VIII CURS TALLER DE VENTILACI MECNICA NO INVASIVA

VIII CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 30 JUNY 2016 DETECCIÓ DEL FRACÀS I RETIRADA DE LA VMNI Guillem Gruartmoner Área de Crítics/VAM. Hospital de Sabadell ggruartmoner@tauli. cat

FRACÀS DE LA VMNI: Definició • No milloria de la acidosi respiratoria • Disminució del nivell de consciència • Intolerància a la VMNI • Sp. O 2 < 85% amb Fi. O 2 elevada • No milloria dels signes de fatiga muscular • Inestabilitat hemodinàmica • Incapacitat per expectorar les secrecions NECESSITAT DE IOT O ÈXITUS VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

FRACÀS DE LA VMNI: Consequències Fracàs de la VMNI s’associa de forma independent a major MORTALITAT Mortalitat: 25% (VMNI) vs. 14% (estàndar Temps fins a la intubació 12 h (VMNI) vs 2½ h (estàndard) Esteban A et al. N Engl J Med 2004 350: 2452 -60 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

FRACÀS DE LA VMNI: Contraindicacions per l’ús de la VMNI • Aturada cardíaca o respiratoria • Inestabilitat hemodinàmica (o presència d’un altre fracàs orgànic no respiratori) • Incapacitat per protegir la vía aèrea • Incapacitat per mobilitzar les secreciones (broncop • Cirurgía o trauma facial • Risc d’aspiració elevat • Pacient no col. laborador (agitació/coma) VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

FRACÀS DE LA VMNI: Indicacions Correcta selecció dels pacients IOT Mortalidad Estancia EPOC EAP Peter et al. ↓ ↓ ↓ ~ Lightowler et al. ↓ ↓ Masip et al. ↓ ↓ - - Hilbert et al. ↓ ↓ - ↓ ↓ ↓* ↓ ↓ Adda et al. ↓ ↓* ↓ ↓ Keenan et al. ↓ ~ ↓ - Levy et al. - ↓* - - Schettino et al. - ↓* - - Inmunodeprimid Antonelli et al. os IRA Complicacione s Do-not-intubate VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

FRACÀS DE LA VMNI: Tipus segons temps de presentació TIPUS DE FRACÀS 1) Fracàs inmediat: minuts a <1 hora 2) Fracàs precoç: de 1 a 48 hores 3) Fracàs tardà: > 48 hores VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

FRACÀS IMMEDIAT DE LA VMNI 1) Reflexe tusígen dèbil o secrecions en excés. Emprar fisioteràpia 2) Encefalopatía hipercàpnica i coma. 1) Intolerància a VMNI i agitació psicomotriu. Ús de sedació per mantenir al pacient DESPERT i COMFORTABLE 2) Asincronía pacient-respirador. Valorar NIVELL DE SUPORT i FUGUES VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 1 • ♂ 65 anys consulta per febre, tos, espectoració purulenta i díspnea. • Ex-fumador. Emfisema pulmonar amb díspnea habitual a mínims esforços en ttm amb BD. PFR: FEV 1 40%. Exploració física. FR 33 rpm, Sp. O 2 84% amb Fi. O 2 21%, FC 100 bpm, TA 140/65. Tª 37, 5ºC. Suat. Molt somnolent. Cianosi acra. AP: Roncus bilaterals i espiració allargada. AC: Tons rítmics sense bufs ni frec pericàrdic. Abdomen: Globulós i anodí. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 1 GSA (Fi. O 2 0, 21): p. H 7, 25, Pa. O 2 50, Pa. CO 2 70, HCO 3 30. ECG: Ritme sinusal sense alteracions. Intubació orotraqueal Analítica: Leucos 13000, Hb 12, PLT 200000, TP 1. 15, D-dimero 200, Glu 143, Urea 60, Cr 1, 02, Na 139, K 5, 5, CKP 20, Troponina < 0, 01, Lactat 28. Rx de tòrax: No cardiomegàlia. No infiltrat pulmonar. Signes d’hiperinsuflació. VNI amb PS 14 PEEP 6. FR 33. VC 420 m. L. Mascareta difícil d’adaptar. Somnolent. Dificultat per expectorar. GSA (Fi. O 2 0, 40) després de 1 h: p. H 7, 24, Pa. O 2 70, Pa. CO 2 75, HCO 3 30. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPERCÀPNICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS PRECOÇ DE LA VMNI 1) Nivell de p. H • p. H basal a l’ingrés o després de 1 h de VMNI < 7. 25 (!) • p. H que no millora després de 1 h VMNI (!!!) ÈXIT FRACÀS Basal 1 h VMNI FEV 1 (% predit) 27 ± 11 - 38 ± 11* - Nivell de consciència 2, 4 ± 0, 9 1, 6 ± 0, 7 2, 8 ± 1, 1* 3 ± 1, 2 † p. H Pa. CO 2 (mm Hg) 7, 27 ± 0, 03 7, 34 ± 0, 04 7, 28 ± 0, 04 81 ± 16 68 ± 10 * P < 0, 05 abans de la VMNI † P < 0, 05 després de 1 hora de VMNI 81 ± 11 7, 28 ± 0, 03 † 84 ± 8 † Antón A et al. Chest 2000; 117: 828 -8 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPERCÀPNICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS PRECOÇ DE LA VMNI 2) FR (>30 rpm després de 1 h VMNI) 3) Nivell de consciència (GCS <11) VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPERCÀPNICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS PRECOÇ DE LA VMNI 4) Comorbiditats i fracassos orgànics associats (? ) SAPS II Expectoració secrecions (sí/no) Tolerància (bona/dolenta) Fugues (</>) * P < 0, 05 ÈXIT FRACÀS 30 ± 11 45 ± 27 * 9/55 14/27 * 59/6 27/16 * 59/6 31/12 * En la insuficiència respiratòria hipercàpnica el ventilador actua com un múscul accessori. A major fracàs d’altres òrgans, més lenta serà la recuperació i menys probable l’èxit de la VMNI. Carlucci A et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPERCÀPNICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS PRECOÇ DE LA VMNI “És possible que l’aprenentatge expliqui part de la milloria de la taxa d’èxits” Laurent Brochard 1992 -1996 1997 -1999 ÈXIT FRACÀS P APACHE II 21 ± 6 25 ± 6 0, 005 24 ± 5 29 ± 7 0, 006 p. H a l’ingrés 7, 26 ± 0, 07 7, 21 ± 0, 06 0, 003 7, 21 ± 0, 08 7, 18 ± 0, 10 ns p. H després de 1 hora 7, 31 ± 0, 06 7, 20 ± 0, 09 <0, 000 1 7, 30 ± 0, 06 7, 18 ± 0, 08 < 0, 001 Pa. CO 2 a l’ingrés 83 ± 17 91 ± 14 0, 03 88 ± 16 99 ± 22 ns Pa. CO 2 després de 1 hora 75 ± 14 95 ± 18 <0, 000 1 77 ± 13 100 ± 22 <0, 00 01 Carlucci A et al. Intensive Care Med 2003; 29: 4 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 2…i si inicialment hagués evolucionat bé? VNI amb PS 14 PEEP 6. FR 28. VC 390 m. L. Menys somnolent. GSA (Fi. O 2 0, 40) després de 1 h: p. H 7, 28, Pa. O 2 70, Pa. CO 2 65, HCO 3 31. Es manté la VNI amb milloria progressiva però lenta del nivell de consciència. GSA (Fi. O 2 0, 40) després de 24 h: p. H 7, 35, Pa. O 2 70, Pa. CO 2 50, HCO 3 33. Es retira la VNI. El pacient presenta quadre confusional durant la nit que requereix haloperidol ev i presenta de nou somnolència pel que es reinicia la VNI amb PS 14 PEEP 6. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA GSA (Fi. O 2 0, 40): p. H 7, 31, HCO 3 33. (VMNI) P PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – a. O 2 72, P a. CO 2 60, Intubació orotraqueal SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPERCÀPNICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS TARDÀ DE LA VMNI Fracàs Tardà de la VMNI 1. VMNI > 48 hores i > 6 hores/día. 2. p. H ≤ 7, 34 y ↑ Pa. CO 2 > 15 -20%. 3. ↓ del nivell de consciència i/o ↑ de la díspnea. 1530% Factors depenents pacient: Factors indepenents • Limitació estat funcional pacient: basal • Timing inici VMNI • p. H a l’ingrés < 7. 22 • Experiència de l’equip • Complicacions asociades • Elecció del respirador • Delirium • Ubicació del ttm amb • Alteracions del cicle del VMNI Aquests pacients tenen una elevada mortalitat, sobre tot son si es manté la VMNI en lloc de intubar-los (92% vs 53%) Moretti M et al. Thorax 2000; 55: 819 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 3 • ♂ 79 anys ingressat després de hemicolectomía dreta per neoplàsia de còlon. • Ex-fumador. HTA. Bronquitis crònica en ttm amb BD. IAM inferior. • 5º dia post. IQ díspnea, tos i espectoració biliosa. Exploració física. FR 33 rpm, Sp. O 2 84% amb Fi. O 2 80%, FC 110 bpm, TA 70/30. Tª 38ºC. Mal estat general, suat. AP: Crepitants bilaterales. AC: Tons rítmics sense bufs ni frec pericàrdic. Abdomen: Distès i timpànic. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 3 GSA (Fi. O 2 0, 80): p. H 7, 30, Pa. O 2 54, Pa. CO 2 28, HCO 3 18. ECG: Ritme sinusal amb ona Q a DII, DIII, a. VF. Analítica: Leucos 14990, Hb 12, PLT 93000, TP 1. 45, D -dimero 3800, Glu 143, Urea 96, Cr 1, 72, Na 139, K 4, CKP 270, Troponina < 0, 01, Lactat 40 Rx de tòrax: No cardiomegàlia. Infiltrat pulmonar bilateral. TC abdominal: Col. lecció intraabdominal. Ecocardio: Acinèsia inferior. FE normal. No valvulopaties. VNI amb PS 14 PEEP 12. FR 35. VC 400 m. L. GSA (Fi. O 2 0, 70) després de 1 h: p. H 7, 36, Pa. O 2 70, Pa. CO 2 28, HCO 3 19. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 3 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPOXÈMICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS PRECOÇ DE LA VMNI 1) Impossibilitat per corregir l’intercanvi gasós (Pa. O 2/Fi. O 2 < 150 després de 1 h VMNI) 2) Presència de SDRA / Pneumònia / Sèpsia Edat > 40 anys SAPS II ≥ 35 SDRA o Pneumònia Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 146 després de 1 hora OR IC 95% 1, 72 1, 81 3, 75 0, 92 – 3, 23 1, 07 – 3, 06 2, 25 – 6, 24 2, 51 1, 45 – 4, 35 Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718 -1 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA HIPOXÈMICA: DETECCIÓ DEL FRACÀS PRECOÇ DE LA VMNI 3) Nivells de Bicarbonat després de 1 h VMNI 4) FR (>25 rpm) després de 1 h VMNI 5) Scores basals de severitat (SOFA, APACHE II, SAPS) Antonelli M et al. ICM 2001; 27: 1718 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

IRA EN IMMUNODEPRIMITS: DETECCIÓ DEL FRACÀS DE LA VMNI 1. Freqüència respiratòria i retràs en l’inici de la VMNI Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 2. Impossibilitat de mantenir Pa. O 2/Fi. O 2 > 100 o SDRA. 1. Antonelli A et al. JAMA 2000; 283: 235 -241 2. Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344: 481 -487 2. Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 3. SAPS II a l’ingrés > 50, fracàs hepàtic, necessitat de depuració extrarrenal o vasopressors. 4. Hilbert G et al. Crit Care Med 2000; 28: 3185 -3190 VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA 1. Adda MPER et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 – (VMNI) MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CONCLUSIONS 1. Identificar pacients amb alt risc de fracàs de la VMNI: • Absència de milloria gasomètrica o clínica després de 1 h VMNI. • Alteració nivell consciència, Deliri i/o Alteracions del son. • IRA Hipoxèmica amb diagnòstic diferent de IC. • Valorar comorbilitats i fracassos orgànics associats. 2. Atenció als pacients amb IRA hipercàpnica que després de milloria inicial poden presentar fracàs tardà. 3. El retràs de la IOT comporta un important augment de mortalitat. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CAS 4…tornem al pacient MPOC! VNI amb PS 14 PEEP 6. FR 28. VC 390 m. L. Menys somnolent. GSA (Fi. O 2 0, 40) després de 1 h: p. H 7, 28, Pa. O 2 70, Pa. CO 2 65, HCO 3 31. Es manté la VNI amb milloria progressiva del nivell de consciència. FR 25. VC 450 m. L. GSA (Fi. O 2 0, 35) després de 8 h: p. H 7, 35, Pa. O 2 70, Pa. CO 2 50, HCO 3 33. Es retira la VNI per administrar el tractament amb bona tolerància inicial però a les 2 hores empitjora (FR 28, Sp. O 2 90% con VMK 0, 40). GSA (Fi. O 2 0, 40) a les 2 h: p. H 7, 33, Pa. O 2 65, Pa. CO 2 55, HCO 3 33. Es reinicia VNI amb PS 12 PEEP 4. FR 22. VC 460 m. L. VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA GSA (Fi. O 2 0, 30) després de. PER 1 MEDICINA h: p. H D’URGÈNCIES 7, 35, Pa. OI EMERGÈNCIES (VMNI) – 2 2 75, Pa. CO SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

CRITERIS DE RETIRADA DE LA VMNI Criteris d’inclusió Si si Criteris d’exclusió IOT NO Monitorització VMNI Ajust per ↑ comfort Fracàs SÍ NO 12 hores de VMNI si tolera Desconnexió VMNI Si Reiniciar VMNI Monitorització i ajust Si “Off” VMNI 24 h Signes de fatiga? “Off” VMNI segons tolerància sense fatiga NO NO VIII CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

Moltes gràcies… ggruartmoner@tauli. cat