Victima 1 Paciente de 11 aos quien ingresa

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Victima # 1 -Paciente de 11 años quien ingresa con cuadro similar al de

Victima # 1 -Paciente de 11 años quien ingresa con cuadro similar al de una Gastroenteritis. Salida con medicación adecuada al Diagnostico -Reingresa al siguiente día por persistencia de los síntomas. Salida con medicación adecuada al Diagnostico -Reingresa en mal estado, cuadro de coma diabético, glicemia de 537/UCI/Muerte Victima # 2 Victima # 3 - Condena solidaria? - Perdida Imagen/prestigio

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1999 2007

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Seth Stephens. Davidowitz He received a BA in philosophy from Stanford, where he graduated Phi Beta Kappa, and a Ph. D in economics from Harvard

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Mienten sobre cuán a menudo van al gimnasio, Cuánto cuestan esos zapatos nuevos, Llaman enfermos cuando no lo están. La gente miente a sus amigos. Mienten a los jefes. Mienten a los niños. Mienten a los padres. Mienten a los médicos ( Cáncer de páncreas). Mienten a los maridos. Mienten a las esposas. Mienten a sí mismos. Seth Stephens-Davidowitz He received a BA in philosophy from Stanford, where he graduated Phi Beta Kappa, and a Ph. D in economics from Harvard

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Trazabilidad electrónica de desplazamiento enfermería CARGAS DE TRABAJO Sep. 25 2016 Ingresa a historia clínica Solicita Rx del paciente 233 Sep. 25 2016 Ingresa a historia clínica: Verifica conciliación medicamentosa: Sep. 25 2016 Ingresa a historia clínica: Revisa medicamentos: Realiza los 12 correctos: Le da indicaciones a la familia

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Los buenos indicadores han de ser válidos, fiables y útiles (apropiados) para los fines de la monitorización, es decir, y en nuestro caso, para detectar problemas de seguridad del paciente y controlar su resolución y el mantenimiento de la mejora “Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente “ Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Elaboración de indicadores: Ministerio de Sanidad y Consumo Carmen Castillo Paseo del Prado, 18 -20 M. ª José López 28071 Madrid

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Nuevo enfoque en Seguridad del Paciente EVALUACION • Indicadores cultura de seguridad • Indicadores de procesos • Indicadores de resultados • Debemos cambiar la forma de recopilación de datos CAPACITACION • Basada en la evidencia • Adaptada a cada grupo o área • Simulación basada en escenarios

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CULTURA DE SEGURIDAD EJEMPLO CAMBIO • El Alcohólico que permanece sobrio durante 20 años. ADAPTACION • El Alcohólico que ya no consume licor durante 3 días seguidos, solamente lo hace 3 veces por semana.

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CULTURA DE SEGURIDAD CAMBIO ADAPTACION • Llenar formatos de cumplimiento sin haber realizado la tarea adecuadamente ( Listas de chequeo quirúrgico) • Realiza los correctos en administración de medicamentos adecuadamente ( Solo cuando esta siendo supervisada) • Sabe, conoce y ha sido entrenada en técnicas de lavado de manos pero no se adhiere en todos los casos.

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Línea de Tiempo para CBE Capacitación Basada en la Evidencia Recolección de Datos - Gestión de Riesgos - Trazabilidad App CONOCIMIE NTO Construcción de escenarios de simulación: -Por personas -Por grupos HABILIDAD ACTITUD Priorización de Datos Grupos de Riesgo Proceso de Alto riesgo Áreas de Riesgo Diseño de programas de capacitación selectiva -Por personas -Por grupos

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Áreas de cubrimiento de la CBE Capacitación Basada en la Evidencia Escenarios de Simulación en seguridad del paciente Manejo de amenazas y error Comunicación Liderazgo y trabajo en equipo Resolución de problemas y Toma de decisiones Conciencia situacional y Resiliencia Manejo de cargas de trabajo

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Nuevo enfoque en Seguridad del Paciente EVALUACION • Indicadores cultura de seguridad • Indicadores de procesos • Indicadores de resultados CAPACITACION • INDICADORES DE RENDIMIENTO ( Cambio)

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PROVIDENCE MEDICAL CENTER Análisis Inmediato del Evento Adverso, ( Apps) con corrección de causas. Carta de disculpas al paciente y familia invitándolos a discutir el caso. JOHN HOPKINS SIMU-LEADER Simulación y escenarios dirigidos a Lideres de calidad/seguridad/ coordinadores, en donde se entrena en recursos y toma de decisiones en Seguridad del paciente [email protected] com