VII Congresso Nazionale SUN Ancona 21 22 Novembre

VII° Congresso Nazionale SUN - Ancona 21 -22 Novembre 2005 Corso ESRU “Endoscopia diagnostica e interventistica delle basse vie urinarie” Endoscopia della vescica G. Bianchi Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Dir. Prof. Giampaolo Bianchi

Nascita della cistoscopia

Uretro-cistoscopia • Diagnostica • Terapeutica • Stadiante • Follow-up

Uretro-cistoscopia • Ambulatoriale • In regime di ricovero - day surgery - ordinario

Sala endoscopica ambulatoriale

Strumenti rigidi • Cistoscopio – camicia – mandrino – ottica 0°, 30°, 70°, 120° – rubinetti di irrigazione – canali operativi • Ansa diatermica • Pinza − da biopsia

Uretrocistoscopio rigido

Strumenti rigidi • Resettore – calibro: 24 -27 Ch – movimento: attivo/passivo – tipi ansa: – classica – equatoriale – Collins – a pallina – flusso: intermittente, continuo

Calibro degli strumenti • • Strumenti pediatrici : 10, 5 Ch Endoscopia flessibile: 16 Ch Endoscopia diagnostica: 20 Ch Endoscopia operativa: oltre 20 Ch

Sistemi ottici degli endoscopi rigidi • Il sistema ottico a 30° permette una visione frontale • Il sistema ottico a 70° e 120° consente una visione laterale o addirittura posteriore • Se uno strumento è ruotato, si osserva un campo visivo maggiore con uno strumento a 30°, 70° e 120° rispetto a uno strumento a 0°

Strumenti flessibili • Cistoscopio (strumento compatto) – – – cavo luce leva di comando U (up), D (down) ottica 0° rubinetto di irrigazione canale operativo

Strumenti flessibili

UP DOWN

Sacche di irrigazione Diagnostica: soluzione clorosodica, sterile Interventistica: soluzione priva di elettroliti, sterile

Catena televisiva • Magnificazione dell’immagine • Maggior confort dell’operatore • Adatta alla didattica • Coinvolgimento del personale infermieristico

Cistoscopia diagnostica (ottica 30°) • Introduzione dello strumento: sotto visione (uomo) • Punti di riferimento: collo, barra inter-ureterica, bolla d’aria • Distensione vescicale: media • Esplorazione della vescica: − a settori − movimento di rotazione dell’ottica in entrata e in uscita

Cistoscopia diagnostica

Cistoscopia diagnostica Cistite interstiziale

Aspetto endoscopico Delle neoformazioni a b c d

Tis MUCOSA CHORION M. SUPERFICIALE M. PROFONDA PERICISTIO ORGANI CONTIGUI Ta T 1 T 2 a T 2 b T 3 a, b T 4

Endoscopia operativa Resezione • Neoformazioni <4 -5 mm: asportazione con pinza • Neoformazioni >5 mm: resezione frazionata − neoformazione − base d’impianto − parete vescica

Quadri sospetti • • Aree arrossate Teleangectasie Edema Punti gialli

Segni indiretti • Parete rigida alla distensione • Parete rigida alla compressione con l’ansa

Mappaggio vescicale

Endoscopia operativa • Mappaggio vescicale • Resezione − Trigono − Pareti laterali − Parete posteriore − Cupola − Parete anteriore 80%

Endoscopia operativa • Mappaggio vescicale − Biopsie a freddo − Biopsia con ansa diatermica

Fotodinamica Dal 1992, l’acido 5 -aminolevulinico (5 -ALA) è stato impiegato nella ricerca di lesioni tumorali a carico dell’epitelio uroteliale

Fotodinamica Acido 5 -aminolevulinico (5 -ALA) • Precursore della biosintesi dell’eme • Induce un accumulo di porfirine con fluorescenza endogena soprattutto la protoporfirina IX (PPIX) • Fluorescenza evidenziata con l’impiego di una particolare fonte luminosa • Selettivo accumulo di PPIX nelle lesioni neoplastiche uroteliali, evidenziate con un intenso colore rosso che contrasta con la restante mucosa vescicale normale, che appare di color blu

Fotodinamica Diagnosi di lesioni neoplastiche uroteliali sia del tipo displasia o Cis, come pure delle neoplasie vescicali superficiali • Sensibilità del 97% • Specificità del 64% (Kriegmair, et al. Br J Urol 1996) • Miglioramento della sensibilità diagnostica delle lesioni uroteliali neoplastiche • Incremento della radicalità della TUR

Fotodinamica • Effetti collaterali minori come l’urgenza minzionale che viene osservata in circa il 7% dei casi • Fluorescenza positiva (immagine rossa contrastata) non solamente limitata alle lesioni neoplastiche = FALSI POSITIVI • 34% (Zaak, et al. J Urol 2001) • 25, 7 (Grimbergen, et al. Eur. Urol 2003)