VIH et grossesse Alain BERREBI CHU Paule de

VIH et grossesse Alain BERREBI CHU Paule de Viguier Toulouse 1

Introduction Ø Changements importants depuis les années 80 Ø Premier traitement décevant puis multithérapies Ø Perte de la liberté sexuelle et obligation de se protéger Ø Maladie à la fois organique et sociale Ø Obstétrique : de l’IMG au risque proche de zéro 2

Le dépistage Ø Recommandations : • • • Toutes patientes en âge de procréer Gynécologues, généralistes, sages-femmes En début de grossesse (arrêté 27/10/93) Renouvelé si patiente à risque Le partenaire au 4ème mois +++ Ø Consultation préconceptionnelle : • Quand la séropositivité est connue • Suivi et risques expliqués • CV indétectable et adaptation du T° ARV 3

Suivi de la grossesse (1) Ø Les consultations prénatales : • Suivi identique à celui des autres grossesses • Surveillance accrue si difficultés sociales • Suivi et adaptation du T° ARV Ø Les bilans biologiques : • Outre les bilans habituels de la grossesse • Etat immuno-virologique • Co-infections : TOXO, CMV, syphilis, HVB, HVC, herpes génital, infection à HPV 4

Suivi de la grossesse (2) Ø Les échographies : • Comme les grossesses normales • ECHOS mensuelles si grossesse à risque ou T° ARV problématique Ø La surveillance du traitement ARV : • Objectif : CV indétectable fin grossesse* • T° suffisamment prolongé (MAP) • T° efficace et bien toléré (génotype et dosages) • Explications et observance +++ * Yéni P. Eds Flammarion. Paris. 2008 ; 26 -Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008; 119: 23 -8 5

Les différentes situations (1) Ø T° ARV obligatoire chez toute femme enceinte Ø 4 situations en pratique Ø Patiente non traitée et bilan satisfaisant : • • Prévention de la TMF T° ARV à débuter au 2ème trimestre Sauf si risque d’accouchement prématuré Trithérapie 2 INTI + 1 IP (monothérapie-CESA ou bithérapie n’ont plus de place actuellement) 6

Les différentes situations (2) Ø Patiente non traitée et bilan non satisfaisant : • T° ARV à débuter dès que possible • Surtout si découverte de la séropositivité à l’occasion de la grossesse* • 2 INRT + 1 IP recommandés • Génotype et dosage des ARV si nécessaire • Observance +++ * Warzawski J, et al. BEH Thématique. 2008; 14: 98 -9 7

Les différentes situations (3) Ø Patiente traitée et bilan satisfaisant : • Poursuite du T° ARV • Sauf si ARV contre-indiqué • Si modification impossible : surveillance biologique et échographique étroite Ø Patiente traitée et bilan non satisfaisant : 1. Tout faire pour obtenir une CV indétectable 2. Observance, génotype, dosages 3. Utilisation de nouvelles classes d’ARV 8

L’accouchement (1) Ø Période où le risque de TMF du VIH est le plus grand Ø Perfusion AZT non systématique Ø La césarienne : • • France : si CV > 400 c/ml En réalité, seuil de la CV inconnu* USA : CESA si CV > 1000 c/ml** Mauvais pronostic obstétrical*** * Mandelbrot L. Rev Prat Gynecol Obstet. 2008; 119: 23 -8 ; ** Sande MA, et al. Eds Antimicrobbial Therapy. 2003: 27 -8 ; *** Mandelbrot L, et al. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 661 -7 9

L’accouchement (2) Ø Par voie vaginale : • Majorité des cas aujourd’hui +++ • Conditions virologique et obstétricale réunies • Sauf si problème imprévu : - RPM avant ou après 32 SA - Travail prématuré avant 32 SA - Anomalies du travail (stagnation de la dilatation, troubles du RCF, etc. ) 10

Le nouveau-né (1) Ø Dès la naissance, doit être débarrassé des sécrétions et du sang maternel Ø Allaitement maternel reste formellement contre-indiqué* +++ Ø Traitement : • T° préventif systématique +++ • 4 à 6 semaines • Monothérapie ou multithérapie selon bilan maternel et conditions d’accouchement * Chung MH, et al. AIDS. 2005; 19: 1415; 22 11

Le nouveau-né (2) Ø Surveillance : • Doit être étroite • Anémie et toxicité mitochondriale • TMF par le VIH : PCR à la naissance, à 4 -6 semaines et à 3 mois • Si négatives : enfant très probablement non infecté • Attendre séronégativité à 12 -18 mois 12

Le post-partum Ø Période à ne pas négliger Ø Surveillance des suites de couches, surtout infections Ø T° ARV après la grossesse Ø Planification des bilans pour la mère et l’enfant Ø Devenir psychosocial immédiat 13

VIH-2 et grossesse Ø Surtout Afrique de l’ouest Ø Association VIH-2 et grossesse rare Ø Déficit immunitaire et CV modérées : TMF faible, < 1%* Ø Monothérapie ou bithérapie d’INRT le plus souvent suffisant Ø Accouchement par voie vaginale sauf si difficultés obstétricales * Li Q, et al. Int J Mol Med. 1998; 2: 573 -6 14

Conclusion Ø Problèmes d’efficacité des ARV sur la TMF du VIH aujourd’hui résolus Ø Mais reste à résoudre : • Observance +++ • Toxicité fœtale +++ : nouveaux protocoles thérapeutiques en cours d’élaboration 15

Remerciements Ø Consultation mère enfant : - Bonetti Laure - Duclusaud Anne - Fajeau Carole - Armand Evelyne - Lachendowier Claude - Tricoire Joëlle Ø Virologie : - Izopet Jacques - Pasquier Jacques Ø Maladies infectieuses : - Massip Patrice - Marchou Bruno - Cuzin Lise 16