VIGIL NCIA DOS EVENTOS ADVERSOS PSVACINAOVEAPV SESAB SUVISA

VIGIL NCIA DOS EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO(VEAPV) SESAB / SUVISA / DIVEP / CEI / GT-EAPV

Conceitos básicos q Causa: definida como multiplicidade de condições propícias que, reunidas em configurações adequadas, aumentam a probabilidade (ou risco) de ocorrência de determinada doença ou evento adverso à saúde q Risco: Entende-se por ‘risco’ o grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento (ex. : risco de alguém acidentar-se ou ter câncer) q Fator de risco: o elemento ou característica positivamente associado ao risco (ou probabilidade) de desenvolver uma doença; Associação dos fatores de risco é complexa podendo resultar em efeitos somatórios ou multiplicativos (ex : fumo e câncer de pulmão)

Os beneficios da vacinação são maiores que os riscos? Riscos Vacinas

Avaliação de causalidade • É a relação entre eventos: causa - Causalidade efeito, onde um evento é consequência de outro. • É necessário uma causa direta • Algumas vezes existem múltiplos fatores que podem precipitar ou atuarem como co-fatores para a ocorrência de evento(s). Avaliação de causalidade • Determinar se existe relação e sua extensão

Causalidade é a relação entre dois eventos (causa e o efeito), em que o segundo acontecimento é uma consequência do primeiro. • Pode apresentar-se de 2 formas: Direta Fator A Indireta Fator A Doença B Fator X Fator Y Doença B • Na causa direta o fator A causa diretamente a doença B sem a interação com nenhum fator adicional. Na causa indireta o fator A causa a doença B, mas por meio da interação de um ou mais fatores (X, Y, etc) que podem ser entendidos como ‘fatores de risco’. Câncer de pulmão Fumar Alcoolismo Câncer de pulmão

Critérios que devem ser considerados na avaliação de EAPV relevantes Características clínicas Achados de laboratório Comorbidades ou antecedentes Associação (tempo, lugar) Temporalidade Diagnóstico confiável Resultados de laboratório Qualidade dos dados CAUSALIDADE Conhecimento prévio Plausibilidade biológica Reação previamente conhecida Lembrete da OMS: Pesquisa de EAPV, 2004 Consistência Replicabilidade, confiabilidade Probabilidade/exclusão de outras causas Especificidade e força da associação Fatores de risco, susceptibilidade Erro programático

Avaliação de causalidade Temporalidade • A “causa” deve preceder o efeito. • A aplicação da vacina deve preceder a primeira manifestação do evento ou uma clara exacerbação da doença. • Exemplos: − NÃO existe erupção cutânea dois dias depois da vacina SCR – cedo demais após a imunização. − NÃO existe anafilaxia a menos de um minuto após ter recebido alguma vacina. Foto: OMS

Avaliação da causalidade Consistência dos achados • Os achados devem ser replicáveis. • Em diferentes lugares. • Ter responsabilidade de diferentes pesquisadores que não influenciam indevidamente um no outro. • Usando métodos de investigação diferentes. • Todos conduzindo à mesma conclusão ou conclusões − Por exemplo, reação local com DTP. − Não há relação entre a SCR e o autismo. Foto: A Bentsi-Enchill/OMS

Avaliação da causalidade Especificidade da associação • Diferente em sua natureza – o EA deve estar vinculado de forma excepcional e específica com a vacina de interesse. – EHH com vacina DTP em células inteiras – Poliomielite e VOP – Invaginação intestinal com Rotashield. TM • O evento alguma vez ocorre com outra “causa”? Foto: OMS

Avaliação da causalidade Plausibilidade biológica • A associação deve ser coerente – pode ser explicada por um (ou mais) dos seguintes aspectos: – – História natural Biologia da doença Evidência de laboratório Estudos em animais • O menos forte de todos os critérios é útil quando está presente, mas não quando está ausente − Por exemplo, febre 8 a 10 dias depois da SCR. Foto: OMS

Avaliação da causalidade: critérios adicionais Reação previamente conhecida • Literatura • Estudos prévios ao registro • Bases de dados da vigilância pós-comercialização – INV e vacina rotavírus. • Estudos posteriores ao licenciamento – pós comercialização Comorbidades e antecedentes • A vacina pode ‘exacerbar’ ou ‘mascarar’ doenças pré-existentes – Convulsão febril após a DTP em lactentes com risco conhecido de convulsão febril. • Aquisição de novas doenças • Ocorrência de EA diante de algum fator de risco desconhecido • Emergência de doença genética ainda desconhecida

Avaliação de causalidade - passos Classificação Algoritmo Checklist Elegibilidade

Why 4 steps Avaliação de causalidade - passos 1. Elegibilidade: determinar se o EAPV apresenta critérios mínimos para avaliação de causalidade 2. Checklist: para sistematização de informações necessárias para a avaliação causal 3. Algoritmo: direção adequadamente às informações obtidas através do checklist 4. Classificação: categorizar e analisar a associação com vacinação , baseados no algoritmo.

Elegibilidade 1. Examinar todos os EA: verificar o motivo da notificação. • Verificar a integridade da informação. • Confirmar o diagnóstico de casos, intervalo de tempo, vacina administrada. • Codificar a gravidade do diagnóstico e evolução. 2. Fazer uma revisão sistemática de rotina para EA secundários e EA conhecidos. • Realizado de forma sistemática por pessoal capacitado do programa de imunização a nível regional/nacional. 3. Recolher e analisar dados para detectar qualquer diminuição ou aumento da frequência e/ou gravidade dos eventos. • Feito de acordo com as instruções do PNI.

Elegibilidade 4. Determinar se o EA cumpre com os critérios pré-estabelecidos (evento grave) para ser encaminhado ao Comitê de Especialistas para uma avaliação formal da causalidade (triagem). 5. Coletar dados adicionais para casos que serão encaminhados ao Comitê de Especialistas para sua avaliação formal. 6. Preparar casos para avaliação de causalidade pelo Comitê de Especialistas que incluam informações anônimas (apagar o nome do paciente, estado, nome da clínica ou hospital, etc. ). 7. Armazenamento em base de dados para que possam ser recuperados quando necessário.

1. Checklist Existe uma forte evidência para outras causas/etiologias? Sim Não Ignorado Não se aplica - Algum exame clinico ou teste laboratorial pode confirmar outra causa/etiologia? Sim Não Ignorado Não se aplica 2. Existe uma associação causal com a vacina ou a vacinação? - Relação entre os componentes da vacina Sim Não Ignorado Não se aplica - Erro de imunização? Sim Não Ignorado Não se aplica - Relação com a administração da vacina? Sim Não Ignorado Não se aplica 3. O evento estava dentro do tempo de risco aumentado? Sim Não Ignorado Não se aplica

Algoritmo

Existe uma associação causal conhecida com a vacina ou vacinação? § Os eventos adversos e, particularmente aqueles relacionados com as vacinas que têm sido usadas durante várias décadas, estão disponíveis na literatura. Entretanto, é importante estar alerta para se detectar novos eventos (‘sinal’). § Uma avaliação causal é feita através de uma revisão sistemática dos dados/informações de um caso a fim de se determinar a probabilidade de uma associação causal entre o evento e vacina(s) administrada(s).

Do que depende a qualidade de uma avaliação da causalidade? 1. Da revisão sistemática do caso: – Informações completas: dados de investigação, dados clínicos e laboratoriais (incluindo laudos de necropsia) e com diagnóstico definitivo, compatível, podendo ser um sinal, sintoma, alteração laboratorial ou doença; – Da disponibilidade de serviços médicos e laboratoriais adequados e acesso a informações pregressas; – Preparo de documentos/relatórios para revisão de um comitê de especialistas; 2. Do desempenho do sistema de informação de EAPV em termos de capacidade de resposta, eficácia e a qualidade da investigação e relatórios; 3. Banco de dados adequado.

Fatores que intervêm na causalidade: – Fatores predisponentes - idade, sexo, existência prévia de outros agravos – Fatores facilitadores – desnutrição, condições habitacionais inadequadas, acesso difícil à assistência médica – Fatores desencadeantes – exposição a agentes específicos, patogênicos ao homem que podem associar-se ao aparecimento – Fatores potencializadores – exposição repetida ou por tempo prolongado a condições adversas de trabalho que podem agravar uma doença já estabelecida.

‘Sinal’ (sinal de segurança) • Informação sobre possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento/vacina, sendo que tal relação é desconhecida ou foi documentada de forma incompleta anteriormente. • Normalmente, é necessária a existência de mais de uma notificação para que seja gerado um sinal, mas, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação, pode ser gerado um sinal com apenas uma única notificação. • Também pode ser incluído como ‘sinal’ um evento adverso conhecido, para o qual houve mudança do padrão de intensidade ou frequência. • A identificação de um sinal demanda uma explicação adicional, vigilância contínua ou aplicação de processo de investigação.

Classificação dos EAPV de acordo com a relação causal A. Consistente B. Indeterminada C. Inconsistente (Coincidente) A 1. Reações inerentes ao produto conforme literatura Informação adequada disponível A 2. Reações inerentes a qualidade do produto A 3. Erros de imunização A 4. Reações de ansiedade relacionadas à imunização Informação adequada indisponível B 1. * Relação temporal consistente, mas sem evidências na literatura para se estabelecer relação causal. B 2. Os dados da investigação são conflltantes em relaçao à causalidade Inclassificável C 1 Condições subjacentes ou emergentes C 2. Condições causadas por outros fatores e não por vacina Especificar informações adicionais necessárias para a classificação *B 1 : Pode se tratar de um sinal em potencial. Considerar a investigação. Fonte: tradução publicação CIOMS/OMS, 2012

Relação causal “A conexão entre causa e efeito não tem início e pode não ter fim” Leon Tolstoy, Guerra e Paz