khi có đau tức vùng hạ sườn phải, đi tiểu vàng sậm.

VIÊM GAN CẤP Thời kỳ vàng da: vàng da xuất hiện tăng dần, nước tiểu vàng sậm, phân có thể bạc màu, đôi khi có ngứa. Buồn nôn hoặc nôn khan và không dung nạp chất mỡ. Khi vàng da xuất hiện, sốt sẽ giảm hoặc hết sốt. Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, suy nhược trầm trọng và có thể sụt cân. Khám gan có thể bình thường hoặc gan to mấp mé bờ sườn, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, bờ tù, cảm giác đau tức. Lách có thể hơi to. Sao mạch có thể xuất hiện thoáng qua. Vàng da kéo dài 2 -6 tuần

VIÊM GAN CẤP Giai đoạn hồi phục: vàng da bắt đầu giảm dần kèm theo đi tiểu rất nhiều. Bệnh nhân có cảm giác khoẻ hơn và hết vàng da. Đôi khi bệnh nhân vẫn còn mệt mỏi trong vài tuần đến vài tháng.

VIÊM GAN CẤP Một số ít trường hợp có biểu hiện viêm gan bùng phát. Diễn tiến nhanh trong vòng vài tuần với triệu chứng vàng da sậm, bệnh não do gan, hội chứng gan thận, xuất huyết tiêu hoá, rối loạn đông máu và có thể tử vong. Nếu những bệnh nhân này vượt qua được giai đoạn nguy kịch, có thể khỏi bệnh hoàn toàn.

VIÊM GAN MẠN Có thể tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cấp, Triệu chứng vẫn còn kéo dài sau hơn 6 tháng. Bệnh nhân vẫn cảm giác mệt mỏi, suy nhược, ăn uống kém, dễ rối loạn tiêu hoá. Khám có thể không phát hiện được triệu chứng gì đặc biệt, chỉ ghi nhận tình trạng bất thường trên xét nghiệm men gan.

VIÊM GAN MẠN Đa số trường hợp viêm gan mạn không có biểu hiện triệu chứng điển hình ở giai đoạn viêm cấp. Bệnh có thể diễn tiến âm thầm đến khi được phát hiện là nhờ các triệu chứng xơ gan hoặc ung thư gan.

VIÊM GAN MẠN Một số trường hợp viêm gan mạn nhất là do virus viêm gan B. Bệnh nhân có những đợt viêm gan bùng phát, biểu hiện bằng men gan tăng cao đột ngột và có thể xuất hiện những triệu chứng như vàng da sậm, đau tức hạ sườn phải, đôi khi được chẩn đoán nhầm là viêm gan cấp.

VIÊM GAN MẠN Một số bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng mất bù về chức năng gan như báng bụng, hôn mê gan, rối loạn đông máu và dẫn đến tử vong.

MỘT SỐ THỂ LOẠI VIÊM GAN THEO NGUYÊN NH N Viêm gan virus Đa số các trường hợp viêm gan cấp là do virus Ngoài các loại virus viêm gan A, B, C, D, E, G còn có các virus khác cũng gây viêm gan chẳng hạn như CMV, EBV, virus herpes, virus quai bị, virus rubella. Việc chẩn đoán dựa vào kết quả các dấu ấn huyết thanh chuyên biệt cho từng loại virus.

MỘT SỐ THỂ LOẠI VIÊM GAN THEO NGUYÊN NH N Viêm gan virus A lây qua đường ăn uống, chỉ gây viêm gan cấp mà không bao giờ diễn tiến sang viêm gan mạn. Đa số trường hợp bệnh tự khỏi nhưng có khoảng 0, 1%-0, 8% có thể bị viêm gan bùng phát dẫn đến tử vong.

VIÊM GAN VIRUS Viêm gan virus B lây qua đường máu, tiếp xúc qua da niêm, quan hệ tình dục và lây từ mẹ sang con trong lúc sinh. Diễn tiến của viêm gan virus B tuỳ thuộc vào tuổi khi bị nhiễm. Nếu bị nhiễm lúc sơ sinh hay dưới 10 tuổi, hầu hết bệnh nhân sẽ mang virus mạn tính, Còn nếu bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, 80% trường hợp sẽ khỏi bệnh và 20% chuyển sang nhiễm mạn tính. Từ viêm gan mạn có thể tiến triển sang xơ gan và ung thư gan.

VIÊM GAN VIRUS Viêm gan virus C chủ yếu lây qua đường truyền máu và tiếp xúc da niêm. Mức độ lây lan do quan hệ tình dục và mẹ truyền sang con ít hơn Viêm gan virus B. Gần 90% trường hợp viêm gan virus C đều chuyển sang nhiễm mạn tính. Diễn tiến sang xơ gan càng nhanh nếu bệnh nhân uống rượu nhiều, béo phì và đồng nhiễm viêm gan virus B.

VIÊM GAN DO VI TRÙNG, KÝ SINH TRÙNG Viêm gan còn có thể do vi trùng gây ra, thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường mật hoặc nhiễm trùng tiêu hoá. Việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng sốt nhiễm trùng, vàng da, bạch cầu máu tăng cao, tăng men transaminase và một số đặc điểm về dịch tễ học gợi ý. Một số loại ký sinh trùng như sốt rét, amíp. . . cũng có thể gây viêm gan trong diễn tiến của bệnh.

VIÊM GAN DO RƯỢU Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi tuỳ theo từng giai đoạn: Lúc đầu chỉ có tăng men gan đơn thuần do gan bị nhiễm mỡ, Dần diễn tiến sang viêm gan mạn rồi xơ gan do rượu. Một số trường hợp có biểu hiện rất nặng của viêm gan bùng phát: men gan tăng cao, vàng da sậm, rối loạn đông máu, hôn mê gan, rồi tử vong.

VIÊM GAN THOÁI HOÁ MỠ KHÔNG DO RƯỢU (NASH) Là nguyên nhân gây tăng men gan thường gặp ở những người không uống rượu, không bị viêm gan virus. Các đối tượng dễ bị NASH là phụ nữ, béo phì, đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hoá lipid (đặc biệt là tăng triglyceride), uống corticoid dài hạn. . . Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì đặc biệt, có thể chỉ cảm giác hơi đau tức vùng gan. Men ALT và GGT thường tăng.

VIÊM GAN DO THUỐC Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bệnh sử có sử dụng thuốc có độc tính trên gan như acetaminophen liều cao, thuốc kháng lao, thuốc ngừa thai, thuốc gây mê. . . và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan. Bệnh có thể tự giới hạn khi ngưng thuốc nhưng cũng có khi gây viêm gan bùng phát nặng gây tử vong. Mỗi loại thuốc gây tổn thương gan theo cơ chế khác nhau như hoại tử tế bào gan, tắc mật, thoái hoá mỡ. . .

VIÊM GAN DO ĐỘC CHẤT Chẩn đoán viêm gan do ngộ độc nấm chủ yếu dựa vào bệnh sử có tiếp xúc với các độc chất này và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm gan.

VÊM GAN TỰ MIỄN Gan bị tổn thương do chính hệ thống miễn dịch của cơ thể tạo ra các kháng thể bất thường tấn công vào các thành phần của gan. Nguyên nhân chính xác gây viêm gan tự miễn vẫn chưa được hiểu rõ nhưng cơ địa di truyền có liên quan đến khả năng dễ mắc bệnh, kết hợp với một số yếu tố tác động như nhiễm trùng cấp tính (nhiễm virus viêm gan B và C, sởi, EBV. . . ) hoặc do thuốc. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam. Bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc từ từ, có khi được phát hiện ở giai đoạn viêm gan mạn, xơ gan hoặc suy gan cấp.

BỆNH WILSON Bệnh di truyền theo gen lặn ở nhiễm sắc thể thường. Gen của bệnh Wilson khi xảy ra đột biến sẽ ảnh hưởng đến sự bài tiết đồng ra khỏi gan, làm cho đồng tích tụ quá mức trong cơ thể và gây ra tổn thương đa cơ quan. Triệu trứng lâm sàng xảy ra ở nhiều nơi: đường viền màu nâu ở quanh giác mạc, viêm gan, rối loạn tâm-thần kinh, tán huyết không do miễn dịch. . . đây là bệnh di truyền có thể xảy ra ở các anh em trong gia đình.

XƠ GAN Định nghĩa Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu bệnh của gan. Do đó tùy theo nguyên nhân mà bệnh cảnh xơ gan, ngoài các triệu chứng chung của nó, có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh.

XƠ GAN Định nghĩa Tổn thương đặc trưng cho xơ gan là một quá trình tổn thương mạn tính, không hồi phục của xơ gan kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với sự thành lập các nốt nhu mô gan tái sinh. Các tổn thương này đưa đến hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng đọng của các tổ chức liên kết, các sàn mạch máu trong gan trở nên ngoằn ngoèo khúc khuỷu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt. Tổn thương này là hậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau.

XƠ GAN Bệnh nguyên Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, vẫn còn 1 số nguyên nhân chưa biết rõ. Xơ gan rượu Là nguyên nhân thường gặp ở châu u, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch. SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết gan, với hình ảnh nốt dãn mạch.

XƠ GAN Bệnh nguyên Xơ gan do nhiễm trùng Đứng hàng đầu là viêm gan siêu vi B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn (xơ gan sau hoại tử). Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động mà không tìm thấy sự nhân lên của virus. Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBs. Ag+, Anti. HBc+, HCV(+). Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis.

XƠ GAN Bệnh nguyên Xơ gan do biến dưỡng Bệnh thiết huyết tố di truyền: Xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bảo hòa ferritine và transferritine máu tăng. Bệnh Wilson: Xơ gan đồng: đồng huyết thanh tăng.

XƠ GAN Bệnh nguyên Xơ gan do rối loạn miễn dịch Xơ gan mật nguyên phát: Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không nung mũ, gặp ở phụ nữ, 30 t-50 t, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama- globulin Ig. M và kháng thể kháng ty lạp thể. Viêm gan tự miễn: Gây hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể

XƠ GAN Bệnh nguyên Xơ gan cơ học Xơ gan mật thứ phát: Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi. Tắt mạch: Tắt tĩnh mạch trên gan trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt.

XƠ GAN Bệnh nguyên Xơ gan do thuốc Méthotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide. Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis.

XƠ GAN Cơ chế bệnh sinh Diễn tiến xơ gan là diễn tiến chậm qua nhiều năm, nhiều khi nguyên nhân đã mất nhưng bệnh vẫn tiếp tục tiến triển do 1 vòng luẩn quẩn. Các yếu tố miễn dịch Duy trì tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể gặp các kháng nguyên (KN) chống tế bào gan, chống hồng cầu, chống gama-globulin được thành lập trong diễn tiến xơ gan, từ đó gây hủy hoại tế bào gan, hủy hồng cầu, gây thiếu máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

XƠ GAN Cơ chế bệnh sinh Tăng áp cửa Làm giảm thêm sự lưu thông máu trong hệ thống cửa, làm thiếu máu tương đối trong tế bào gan, tế bào gan sẽ nhận thiếu oxy và chất dinh dưỡng dễ bị hoại tử thêm, dẫn đến xơ hóa, sẹo, đảo lộn cấu trúc gan làm tăng áp cửa.

XƠ GAN Cơ chế bệnh sinh Xuất huyết Vì bất cứ nguyên nhân gì sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan, gây hoại tử và suy gan. Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi Cũng làm giãm lượng máu đến gan gây thiếu máu, hoại tử và suy gan. Các nốt tân tạo ít mạch máu Là nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu làm thiếu máu

XƠ GAN Cơ chế bệnh sinh Xuất huyết Vì bất cứ nguyên nhân gì sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan, gây hoại tử và suy gan. Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi Cũng làm giãm lượng máu đến gan gây thiếu máu, hoại tử và suy gan. Các nốt tân tạo ít mạch máu Là nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu làm thiếu máu

XƠ GAN Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất biến thiên, thay đổi tùy giai đoạn. Giai đoạn còn bù Có rất ít dấu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dõi những người có nguy cơ cao. Triệu chứng cơ năng: Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt. Triệu chứng thực thể: Gan lớn bờ sắc mặt nhẵn chắc không đau, lách lớn, không có cổ trướng, có giãn mạch ở gò má, nốt giãn mạch hình sao, hồng ban lòng bàn tay. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan.

XƠ GAN Lâm sàng Giai đoạn mất bù Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng. Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng: Hội chứng suy gan: Với chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, vú lớn, chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da, lông tóc dễ rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật, mặt ngực và chi trên gầy, 2 chân phù mềm, da vàng nhẹ, thiếu máu, nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng đỏ, vú lớn, teo tinh hòan, viêm thần kinh ngoại biên, gan nhỏ lại.

XƠ GAN Lâm sàng Giai đoạn mất bù Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: Khởi đầu là dấu trướng hơi hoăc đi cầu phân sệt hoăc đi cầu ra máu, nôn máu. Khám có: Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, vùng hạ vị và 2 bên hố chậu, hoặc quanh rốn (hình đầu sứa) hoặc có khi là những nối tắt giữa hệ cửa và chủ bên trong. Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ phối hợp.

XƠ GAN Chẩn đoán xác định Dựa vào các yếu tố sau Tiền sử có bệnh gan mãn tính. Lâm sàng dựa vào 2 hội chứng tăng áp cửa và hội chứng suy gan. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan.

XƠ GAN Tiến triển m ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn còn bù với rất ít triệu chứng, chẩn đoán bằng sinh thiết gan, đến giai đoạn mất bù với triệu chứng lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình. Giai đoạn này có nhiều biến chứng.

XƠ GAN Biến chứng Nhiều và phức tạp vào giai đoạn cuối. Nhiễm trùng: Ruột, báng, tĩnh mạch cửa, phổi, thận. Nhiễm trùng cổ trướng: khởi phát có thể gặp sau viêm ruột, với biểu hiện báng tăng nhanh hơn, đau bụng tự nhiên, sốt. Khám bụng đau khi ấn, chọc dò màng bụng dịch báng có tăng tế bào > 500/mm 3 và trên 50% là bạch cầu trung tính, phản ứng rivalta có thể (+), cấy có thể có vi trùng gây bệnh.

XƠ GAN Biến chứng Huyết khối tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng: lâm sàng có báng bụng tăng nhanh, đau bụng tự nhiên, sốt, đại tiện ra máu. Chẩn đoán bằng siêu âm cho hình ảnh huyết khối trong tĩnh mạch cửa. Bệnh lý dạ dày tá tràng: loét dạ dày tá tràng, bệnh dạ dày tăng áp cửa. Loét dạ dày tá tràng: hay gặp ổ loét ở hành tá tràng hơn loét dạ dày. Đặc điểm loét thường rất ít triệu chứng, khó liền sẹo, dễ tái phát nên có nhiều biến chứng như thủng, chảy máu.

XƠ GAN Biến chứng Bệnh dạ dày tăng áp cửa: niêm mạc dạ dày đỏ rực, nhưng thực sự không phải viêm. Dần dần, niêm mạc có hình khảm và có thể kèm theo trướng tĩnh mạch dạ dày. Tổn thương này hay xảy ra ở bệnh nhân được điều trị thắt tĩnh mạch trướng thực quản.

XƠ GAN Biến chứng Chảy máu: da, niêm mạc, nội tạng, chảy máu từ tỉnh mạch trướng thực quản, từ trĩ trong tăng áp cửa. Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản: Do áp lực tĩnh mạch cửa quá cao. Bệnh khởi phát đột ngột với nôn máu nhưng không có triệu chứng báo trước. Tình trạng chảy máu có khi rất nặng với biểu hiện choáng do mất máu, đe doạ tính mạng. Nội soi thực quản có trướng tĩnh mạch độ 3 có chảy máu. Ngoài ra có thể chảy máu ở các vị trí trướng tĩnh mạch khác như trĩ, trướng tĩnh mạch dạ dày vùng phình vị, trướng tĩnh mạch ở ruột non (hiếm). Chảy máu do giảm yếu tố đông máu: chảy máu não, chảy máu dưới da.

XƠ GAN Biến chứng Hôn mê gan: là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan. Thường có các yếu tố làm dễ như nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải, sau phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ còn gọi là bệnh não gan.

XƠ GAN Biến chứng Hội chứng gan thận: là biến chứng nặng, tử vong cao. Đây là suy thận cấp rất nặng, phát khởi trên 1 gan suy, báng quá nặng, dùng lợi tiểu bừa bãi hoặc thuốc độc cho thận. Lâm sàng biểu hiện tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, có dấu hiệu suy thận, có protein niệu, hồng cầu niệu, natri máu giảm < 130 m. Eq/L, độ thẩm thấu nước tiểu cao hơn huyết tương.

XƠ GAN Biến chứng Ung thư gan: thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật. Rối loạn đường máu: tó rối loạn dung nạp glucose nhưng ít khi gây nên bệnh cảnh đái tháo đường thật sự, hoặc đường máu giảm trong suy gan nặng. Rối loạn yếu tố đông máu.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA CÁC BẠN