Victoria Imaz Olguin TUMORES DE OVARIO ca epitelial

TUMORES DE OVARIO ca epitelial germinales cordones estromales mets

País Mexico Argentin a Brasil Incidencia Casos Tasa Mortalidad ASR(W Muertes ) Tasa Prevalencia

� Predominantemente en la peri- postmenopausia � 80%-90% > 40 años. �Edad Mediana de

Población Tasa de Riesgo de Cáncer de ovario. Población General 1. 7% Mujeres sin

DIETA VIRUS ENDOCRINOS CÁNCER DE OVARIO AMBIENTE 7% REPRODUCTIVOS HEREDITARIOS

~5% to 10% de los cáncer de mama, colon, endometrio, y ovario son hereditarios

� BRCA: Cáncer de mama y ovario � Síndrome de Lynch (HNPCC): cáncer de

BRCA 2 N Engl J Med 1997; 336: 1401– 1408

Cancer, % Mama Ovario Endometrio BRCA 1 35 -60 30 -40 0 *MMR (mismatch

� Múltiples Familiares con cáncer de ovario y Mama � Edad temprana de aparición

40% riesgo de ser portador de una línea germinal para mutación de BRCA 1/BRCA

� Tubas uterinas � Primario de peritoneo � Cáncer de Mama en hombres �

>5 Duration of Oral 2 -3 Contraceptive Use (Yrs) 0 Duration 12 -23 of

Factores de Riesgo estudiados Talco con asbesto tópico Obesidad Menarca tardía Primer embarazo tardió

CA-125: pobre sensibilidad en estadios tempranos Ultrasonido transvaginal : Pobre sensibildad en estadios tempranos,

� Exploración �Detecta � Ca- vaginal (1) 1 en 10, 000 casos 125 �Proteína

Mujeres pos-menopausia Niveles de Ca 125 RR a 1 año (%) <35 U/ml 0.

Métodos Ca 125 elevado con USG Normal Ca 125 elevado y USG Sospechosos Lancet

� Tipo más frecuente: Epitelial � El estroma y el epitelio proviene de un

Criterios diagnósticos patológicos Proliferación epitelial con formación papilar y pseudoestratificación Atipia nuclear y actividad

Tumores Epiteliales Serosos Mucinosos Endometroides Células Claras Transicionales Indeferenciados

-50% de todos los tumores epiteliales -10% son limítrofes -50% ocurren antes de los

-8 -10% de los tumores epiteliales -Pueden ser tumores muy grandes -Bilaterales en 10%

-6 -8% -Ocurre sincrónico con cáncer de endometrio en 30% -SG a 5 años:

-5% -Asociados a cáncer de endometrio -En ocasiones a hipelcalcemia -Peor pronóstico

� BH, QS, PFH´s � TAC de Abdomen � Ca 125

FIGO TNM 0 Primary tumor cannot be assessed TX No evidence of primary tumor

FIGO TNM II Tumor involves one or both ovaries with pelvic extension T 2

Stage Description I Confined to ovaries II Confined to pelvis 20% 73% 5% 45%

� Los beneficios de realizar cirugía citoreductiva en enfermedad avanzada son: �Resecar tumores grandes

§ Primera línea – Carboplatino (combinado) – Cisplatino (combinado) – Paclitaxel (combinado con cisplatino)

1. Death Bevacizumab Diagnosis Symptoms Secondary Surgery Chemotherapy #1 Maintenance Chemo #2 Progression Staging

� Mucho menos comunes que los tumores epiteliales � 2 -3% de las neoplasias

� Disgerminoma � No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disgerminoma Tumor de senos

� Tumores de crecimiento muy rapido: � Dolor abdominal � Distension � Sintomas urinarios

� Generalmente palpable � Evaluacion � Marcadores se encuentra una masa anexial con USG

� 60 -70% se presentan en estadio I al diagnostico � 10 -15% son

� Manejo quirurgico reseccion quirurgica con preservacion de la fertilidad. � Manejo postoperatorio disgerminoma

� 5% de los cancer de ovario � Pacientes en estadio I con excelente

� Celulas de la granulosa: � tipo mas comun � Tumores solidos, a veces

Premenarca -pubertad precoz Edad reproductiva -amenorrea De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S;

� Tumores de celulas de Sertoli-Leydig VIRILIZACION

Manejo quirurgico dependiendo de la edad de la paciente terapia postquirurgica con BEP

� Pronostico depende del estadio Estadio Supervivencia a 10 anos I 85% II 50%

� Recaida muy tardia Limitada a la pelvis Cirugia + QT Diseminacion hematogena

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Victoria Imaz Olguin

TUMORES DE OVARIO ca epitelial germinales cordones estromales mets

País Mexico Argentin a Brasil Incidencia Casos Tasa Mortalidad ASR(W Muertes ) Tasa Prevalencia ASR(W ) 1 -year 5 -year 3137 6. 1 7. 4 1446 2. 8 3. 6 2301 7896 1810 9. 4 8. 0 1036 5. 4 4. 2 1290 4288 5758 6. 5 7. 0 2620 3. 3 4210 14289 643 8. 2 7. 8 342 4. 3 4. 0 464 1563 Colombia 1878 8. 5 10. 1 729 3. 3 4. 1 1369 4648 Canada 2661 16. 9 11. 6 1536 9. 8 5. 9 2300 8010 22491 15. 4 10. 6 14461 9. 9 6. 1 19264 66434 Chile EUA Jemal A, Cancer J Clin 2002; 52(1): 23– 47

Globocan 2002

� Predominantemente en la peri- postmenopausia � 80%-90% > 40 años. �Edad Mediana de aparición: 62 años (1) �Mediana de aparición en Cáncer de ovario hereditario: 52 años (2) � La mayoría es esporádico �Solo 5% es familiar 1. Cancer 1993; 71(2 suppl): 517– 523 2. Gynecol Oncol 1997; 64: 196– 206 (3) 3. Obstet Gynecol 1994; 84: 760– 764

Población Tasa de Riesgo de Cáncer de ovario. Población General 1. 7% Mujeres sin Historia Familiar Al menos 3 embarazos Uso de Anticonceptivos x 4 años Mujeres Nulíparas Sin uso de Anticonceptivos 0. 6% Mujeres con Historia Familiar 7. 4% Obstet Gynecol 1994; 84: 760– 764 3. 4%

DIETA VIRUS ENDOCRINOS CÁNCER DE OVARIO AMBIENTE 7% REPRODUCTIVOS HEREDITARIOS

~5% to 10% de los cáncer de mama, colon, endometrio, y ovario son hereditarios 90% not hereditary

� BRCA: Cáncer de mama y ovario � Síndrome de Lynch (HNPCC): cáncer de colon y endometrio

BRCA 2 N Engl J Med 1997; 336: 1401– 1408

Cancer, % Mama Ovario Endometrio BRCA 1 35 -60 30 -40 0 *MMR (mismatch repair) = HNPCC. Chen S, et al. J Clin Oncol. 2007: 25: 1329 -1333. Aarnio M, et al. Int J Cancer. 1999: 81: 214 -218. BRCA 2 30 -55 15 -25 0 MMR* 0 6 -20 40 -60

� Múltiples Familiares con cáncer de ovario y Mama � Edad temprana de aparición �Menores � Cáncer de 50 años de edad (premenopausica) de Mama bilateral � Cáncer de Mama y ovario sincrónicos o metacónicos � Judíos Ashkenazi � Cáncer de mama en hombres

40% riesgo de ser portador de una línea germinal para mutación de BRCA 1/BRCA 2 en mujeres con cáncer de ovario epitelial Ashkenazi Jewish Non-Jewish Lu KH, et al. Obstet Gynecol. 1999; 93: 34 -37. Esporadico Hereditario

� Tubas uterinas � Primario de peritoneo � Cáncer de Mama en hombres � Cáncer de próstata � Cáncer de páncreas (BRCA 2) Brose MS, et al. J Natl Cancer Inst. 2002; 94: 1365 -1372. Levine DA, et al. Gynecol Oncol. 2001; 80: 395 -398. Levine DA, et al. J Clin Oncol. 2003; 21: 4222 -4227.

>5 Duration of Oral 2 -3 Contraceptive Use (Yrs) 0 Duration 12 -23 of Breast. Feeding 1 -5 (Mos) >6 Number of Term Pregnancies 4 2 0 0. 5 1. 0 Relative Risk of Ovarian Cancer Whittemore AS, et al. Am J Epidemiol. 1992; 136: 1212 -1220.

Factores de Riesgo estudiados Talco con asbesto tópico Obesidad Menarca tardía Primer embarazo tardió Terapia de reemplazo hormonal Infertilidad Alto consumo de galactosa Café Alcohol Tabaco

CA-125: pobre sensibilidad en estadios tempranos Ultrasonido transvaginal : Pobre sensibildad en estadios tempranos, no predice malignidad Examén pélvico

� Exploración �Detecta � Ca- vaginal (1) 1 en 10, 000 casos 125 �Proteína de alto peso molecular �Secretada por el epitelio celómico � 85% de los cáncer de ovario producen Ca 125 > 35 U/ml � 6% de las pacientes con cáncer tiene Ca-125 normal (2) 1. Clinical Gynecologic Oncology, 6 th ed. St. Louis: Mosby; 2002 2. Hum Reprod 1999; 4: 1– 12

Mujeres pos-menopausia Niveles de Ca 125 RR a 1 año (%) <35 U/ml 0. 13 RR a 5 años (%) 0. 54 >35 u/ml 100 U/ml 35. 9 204. 8 14. 3 74. 5 Niveles de Ca 125 Sensibilidad Especificidad Estadio II 25 -75% 67 -100% 98. 6% 99. 2% BMJ 1999; 313(7069): 1355– 1358 Int J Cancer 1988; 42: 677– 680.

Métodos Ca 125 elevado con USG Normal Ca 125 elevado y USG Sospechosos Lancet 2002; 353(9160): 1207– 1210 Tasa de Riesgo 0. 15% 22%

� Tipo más frecuente: Epitelial � El estroma y el epitelio proviene de un mismo origen mesodérmico � El epitelio es el mismo para: �Ovario �Peritoneo �Trompas de Falopio �Útero �Cervix Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. New York: Springer; 2002.

Criterios diagnósticos patológicos Proliferación epitelial con formación papilar y pseudoestratificación Atipia nuclear y actividad mitótica incrementada Presencia ó no de invasión estromal verdadera Benigno Limítrofe Maligno Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. New York: Springer; 2002.

Tumores Epiteliales Serosos Mucinosos Endometroides Células Claras Transicionales Indeferenciados

-50% de todos los tumores epiteliales -10% son limítrofes -50% ocurren antes de los 40 años -SG a 5 años: 80 -90% -Cuerpos de pssamoma calcificados: 80%

-8 -10% de los tumores epiteliales -Pueden ser tumores muy grandes -Bilaterales en 10% -Son intra-ovaricos en 98% -Principal causa de Pseudomixoma peritoneal

-6 -8% -Ocurre sincrónico con cáncer de endometrio en 30% -SG a 5 años: 40% en enfermedad metástasica de útero a ovario -SG a 5 años en sincrónicos: 75 -80% -Endometriosis concurrente en 10%

-5% -Asociados a cáncer de endometrio -En ocasiones a hipelcalcemia -Peor pronóstico

� BH, QS, PFH´s � TAC de Abdomen � Ca 125

FIGO TNM 0 Primary tumor cannot be assessed TX No evidence of primary tumor T 0 I Tumor confined to ovaries T 1 IA Tumor limited to one ovary, capsule intact T 1 a No tumor on ovarian surface No malignant cells in the ascites or peritoneal washings IB Tumor limited to both ovaries, capsules intact T 1 b No tumor on ovarian surface No malignant cells in the ascites or peritoneal washings IC Tumor limited to one or both ovaries, with any of the following capsules ruptured, tumor on ovarian surface, positive malignant cells in the ascites, or positive peritoneal

FIGO TNM II Tumor involves one or both ovaries with pelvic extension T 2 IIA Extension and/or implants in uterus and/or tubes T 2 a No malignant cells in the ascites or peritoneal washings IIB Extension to other pelvic organ T 2 b No malignant cells in the ascites or peritoneal washings IIC IIA/B with any of the following: T 2 c Capsule ruptured, tumor on ovarian surface, positive malignant cells in the ascites, or positive peritoneal washings Tumor involves one or both ovaries with microscopically confirmed T 3 peritoneal metastasis outside the pelvis and/or regional lymph node metastasis Microscopic peritoneal metastases beyond the pelvis T 3 a IIIA IIIB IIIC Macroscopic peritoneal metastases beyond the pelvis 2 cm or less in greatest dimension Peritoneal metastases beyond pelvis more than 2 cm in greatest dimension and/or regional lymph node metastasis T 3 b T 3 c

Stage Description I Confined to ovaries II Confined to pelvis 20% 73% 5% 45% Incidence Survival 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I II III Confined to abdomen/ly mph nodes 58% 21% III Jelic S, et al. 2002 Congress of the European Society for Medical Oncology. Mocharnuk R. Available at: http: //www. medscape. com/viewarticle/444134. IV Distant metastases 17% < 5% IV

� Los beneficios de realizar cirugía citoreductiva en enfermedad avanzada son: �Resecar tumores grandes y necroticos con poco flujo sanguíneo �Citoreducción aumenta proliferación tumoral aumenta sensibilidad a QT � Citoreducción optima (definición GOG) = enfermedad residual <1 cm en su diámetro máximo J Clin Oncol 25: 2873 -2883. © 2007

J Clin Oncol 2002; 20: 1248

Am J Obstet Gynecol 170: 974 -980, 1994

§ Primera línea – Carboplatino (combinado) – Cisplatino (combinado) – Paclitaxel (combinado con cisplatino) § Segunda línea – Carboplatino (monodroga) – Cisplatino (monodroga) – Paclitaxel (monodroga) – Doxorubicina liposomal – Topotecan – Gemcitabine (combinado)

1. Death Bevacizumab Diagnosis Symptoms Secondary Surgery Chemotherapy #1 Maintenance Chemo #2 Progression Staging 1. Paclitaxel poliglumex 2. Oregovomab 3. Abagovomab 1. 2. 3. 4. 5. Canfosfamide Patupilone Phenoxodiol Karenitecin Trabectedin Chemo #3+

� Mucho menos comunes que los tumores epiteliales � 2 -3% de las neoplasias ovaricas � Mujeres jovenes y en edad pediatrica � Asiaticos y Africanos

� Disgerminoma � No 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disgerminoma Tumor de senos endodermicos Tumor carcinoembrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma inmaduro Mixtos De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� Tumores de crecimiento muy rapido: � Dolor abdominal � Distension � Sintomas urinarios atencion medica inmediata De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� Generalmente palpable � Evaluacion � Marcadores se encuentra una masa anexial con USG endovaginal tumorales 2. AFP HCG � Diagnostico y evaluacion de tratamiento 1. De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� 60 -70% se presentan en estadio I al diagnostico � 10 -15% son bilaterales � Pueden � Ascitis afectar ganglios retroperitoneales poco comun � Diseminacion cerebro hematogena a higado, pulmon, De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� Manejo quirurgico reseccion quirurgica con preservacion de la fertilidad. � Manejo postoperatorio disgerminoma muy sensible a QT basadas en platino (BEP). Se difiere la RT para preservacion de fertilidad. � Manejo postoperatorio de no disgerminoma BEP. Riesgo alto de recaida. De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� 5% de los cancer de ovario � Pacientes en estadio I con excelente pronostico � Riesgo de recaida tardia. De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� Celulas de la granulosa: � tipo mas comun � Tumores solidos, a veces con caracteristicas quisticas, de color amarillo por el colesterol. � Organizados en esferas llenas de fluido: cuerpos de Call-Exner � Productores de estrogenos o androgenos � Secretan inhibina o factor inhibidor mulleriano De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

Premenarca -pubertad precoz Edad reproductiva -amenorrea De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition postmenopausia -sangrado anormal

� Tumores de celulas de Sertoli-Leydig VIRILIZACION

Manejo quirurgico dependiendo de la edad de la paciente terapia postquirurgica con BEP

� Pronostico depende del estadio Estadio Supervivencia a 10 anos I 85% II 50% III 33% IV 17% De. Vita, Vincent T. ; Lawrence, Theodore S; Rosenberg, Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8 th Edition

� Recaida muy tardia Limitada a la pelvis Cirugia + QT Diseminacion hematogena