VIGIL NCIA INTERDISCIPLINAR DE CONDIES ASSOCIADAS A HEMORRAGIA

  • Slides: 30
Download presentation
VIGIL NCIA INTERDISCIPLINAR DE CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM RECÉM- NASCIDOS MENORES DE

VIGIL NCIA INTERDISCIPLINAR DE CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM RECÉM- NASCIDOS MENORES DE 1000 G INTERDISCIPLINARY SURVEILANCE OF INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE ASSOCIATED CONDITIONS IN INFANTS < 1000 G MICHAEL OBLADEM, BORIS METZE, WOLFGANG HENRICH, AYSE AKTAS, CHRISTOPH CZERNIK, ANNETTE SCHULZ-BALDES ACTA PAEDIATRICA 2008; 97: 731 -77 Apresentação- Daniela Vilela Lopes - R 3 Neonatologia Orientador- Dr. Mauro P. Bacas UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul www. paulomargotto. com. br 02/12/08

INTRODUÇÃO • A hemorragia intraventricular (HIV) provoca alguns dos resultados mais adversos em extremo

INTRODUÇÃO • A hemorragia intraventricular (HIV) provoca alguns dos resultados mais adversos em extremo baixo peso (<1000 g) sendo freqüente causa de prejuízo psicomotor e intelectual, mesmo em pequenos sangramentos. • Sua freqüência pode variar de 15 a 44%. UTIN com grande volume de pacientes tem baixas taxas, e UTIN com programas de residência tem altas freqüências de HIV; sugerindo que sua incidência não é uma figura predeterminada, mas provavelmente melhora com praticas clínicas padronizadas de alta qualidade.

 • O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento de qualidade para reduzir

• O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento de qualidade para reduzir a incidência de HIV • Suposição: Uma vigilância interdisciplinar prospectiva das condições associadas a HIV ajudaria a identificar e retificar os desvios da prática padrão, permitindo diminuir a freqüência destes eventos e assim também a incidência de HIV em bebês com < 1000 g de peso ao nascer.

PACIENTES E METODOS • Charité University Hospital Perinatal Center é uma grande UTIN terciária

PACIENTES E METODOS • Charité University Hospital Perinatal Center é uma grande UTIN terciária alemã; mais de 3500 partos por ano são realizados, entre eles, uma proporção elevada de alto risco. • Implementação de qualidade é uma parte integrante da rotina clínica diária do Centro. Publicam-se na clínica perinatal normas freqüente para a intervenção, muitas delas desenvolvidos em conjunto por obstetras e neonatologistas, sendo seguidas e revista regularmente.

 Outras colaborações de longa data entre obstetras e neonatologistas na implementação de qualidade

Outras colaborações de longa data entre obstetras e neonatologistas na implementação de qualidade incluem : 1 -conferências semanais de casos com acidose no sangue do cordão umbilical ou malformações em recém-nascidos; 2 -análises de todos os óbitos no período neonatal do hospital; 3 -acompanhamento prospectivo dos indicadores de qualidade para resultados perinatal/neonatal; 4 -acompanhamento prospectivo para as infecções nosocomiais na UTIN.

Pacientes Estudo prospectivo planejado em maio de 2004, em que o processo, variáveis, tempo

Pacientes Estudo prospectivo planejado em maio de 2004, em que o processo, variáveis, tempo de exame e os resultados foram predeterminados. Todos MMMBP vivos até 48 horas do nascimento foram incluídos no estudo. A rotina de tratamento para MMMBP incluía: Corticóide antenatal: 2 doses betametasona (24 horas de intervalo), aplicadas antes de ≥ 48 h do parto Reanimação na sala de parto (neonatologista): VPP sob mascara com ar ambiente, mantidos em CPAP com pressão de 3 -4 cm. H 2 O , surfactante menos de 15 min de vida, mensuração gases sanguíneos, pressão arterial e temperatura Cuidados UTIN : segunda mensuração de gases, pressão e temperatura ≤ 15 min após admissão; evitando estimulação, dor, barulho e iluminação

 • • VM: SIMV, FR = 50 -60, TI= 0. 25, sem aspirações

• • VM: SIMV, FR = 50 -60, TI= 0. 25, sem aspirações de rotina, fisioterapia respiratória, sem sedação, alvo PO 2 e PCO 2 de 40 -60 mm. Hg, uso de hidrocortisona se não desmame da ventilação após 28 dias de vida Balanço ácido-base: mantido através VM e eletrólitos, não usar bicarbonato Circulação: monitorizar pressão arterial (≤ 24 - hora/hora, 24 -48 h- 2/2 horas), se MAP < 25 por > 1 h tratar com push Na. Cl, catecolaminas (dopamina e/ou dobutamina) somente como segunda linha de tratamento. PCA: Ecocárdio com 12 -36 h após nascimento, tratamento precoce com indometacina ou ibuprofeno se ≥ 2 mm e falência respiratória ≥ 2 dias de vida

Implementar intervenção de qualidade • • • A implementação de um instrumento de qualidade

Implementar intervenção de qualidade • • • A implementação de um instrumento de qualidade para reduzir a incidência de HIV em RN <1000 g continha três elementos: 1 - acompanhamento prospectivo das condições associadas a HIV; 2 - revisão mensal interdisciplinar dos casos clínicos de HIV, com revisão das normas atuais; 3 - divulgação e a implementação das normas revistas.

Vigilância prospectiva Foram identificados 10 condições associadas a HIV, que podem ocorrer entre 48

Vigilância prospectiva Foram identificados 10 condições associadas a HIV, que podem ocorrer entre 48 h antes e depois do nascimento; estas condições são, pelo menos em certa medida, baseadas em provas e propícias a intervenções obstétricas ou neonatologia: Transferência pós-parto (nascido em outro serviço) Corticóide antenatal incompleto: ≤ 48 h do parto Citocinas inflamatórias altas: IL-6 > 100 ng/L Parto vaginal

 Acidose: p. H sangue do cordão <7. 00 Hipotermia posnatal: temp 36º Surfactante:

Acidose: p. H sangue do cordão <7. 00 Hipotermia posnatal: temp 36º Surfactante: > 30 min após nascimento Hipocarbia em VM: PCO 2 < 35 mm. Hg Pneumotórax: VM OU CPAP 10 -Hipotensão arterial prolongada: Pressão média < 25 mm. Hg por mais 1 h

Revisão Interdisciplinar O objetivo desta revisão : 1 - analisar atentamente, à luz das

Revisão Interdisciplinar O objetivo desta revisão : 1 - analisar atentamente, à luz das provas existentes, prospectivamente a origem de qualquer registro de condições associadas a HIV, 2 - revisão clínica de normas, se desviou da comprovada norma prática, 3 -propor outras práticas potencialmente melhores.

 • Divulgação e implementação Os protocolos escritos foram distribuídos em ambos os departamentos.

• Divulgação e implementação Os protocolos escritos foram distribuídos em ambos os departamentos. Revista clínica contendo normas e melhores práticas propostas foram implementadas rapidamente, sob a supervisão de médicos e ambos os diretores clínicos, diariamente, nas rotinas da UTIN.

 Coleta de dados • Vigilância prospectiva das condições associados a HIV foi realizada

Coleta de dados • Vigilância prospectiva das condições associados a HIV foi realizada a partir de 1 janeiro de 2005 a 31 de agosto de 2006. Os dados listados acima foram registrados em todos os recém MMMBP até 48 h após nascimento. Registros também incluíam fatores demográficos maternos, informações sobre o nascimento, diagnósticos e tratamentos recebidos na UTIN. • O estudo comparou os dados existentes recolhidos prospectivamente para acompanhar os progressos entre 1 de janeiro de 2004 e 24 de dezembro de 2004; usando o termo “ monitorização rotina" para referir-se ao grupo de 2004 e o termo "vigilância HIV" para referir-se ao de 2005 -2006 (grupo intervenção).

 Protocolo ultra-som A ultra-sonografia craniana foi realizada por dois ou mais certificados neonatologistas

Protocolo ultra-som A ultra-sonografia craniana foi realizada por dois ou mais certificados neonatologistas com 1, 3, 7 e 30 dias após o nascimento e na alta. As HIVs foram classificadas de acordo com Papile como hábito na maioria das UTINs.

Análise estatística • 20 de 76 lactentes MMBP recém-nascidos da UTIN em 2002/2003 foram

Análise estatística • 20 de 76 lactentes MMBP recém-nascidos da UTIN em 2002/2003 foram diagnosticados com o HIV (todos os graus). Assumindo esta freqüência, pode ser reduzida em dois terços através da vigilância prospectiva das 10 condições associadas a HIV • Diferenças entre os grupo foram calculados com o teste qui-quadrado para as categóricas e teste de Wilcoxon para variáveis contínua. • Todos os testes foram dos dois lados. Significância foi fixada em P ≤ 0, 05. • Foram realizadas análise de regressão logística para variáveis significativas associadas a HIV (para explorar a força da associação) • Todos os testes foram realizados com programa SPSS 11. 5.

RESULTADOS Tabela 1 -perinatal e pós-natal características dos grupos de estudo (RN<1000 g nascidos

RESULTADOS Tabela 1 -perinatal e pós-natal características dos grupos de estudo (RN<1000 g nascidos vivos na faixa etária de 48 h)

Características demográficas e pós-natais dos grupos estudados (RN vivos nas primeiras 48 horas)

Características demográficas e pós-natais dos grupos estudados (RN vivos nas primeiras 48 horas)

Implementação da vigilância HIV • • • Em 20 meses, no período estudado, 71

Implementação da vigilância HIV • • • Em 20 meses, no período estudado, 71 casos foram discutidos em 18 conferências interdisciplinares de revisão. Um total de 51 condições associadas a HIV foram identificadas. 36 propostas de melhores práticas, foram feitas em relatórios escritos relativos à análise dos gases sangüíneos, condução de hipotermia, hipotensão, canal arterial pérvio, hipocapnia, manejo respiratório, administração ATB à mãe, administração do surfactante, entre outros.

Três padrões clínicos foram alterados ou reforçados em resposta direta à revisão interdisciplinar: 1

Três padrões clínicos foram alterados ou reforçados em resposta direta à revisão interdisciplinar: 1 - administrar esteróide pré-natal em hospitais antes da transferência materna 2 - agilizar surfactante na sala de parto dispensando RX de tórax de rotina para avaliar a posição do tubo endotraqueal 3 - análise dos gases sangüíneos 15 min. após surfactante em todos os bebês ventilados. •

 A vigilância HIV também contribuiu para condução de erros; três erros técnicos graves

A vigilância HIV também contribuiu para condução de erros; três erros técnicos graves foram identificados no período de estudo: 1 - válvula expiratória aprisionada no Ambu. R , causando subpressões durante a ventilação e pneumotórax 2 - hipotermia na sala de parto, bloqueio no filtro do ar condicionado 3 - defeito oscilatório no dispositivo de pressão arterial, resultando em atraso na administração de volume para a hipotensão •

Impacto clínico durante a vigilância HIV ocorreu em 29/86 (33, 7%) RN<1000 g nas

Impacto clínico durante a vigilância HIV ocorreu em 29/86 (33, 7%) RN<1000 g nas crianças durante monitorização de rotina e 12/89 (13, 4%) vigilância HIV severa (3 - 4 grau) baixou de 19, 8% para 3, 4% (p=0, 0006). Os três altos graus de sangramentos na HIV diagnosticadas durante vigilância ocorreram em doador gêmeo com grave síndrome de transfusão feto-fetal. HIV foi diagnosticada em uma idade média de 6, 2 dias no grupo monitorização rotina e 4, 6 dias de vida no grupo de vigilância HIV.

 Houve diferenças significativas em termos do esquema de esteróides pré-natal (54% x 67%,

Houve diferenças significativas em termos do esquema de esteróides pré-natal (54% x 67%, p = 0, 04) e iniciar surfactante (45% x 71%, p = 0, 01). Muitas outras condições associadas a HIV foram reduzidas durante a vigilância HIV, entretanto sem significância

FREQÜÊNCIA E GRAU DE HEMORRAGIA EM 175 RN <1000 G VIVOS COM 48 HORAS)

FREQÜÊNCIA E GRAU DE HEMORRAGIA EM 175 RN <1000 G VIVOS COM 48 HORAS)

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HIV DURANTE MONITORIZAÇÃO CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HIV DURANTE VIGIL NCIA HIV

CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HIV DURANTE MONITORIZAÇÃO CONDIÇÕES ASSOCIADAS A HIV DURANTE VIGIL NCIA HIV MONITORIZAÇÃO ROTINA X VIGIL NCIA HIV Monitorização de rotina Vigilância ROTINA X

DISCUSSÃO Neste estudo demonstrou-se um projeto de sucesso com implementação de um instrumento de

DISCUSSÃO Neste estudo demonstrou-se um projeto de sucesso com implementação de um instrumento de qualidade na condução, reduzindo significativamente a incidência de HIV na respectiva UTIN. A freqüência de HIV (todos os graus) baixou de 34% para 14 %, e de 20% para 4 % nas hemorragias grau 34. No entanto, o estudo confirmou apenas parcialmente a suposição inicial de que a vigilância prospectiva da HIV permite diminuir a freqüência das condições associadas a HIV. Apenas duas das 10 condições pesquisadas diminuíram significativamente durante vigilância HIV; o uso de esteróides pré-natal e surfactante administrado mais rapidamente após o nascimento.

 Muitas outras condições associadas HIV foram menos freqüentes no grupo estudado, por exemplo

Muitas outras condições associadas HIV foram menos freqüentes no grupo estudado, por exemplo prolongada hipotensão arterial e baixo p. H na artéria umbilical. Diferenciar o impacto dos 3 elementos da vigilância HIV em reduzir a incidência da HIV foi difícil. Entretanto, existiram importantes razões para associar a chave do sucesso as revisões interdisciplinares mensais. Limitações importantes da vigilância HIV: 1 - Estudo-se a implementação de um manejo de qualidade, e não um estudo das condições associadas 2 - Não houve aproximação direta com os outros setores ( enfermagem)

 3 - Não realizou-se revisão sobre a seleção de métodos ultra-sonográficos. 4 -

3 - Não realizou-se revisão sobre a seleção de métodos ultra-sonográficos. 4 - Enfermeiras e parteiras não participaram das revisões interdisciplinares dos casos de HIV

CONCLUSÃO A hemorragia intraventricular não é um desastre inevitável A melhora da qualidade do

CONCLUSÃO A hemorragia intraventricular não é um desastre inevitável A melhora da qualidade do manejo perinatal pode dramaticamente reduzir a incidência da hemorragia intraventricular Obstetras e neonatologistas podem reduzir a incidência por medidas de vigilância prospectiva das condições associadas HIV.

CONSULTEM TAMBÉM: II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008):

CONSULTEM TAMBÉM: II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Repercussões das práticas clínicas na UTI Neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recémnascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto

OBRIGADA !

OBRIGADA !