VII Congresso Nazionale SUN Ancona 21 22 Novembre

VII° Congresso Nazionale SUN - Ancona 21 -22 Novembre 2005 Corso ESRU “Endoscopia diagnostica e interventistica delle basse vie urinarie” Endoscopia della prostata Andrea B. Galosi Clinica Urologica, Dottorato Ricerca Oncologia Urologica, Università Politecnica delle Marche, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona

Richiami di anatomia: uretra prostatica Barra inter-ureterica Collo vescicale U. Prostatica Sopramontale Verum montanum U. Prostatica Sottomontale Sfintere esterno

Endoscopia della prostata • Procedure terapeutiche – – TURP TIUP (T. U. incision prostate) TUVP (T. U. vaporization prostate) LASER • coagulazione • vaporizzazione • interstiziale – TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE • TUMT (T. U. microwave thermotherapy) • TUNA (T. U. needle ablation)

Endoscopia della prostata • Procedure terapeutiche – – Standard di TURP (T. U. resection prostate) riferimento TIUP (T. U. incision prostate) TUVP (T. U. vaporization prostate) LASER • coagulazione • vaporizzazione • interstiziale – TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE • TUMT (T. U. microwave thermotherapy) • TUNA (T. U. needle ablation)

Endoscopia della prostata: TURP • • Indicazioni Limiti Strumentario Tecnica Prevenzione delle complicanze Complicanze e loro trattamento Nuove tecnologie

Endoscopia della prostata: TURP Indicazioni – IPB – Ca. P con ostruzione e non candidato a tratt. radicale • Assolute – – – Ritenzione acuta recidivante UTI recidivanti Calcolosi vescicale Ematuria Insuff. renale sec. - ostruzione • Relative – Sintomatologia (IPSS >16) – Impatto sulla qualità vita Parametri guida ü IPSS ü Residuo dopo minzione ü Q-max

Endoscopia della prostata: TURP Limiti • Volume ghiandolare >70 cc - Velocità max di resezione di 1 cc/min. - Tempo resezione 1 h • Stenosi dell'uretra • Anchilosi anche • Controindicazioni ad anestesia (periferica/generale)

Endoscopia della prostata: TURP Limiti

Endoscopia della prostata: TURP Strumentario • 24/26 Ch Iglesias • Conoscere strumentazione

Endoscopia della prostata: TURP Strumentario • Telecamera (3 CCD) • Video frontale

Endoscopia della prostata: TURP Strumentario • Uretrotomo di Sachse • Dilatatori uretrali • Elettrobisturi monopolare • Liquido di lavaggio • Cannula sovrapubica di Reuter/Korth • Liquido lavaggio – Temperatura corporea – Soluzione urologica – 60 -70 cm sopra la sinfisi pubica

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: 1° FASE, preliminare – Posizione litotomica (120° angolo busto/coscie), video frontale 1. Uretroscopia preliminare – Ev. uretrotomia a lama fredda con Sachse – Ev. dilatazione del meato e fossa navicolare ( 26 Ch) prevenzione stenosi post-operatoria – Inserimento agevole della camicia del resettore fino all' u. membranosa (procedere per gravità) 2. Inserimento della cannula di Reuter (vescica molto distesa, Trendelemburg, vicino al pube) 3. Ev. litotrissia vescicale – Punti di repere (verum, collo, ostii)

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: 2° FASE, demolitiva • Dividere la prostata in settori (4 -5) che vengono considerati separati 4. Due solchi profondi fino alla capsula ad ore 5 e 7 dal collo vescicale sino alla base del verum 5. Resezione del 3° lobo fino alla capsula ed emostasi 6. Resezione lobi laterali con solco ad ore 10 (dal collo all'apice), resezione del lobo dx, emostasi; manovra speculare a ore 2 per lobo sinistro 7. Resezione del settore anteriore (collo-apice) 8. Resezione apice (dalla base del verum sino ad ore 12)

Tecnica: 2° FASE, demolitiva I. Approccio posteriore (6 o 5 -7) prima il pavimento e il 3° lobo così che il flusso migliori ed i frustoli finiscano rapidamente in vescica II. Approccio anteriore (ore 11 e 1) in modo tale che il tessuto tende a cadere e resecarlo dall'alto verso il basso I 12 10 3° 9 4° II 2° 1° 3 9 1° 7 VERUM 6 4 5 1 4° 2 Collo 8 11 12 2° 3 Collo 3° 8 7 VERUM 6 6 4 5

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: 3° FASE, verifica 9. Verifica del trattamento, rifiniture - Eventuale ecografia transrettale intraoperatoria 10. Evacuazione di tutti i frammenti 11. Controllo emostasi (basso flusso), liquido lavaggio rosato 12. Verifica osti ureterali, collo vesciale e uretra

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: 4° FASE, finale 13. Ev. sezione del collo con ansa di Collings ad ore 4 e 8 per la profilassi delle stenosi del collo 14. Sostituzione cannula di Reuter con catetere epicistostomico Foley 12 ch 15. Catetere vescicale 22 ch, palloncino in vescica (+10 ml del peso del materiale resecato)

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica di resezione • Agganciare il tessuto, retrarre progressivamente l'ansa e lo strumento • Mantenere sempre presente la posizione del verum

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica di resezione • Agganciare il tessuto, tagliare senza lasciare scalini di tessuto • Mantenere sempre presente la posizione del verum

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: approccio al terzo lobo Ore 5 e 7 fino alla capsula Hohenfelluer: Atlante di chirurgia urologica, 2000

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: approccio al terzo lobo Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: approccio posteriore senza terzo lobo N. B. : non sottominare il collo vescicale! Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: approccio ai lobi laterali Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: approccio ai lobi laterali Dubernard JM, Abbou CC: Chirurgia urologica. Vol II

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: approccio ai lobi laterali Hohenfelluer Atlante di chirurgia urologica, 2000

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: riconoscere la capsula prostatica Le calcificazioni sono poste ai limiti dell'adenoma e nella pseudocapsula che divide l'adenoma dalla zona periferica

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: l’apice NO La rimozione dell'apice è fondamentale per la disostruzione! Dubernard JM, Abbou CC: Chirurgia urologica. Vol II

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: l’apice Scavare il tessuto con precisione ai lati del verum Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: note sull’emostasi Vasi capsulari che vengono coagulati alla loro origine, l’assenza di irregolarità della superficie rende agevole e precisa la manovra Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: note sull’emostasi Vaso artrerioso

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica di emostasi: retrazione progressiva della camicia che comprime il parenchima per identificare la sede del sanguinamento Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery Dubernard JM, Abbou CC: Chirurgia urologica. Vol II

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: Emostasi ad ore 12 su vasi venosi, leggera/minima compressione, basculando l'ansa in superficie. 1. Non eccedere nella coagulazione, in particolare a livello: • apicale per evitare un danno sfinteriale • collo per rischio stenosi 2. Verifica finale a flusso minimo o chiuso Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery

Endoscopia della prostata: TURP Tecnica: Incisione del collo vesciale con ansa di Collings Tale manovra, non sempre necessaria, previene le stenosi e agevola l'introduzione del catetere in vescica (evita il rischio di sottominare il collo con catetere) Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery

Endoscopia della prostata: TURP Ottimale Verifica del risultati: controllo endoscopico nel follow-up dopo TURP Tessuto residuo apicale del lobo sinistro Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery Tessuto residuo anteriore

Endoscopia della prostata: TURP Complicanze e loro trattamento: … che cosa non vedere MAI! Muscolo liscio Tessuto adiposo Seni venosi Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery

Endoscopia della prostata: TURP Complicanze e loro trattamento • Perforazione importante della capsula o sottominamento del collo: proseguire con tempi ridotti e con basse pressione vescicale • In caso di sanguinamento venoso post-operatorio catetere in trazione e/o gonfiare palloncino • In caso di sanguinamento arterioso post-operatorio riportare il paziente in sala operatoria

Endoscopia della prostata: TURP Complicanze e loro trattamento • Trasfusioni 5, 0% 1 -13 • Sindrome post-TUR 1, 0% 0, 1 -2% • Mortalità (IMA) 0, 2% 0, 004 -3, 3 • Stenosi uretrale 6, 3% 0, 6 -10, 1 • Stenosi del collo 1, 5% 0, 9 -3, 2 • Incontinenza urinaria grave 1, 0% 0, 6 -1, 4 • Urgenza "de novo" 20% • Re-intervento per recidiva 5, 0% 2%/anno • Impotenza 14% 3, 4 -32, 4% • Eiaculazione retrograda 74% 60 -100% 7 -43

Endoscopia della prostata: TURP Conoscere i fattori di rischio per complicanze Fattori di rischio pre-op. per complicanze (~ 25%) • Tempo di resezione >60 min • Volume ghiandola >60 ml • Età avanzata >80 aa • Classe A. S. A. II-IV

Endoscopia della prostata: TURP Prevenzione delle complicanze cardiache Liquido di lavaggio a 37°C! Fattori di rischio per complicanze cardiache • Ipotermia indotta da liquido di lavaggio (<35°C) • Anestesia periferica • Emorraggia • Vasculopatia Riduzione gittata cardiaca, aritmie, ipotensione

Endoscopia della prostata: TURP Prevenzione delle complicanze Cannula di Reuter • Bassa pressione vescicale • Riduce tempo operatorio • Emostasi più agevole • Scomparsa TUR syndrome

Endoscopia della prostata: TURP Prevenzione delle stenosi uretrali PUNTI CRITICI Bulbare (33%) Peno-scrotale (11%) Fossa navicolare (18%) Meato esterno (17%) Nota bene: • Lubrificare in modo uniforme ed abbondante la camicia metallica e uretra • Evitare di attivare l'ansa in prossimità della camicia • Verificare l'integrità dell'estremità in plastica dello strumento

Endoscopia della prostata: TURP La sindrome da riassorbimento Meccanismo 1. Riassorbimento liquido intravascolare (seni venosi) 2. " nel retroperitoneo/peritoneo (3° spazio) Prevenzione 1. Non perforare la capsula 2. Altezza sacca di irrigazione (<60 cm) 3. Bassa pressione endovescicale (trocar sovrapubico) 4. Conoscere quale soluzione si usa 1. Osmolarità 2. Glicina 3. Sorbitolo/mannitolo 4. Acqua bidistillata

Complicanze: sindrome da riassorbimento ACUTA intraoperatoria (riass. intravascolare) TARDIVA post-opratoria (spazio extravasc. /retroperit. ) Laboratorio: – – Iponatremia ( 125 m. Eq/l) e ipocloremia Iperammoniemia (encefalopatia epatica), se usi GLICINA Sintomi – – – Nausea/vomito Bradicardia Ipertensione Confusione mentale Disturbi visus coma Trattamento: 1. 2. 3. 4. Na. Cl 3% e. v. infusione lenta Furosemide e. v. Sospendere lavaggio/intervento Lento riequilibrio (se veloce rischio sindrome da demielinizzazione tardiva)

Endoscopia della prostata: TURP Nuove Tecnologie della TURP • Elettrobisturi bipolare (GYRUS - TURP)

Endoscopia della prostata: nuove tecnologie GYRUS - TURP: bisturi bipolare • Minore dispersione di energia nei tessuti – Ridurre/evitare il danno termo-elettrico ai n. erigentes e all'uretra – Ridurre il rischio di stenosi del collo – Evitare di danneggiare o riprogrammare pace-maker cardiaci • Utilizzo di soluzione fisiologica – Evita rischio da TUR-Syndrome – Non obbligatorio trocar sovrapubico

Endoscopia della prostata: nuove tecnologie GYRUS - TURP Vantaggi • Riduzione dei tempi di cateterizzazione (1 vs 3 gg) • Prostate voluminose • Associare la funzione di vaporizzazione • Prolungare i tempi di intervento Svantaggi • Tempo operatorio più lungo • Minore manegevolezza • Ansa meno ampia

Endoscopia della prostata: TURP Trans. Urethral Incision Prostate Indicazioni – … vedi TURP – volume prostata 30 ml – B. O. O. provata con urodinamica Può essere eseguita anche con energia laser

Trans. Urethral Incision Prostate Kirby R, et al : Ipertrofia Prostatica Benigna. Vol II

Endoscopia della prostata: TUIP Trans. Urethral Incision Prostate Paoletti PP: Atlas of Endosocpic Urological Surgery

Endoscopia della prostata Procedure terapeutiche – – TURP TIUP (T. U. Incision Prostate) TUVP (T. U. vaporization prostate) LASER • Coagulazione • Vaporizzazione • Interstiziale – TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE • TUMT (T. U. microwave thermotherapy) • TUNA (T. U. needle ablation) IN FASE DI VALIDAZIONE

Endoscopia della prostata TUVP: Trans Urethral Vaporization • È una variante della elettrochirurgica della TURP con ansa modificata/elettrodo rotante • La corrente di taglio ad alta energia riscalda (>100°) il tessuto causando vaporizzazione • Stesso elettrobisturi della TURP

Endoscopia della prostata TUVP: Trans Urethral Vaporization Svantaggi • • Rischio aumentato di stenosi uretrali e del collo Volume ghiandolare limitato Non esame istologico Risultati lievemente inferiori Vantaggi • • Cateterizzazione minore Facilità e familiarità nell'esecuzione Ridotto/assente assorbimento liquidi Minore sanguinamento

Endoscopia della prostata 1. LASER • COAGULAZIONE VISIVA (60°-100°) • " INTERSTIZIALE • VAPORIZZAZIONE (>100°C) • RESEZIONE • ENUCLEAZIONE Caratteristiche differenti per: 1. Energia 2. Profondità di azione 3. Tempo di applicazione 4. Effetto (necrosi coagulativa e/o vaporizzazione)

Endoscopia della prostata: trattamenti LASER COAGULAZIONE VISIVA: VLAP (Visual Laser Ablation Prostate) Necrosi coagulativa in profondità + edema reattivo Tempo (1 -2 mesi) Distacco/riassorbimento del tessuto, disotruzione

Endoscopia della prostata: trattamenti LASER INTERSTIZIALE: • ILC (Interstizial Laser Coagulation) • ILTM (Interstitial Laser Thermal Theraphy) T = 70 -110°C

Endoscopia della prostata: trattamenti LASER COAGULAZIONE LASER • Fonte laser – Nd-YAG – Indigo • Vantaggi – Minor sanguinamento – Assenza lavaggio p. o. • Svantaggi – Risultati non paragonabili alla TURP – Tardiva la rimozione catetere – Sintomi irritativi secondari (mesi) – Mancanza es. istologico

Endoscopia della prostata: trattamenti LASER VAPORIZZAZIONE: VLP (V. Laser Prostate) Minori sintomi irritativi Necrosi coagulativa a pochi mm Vaporizzazione in prossimità della sonda Disostruzione rapida

LASER COAGULAZIONE VISIVA: VLAP (Visual Laser Ablation Prostate) • Fonte laser – KTP potassio-titanil-fosfato (laser verde) • 532 nm, assorbito selettivamente da Hb non da H 2 O • Bassa penetrazione (1 -2 mm), riduce danno termico in profondità • Cistoscopio • Vantaggi – Minor sanguinamento, assenza lavaggio p. o. – Precoce rimozione catetere – Paragonabile alla TURP • Svantaggi – Mancanza es. istologico – Costo – Curva apprendimento

Endoscopia della prostata: trattamenti LASER RESEZIONE: (olmio/YAG) Laser Resection Prostate L'effetto di vaporizzazione taglia il tessuto Fibra Laser ad emissione diretta

Endoscopia della prostata: trattamenti LASER ENUCLEAZIONE: Ho-Laser Enucleation Prostate Ho-LEP Incisioni a ore 5 e 7 dal collo al veru montanum

ENUCLEAZIONE: Ho-Laser Enucleation Prostate • Fonte laser Olmio (100 W) – 2100 nm – Agisce mediante vaporizzazione – Penetrazione tissutale 0. 5 mm – Taglia e coagula il tessuto • Vantaggi – Minor sanguinamento, assenza lavaggio p. o. – Precoce rimozione catetere – Risultati come TURP/ adenomectomia (vol. <200 ml) – No TUR syndrome • Svantaggi – Morcellazione del tessuto – Curva apprendimento lunga – Costo

Ho. LEP

Ho. LEP Technique Connessione della incisione superiore con la inferiore Enucleazione retrograda del lobo destro

Ho. LEP Technique Enucleazione del lobo sinistro

Ho. LEP Technique Tunnel dell'uretra prostatica alla fine dell'intervento, successiva morcellazione tessuto

Endoscopia della prostata TERMO-TERAPIA INTERSTIZIALE • TUMT (T. U. microwave thermotherapy) • TUNA (T. U. needle ablation)