VICTORIA ANN HAINAULT YOAN BLONDEAU RSIDENT 1 GMFU

VICTORIA ANN HAINAULT & YOAN BLONDEAU RÉSIDENT 1 GMF-U SHAWINIGAN SUD 31 MAI 2019

INTRODUCTION LE TROUBLE DU DÉFICIT D’ATTENTION AVEC OU SANS HYPERACTIVITÉTDAH) ( EST L’UN DES TROUBLES NEUROPSYCHIATRIQUES LES PLUS COURANTS CHEZ L’ENFANTS QUI PERDURENT CHEZ L’ADULTE. • PRÉVALENCE D’ENVIRON 3 -7% CHEZ LES JEUNES ET 3. 4% CHEZ L’ADULTEÀ TRAVERS LE MONDE. • ENVIRON 1/20 ENFANTS EST AFFECTÉS • INTÉRÊT CAR IMPACT POSSIBLE CHEZ NOS PATIENTS: • POSSIBLE ABUS • EFFETS SECONDAIRES CHEZ LES ENFANTS/ADOLESCENTS

P I C O Chez les patients souffrants de TDA/H Les méthodes non médicales Ø Interventions psychologiques L’utilisation des psychostimulants Plus efficaces pour l’amélioration des symptômes

MÉTHODOLOGIE Bases de données • Tripdatabase Pubmed • EBM review • Cochrane data base • Embase • Ovid MEDLINE • Psyc. INFO Uptodate Mots clés Me. SH • Attention deficit disorder with hyperactivity, ADHD • Therapy • Non-pharmacological • Psychology • Pharmacological • Drug therapy • Psychostimulants

Recherche de l’information Publication jusqu’au 30 novembre 2018 Pubmed 42 articles identifiés EBM review 3 articles identifiés Ovid MEDLINE 41 articles identifiés Psyc. INFO 3 articles identifiés Total 135 articles identifiés Exclusion: - Intervention neurofeedback seul n = 8 - Langue (Autre que français/anglais) n =1 - Études évaluant psychostimulants seulement ou tx non-pharmacologiques seulement n = 12 Qualité des articles: -Grille PRISMA -Grille CONSORT Total 5 articles retenus Types: 1 ECR 1 Revue comparative 1 Méta-analyse de réseau 1 Revue de méta-analyse 1 Revue systématique Tripdatabase 11 articles identifiés Embase 35 articles identifiés Lecture des résumés d’articles Inclusion: - Parution après 2015 - Population de tout âge - Homme/femme - Études évaluant psychostimulants & traitements non-pharmacologiques

RÉSULTATS

1 EFFECTS OF GROUP PSYCHOTHERAPY, INDIVIDUAL COUNSELING METHYLPHENIDATE, AND PLACEBO IN THE TREATMENT OF ADULT ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER Devis d’étude Essaie clinique randomisé Lieu de l’étude Allemagne Date de l’étude Publication 2015 JAMA Psychiatry Participants • 419 participants • 11 critères d’inclusion et 15 critères d’exclusion Interventions • 4 groupes • Assignation randomisée au placebo/psychostimulant et situation de contrôle/Thérapie de groupe • Rencontre hebdomadaire pour 12 semaines, puis session mensuelle pour 10 mois Conclusion • Les interventions de groupe étaient non supérieures à la situation de contrôle • Les traitements pharmacologiques étaient toujours supérieurs au placebo

Différences de score à l’échelle Conners d’évaluation du TDAH chez les adultes au T 1 (avant début des traitements), T 2 (Après 12 semaine), T 3 (après 26 semaines), T 4 (T 3 avec données manquantes remplacées) T 1 -T 2 (différence de moyenne 95%, CI) P T 1 -T 3(différence de moyenne 95%, CI) P T 1 -T 4(différence de moyenne 95%, CI) P Psychothérapie VS clinical management 1. 1 (0, 0 à 2, 2) 0, 06 0, 5 (0, 6 à 1, 7) 0, 36 -0, 4 (-1, 6 à 0, 8) 0, 53 Psychostimulant VS placebo -1, 7 (-2, 8 à -0, 6) 0, 003 -2, 5(-3, 7 à -1, 3) <0, 001 -2, 2(-3, 5 à -1, 0) < 0, 001 Chez patients sous psychostimulants : Psychothérapie VS CM 1. 1 (-0, 4 à 2, 7) 0, 16

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE Validité interne • Essai clinique randomisé + • Outils de mesures valides (échelle de Conners) + • Double aveugle pour traitement pharmacologique + • Échelle évaluée par observateur indépendant + • 1/3 de perte après la randomisation rendant les groupes moins comparables - Validité externe • 11 critères d’inclusions & 15 critères d’exclusions – • Situation contrôle non représentatif de la réalité clinique -

2 Devis d’étude Revue systématique Lieu de l’étude Boston, Massachusetts Date de l’étude 10 mai 2016 Intervention Comparaison des études sur le traitement pharmacologique et psychologique Méthodologie • • • Recherche sur 5 bases de données, mots clés définis 4 critères d’inclusions et 4 critères d’exclusions Comparaison des résultats statistiques au niveau de l’amélioration des Sx du TDAH selon le traitement attribué Résultats • • • 16 essais cliniques randomisés, 1 méta-analyse Traitement pharmacologique: Effet significatif dans toutes les études avec des p de < 0, 001 Traitement psychosocial: Effet faible à moyen (coefficient de Cohen d: 0, 51à 5, 15) Conclusion • • Traitement pharmacologique : Effets robustes sur les symptômes centraux du TDAH (évidence de niveau 1 B) Traitement psychosocial: Effets modestes sur les symptômes centraux du TDAH (évidence de niveau 2 B)

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA VALIDITÉ INTERNE VALIDITÉ EXTERNE • Description de la méthode de recherche, reproductible + • Utilisation essais cliniques randomisés + • Interventions psychologiques réalistes + • Définition des critères d’inclusions et d’exclusion des études + • Mesures subjectives des issues - • Exclusion des participants avec comorbidités (critère d’exclusion) - • Évaluation de la qualité des recommandations avec des critères standardisés « Oxford centre for evidence-based Medicine criteria » + • Détail sur les études individuelles présent dans les suppléments selon l’article « Mc. Master University Effective Public health practice project criteria » + • Résultats statistiques présentés + • Variabilité des interventions et des situations de contrôle, variabilité dans les études à l’aveugle – • Certains participants aux interventions psychosociales étaient sous psychostimulant -

3 Devis d’étude Revue de meta-analyse Lieu de l’étude Rome, Italie Date de l’étude Février 2017 Intervention Comparaison des études sur le traitement pharmacologique et psychologique Méthodologie • • • Recherche sur 4 bases de données, mots clés définis Recherche dans les listes de références et les « guidelines » récents Évaluation des articles par 3 chercheurs indépendants Résultats • • • 40 articles (Méta-analyse et revue systématique) de 2012 à 2016 Tous les traitements pharmacologiques se sont avérés plus efficaces que le placebo (incluant les psychostimulant) Les évidences pour les traitements non pharmacologiques sont mixtes et non concluantes Conclusion • Traitements pharmacologiques peuvent être considérés comme premier choix dans le traitement du TDAH chez les adultes Les méthodes non pharmacologiques peuvent être ajoutés au traitement pharmacologique malgré qu’il n’y ai pas d’évidence de leur efficacité chez l’adulte •

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA VALIDITÉ INTERNE • Description de la méthode de recherche + • Utilisation essais cliniques randomisés + • Résultats statistiques présentées + • Pas de détails de la mesure des issues (Évaluation autorapportée? Échelle validée? ) - • Description des articles limitée – • Pas de description de la méthode de sélection (critère inclusion/exclusion) - • Pas de réponse au traitement pré-définit • Aucune description des situations de contrôle – VALIDITÉ EXTERNE • Validité difficile à étudier, vu le peu de détail

4 Devis d’étude Revue comparative Lieu de l’étude Canada, Ontario Date de l’étude Publication 2017 Asian Journal of psychiatry Élément à l’étude • L’efficacité des stimulants et les interventions comportementales Méthodologie • • • Révision d’articles sur 5 bases de données; mots clés définis Critères d’inclusion/exclusion 80 études révisés 35 études retenues

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA VALIDITÉ INTERNE VALIDITÉ EXTERNE • Manque information pour la méthodologie (faible) - • Type d’étude non spécifié - • Absence description des participant - • Présentation des résultats de faible qualité - • Absence d’outils standardisés - • Comorbidité non exclu + • Absence d’évaluation du risque de biais - • Absence d’information sur les participants - • Absence de résultats statistiques -

5 Devis d’étude Méta-analyse de réseau Lieu de l’étude Canada & Espagne Date de l’étude 12 juillet 2017 Intervention Issue primaire: efficacité (réponse au traitement) Méthodologie • • • Révision d’articles sur 4 bases de données; entre 2005 et 2016; 2 chercheurs indépendants Critères d’inclusion/exclusion Réponse au tx: • Réduction 25% sur «ADHD-rating scale » ou • «Much improved/very much improved » sur le «Clinical Global Impression (CGI) » Conclusion • • Stimulants (amphétamine & méthylphénidate) première ligne de tx du TDAH chez les enfants/adolescents Combinaison des thérapies plus efficace • Échantillon faible dans les études pour établir recommandation tx non-pharmacologique

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA • Méthode recherche reproductible + • Définition des critères d’inclusion des études + • Analyse qualité des résultats grille GRADE + • Risque de biais évalué + « Cochrane risk of bias tool » • Résultats statistiques présentés + VALIDITÉ INTERNE • Essai clinique randomisé + • Outils de mesures valides (GRADE, CRBT, ADHD, CGI) + • Informations sur les participants détailées/financement des études + • Situations de contrôle diversifiées - VALIDITÉ EXTERNE • Comparaison des différentes combinaisons de traitement (direct/indirect) + • Variabilité des interventions psychologiques évaluées + • Exclusion des patients avec comorbidités -

DISCUSSION • QUALITÉ DES ÉTUDES MAJORITAIREMENT FAIBLE À MODÉRÉE • QUESTION DE RECHERCHE TRÈS LARGE (POPULATION ET INTERVENTIONS) CONCLUSION SEMBLABLE MALGRÉ DES ÉTUDES TRÈS HÉTÉROGÈNES • EFFICACITÉ DES PSYCHOSTIMULANTS BIEN DÉMONTRÉE • NON SUPÉRIORITÉ DU TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE P/R AUX PSYCHOSTIMULANTS

CONCLUSION • LES TRAITEMENTS NON-PHARMACOLOGIQUES NE SONT PAS PLUS EFFICACES QUE LES PSYCHOSTIMULANTS DANS LE TRAITEMENT DUTDAH RECOMMANDATIONS FUTURES • ÉTUDES AVEC MÉTHODOLOGIE PLUS RIGOUREUSE • EFFETS À LONG TERME DES TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

RÉFÉRENCES • FERRAN CATALA-LOPEZ, BIRAN HUTTON, AMPARO NUNEZ-BELTRAN ET AL. (2017). • • EFFECTS OF GROUP PSYCHOTHERAPY, INDIVIDUAL COUNSELING METHYLPHENIDATE, AND PLACEBO IN THE TREATMENT OF ADULT ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER, JAMA PSYCHIATRY; 72(12); 1199 -1210 • FRANCO DE CRESENZO, SAMUELE CORTESE, NICOLETTA ADAMO, LUIGI JANIRI, (2017) •

REMERCIEMENTS • ANNY BOUTIN – BIBLIOTHÉCAIRE HCM • DRE CAMILLE DUMAIS – SUPERVISEUR • UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL