Vi kan gre det lidt bedre for hvor
Vi kan gøre det lidt bedre - for hvor ville vi være uden antibiotika? Jenny Dahl Knudsen Overlæge, dr. med. Klinisk mikrobiologisk afdeling Rigshospitalet
Agenda for præsentationen • Resistens i mikroorganismer - hvorfor? • Perspektiver af resistens - manglende effekt af almindelig behandling og profylakse - risiko ved operationer og kemoterapi, - umuliggøre transplantationer • Hvad kan vi gøre bedre - mere viden, mere omhu og ansvarlighed - følge guidelines, målrette behandlingen • De gode eksempler jenny dahl knudsen november 2016
Betydning Hvorfor resistens ? Evidens jenny dahl knudsen november 2016 Holmes AH et al. Lancet 2016
Forbrug til dyr og mennesker i DK jenny dahl knudsen november 2016 Dan. Map, SSI 2016
Meget litteratur, bl. a. disse fine oversigter i Lancet 2016 jenny dahl knudsen november 2016
Nord - Syd !! jenny dahl knudsen november 2016 ECDC. europa. eu (okt 2016)
Hvad er problemet med resistens? Vi er bekymrede for, at der er resistens i de bakterier der giver hyppige alvorlige infektioner, dvs. sepsis (blodforgiftning) og lign. , - for skal vi ændre landet antibiotikapolitik til altid at starte på det mest bredspektrede og give bredspektret profylakse • Allermest E. coli (ESBL/Amp. C, CPE, colistin-R, etc. ) • Samme i andre Gram negative, f. eks. Klebsiella arter • Vigtig er også S. aureus (MRSA, vi kan behandle dem, men ikke primært) • På hospitaler er Enterokokker (specielt vancomycin resistens i E. faecalis, E. faecium, etc. ) af betydning • Og Clostridium difficile jenny dahl knudsen november 2016
Vigtige bakterier for mennesker Nord - Syd !! jenny dahl knudsen november 2016 ECDC. europa. eu (okt 2016)
Bakterier vi er meget bange for på hospitalerne jenny dahl knudsen november 2016 ECDC. europa. eu (okt 2016)
Hvor tror vi ikke der kommer betydende resistens (foreløbig!) De tidligere så store dræbere: • Gr A Streptokokker (Streptococcus pyogenes) der bla. giver Basels feber, halsbetændelse, bylder, mm – Ikke resistens for penicillin og cefalosporiner, men kan være resistente for makrolider!! • Pneumokokker (Streptococcus pneumoniae), lungebetændelse, mellemørebetændelse, mm – Penicillin resistensen er ca. 5% i DK, og den er ikke absolut (høje doser kan overkomme dette) – Der er god vaccine jenny dahl knudsen november 2016
Pneumokokker i Danmark efter indførsel af børnevaccinationen jenny dahl knudsen november 2016 Epi-Nyt, SSI, uge 40, 2016
Omkostninger ved resistens Øget dødelighed (mortalitet) og øget sygelighed (morbiditet) Større omkostninger for det enkelte menneske medicinudgifter og bivirkninger pleje og genoptræning sygefravær på hospitaler længere indlæggelsestid og dyrere behandlinger flere komplikationer i primærsektoren/samfundet medicinudgifter pleje og genoptræning og andre sundhedsydelser sygefravær jenny dahl knudsen november 2016
jenny dahl knudsen november 2016 Goff DA. Cur Op Infect Dis 2011
jenny dahl knudsen november 2016 Stewardson JA et al. Eurosurveillance 2016
Vurderinger jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016
1. General viden og forståelse 2. Generel hygiejne og sanitet 3. Antibiotikaforbrug i landbrug og miljøet 4. Antibiotikaforbrug til mennesker og kæledyr 5. (Ny) hurtig diagnostik for at vurdere og finde en risiko 6. Vacciner og lign. 7. Opruste infektionsprofylaksen og indsatsen for korrekt anvendelse af antibiotika jenny dahl knudsen november 2016 8. Støtte udviklingen af nye behandlings muligheder nonkommercielt 9. Støtte udnyttelsen af de eksisterende antibiotika og udviklingen af nye stoffer O’Niell J, 2016
jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016
jenny dahl knudsen november 2016 O’Niell J, 2016
Erkendelse Viden Infektionskontrol Optimere antibiotikaforbruget Investere i ny medicin, diagnostika, vacciner, mm jenny dahl knudsen november 2016 WHO, 2015
WHO vurderer • Minimum 25. 000 ekstra dødsfald i Europa • Ekstra omkostninger svarende til 1. 500 millioner € jenny dahl knudsen november 2016
jenny dahl knudsen november 2016
Hvad kan vi gøre? • Følge lokale guideline • Stille en korrekt diagnose • Kun give antibiotika hvis det forventes at gavne • Give så smalspektret antibiotika som muligt • Behandle i kort tid • Undgå visse antibiotikatyper • Smalne behandlingen ind når agens kendes jenny dahl knudsen november 2016
The Danske Nationale antibiotikapolitik jenny dahl knudsen november 2016
Antimicrobial stewardship ”Improve clinical outcome by reducing the emergence of antimicrobial resistance, limiting drug-related adverse events, and minimizing the risk of other unintentional consequenses of antimicrobial use (e. g. promoting C. difficile superinfections)” jenny dahl knudsen november 2016 Goff DA. Cur Op Infect Dis 2011
Hospital antimicrobial stewardship jenny dahl knudsen november 2016 Davey P et al. Cochrane Libary 2013
jenny dahl knudsen november 2016 Ritchie ND et al. QJM 2016
Dødeligehed efter Gram negative bakteriæmi • Overlevelses var ikke dårligere • Færre superinfektioner med resistente bakterier Sekundære endpoints jenny dahl knudsen november 2016 Ritchie ND et al. QJM 2016
Rationel anvendelse af antibiotika (de-escalation) til de kritisk syge Mave-tarm kirurgiske komplikationer på intensiv afd • Overlevelses var ikke dårligere • Færre superinfektioner med resistente bakterier jenny dahl knudsen november 2016 Montravers P et al. Crit Care 2016
Et andet godt eksempel jenny dahl knudsen november 2016
Et multidisiplinært ESBL-projekt ESBL-styregruppe ESBL-koordinations gruppe Janne Elsborg, Steen Werner Hansen, Annette Søndergaard, Stig Ejdrup Andersen, Jenny Dahl Knudsen Andre arbejdsgrupper Talrige BBH medarbejdere Klinisk mikrobiologisk afdeling, Hvidovre Hospital Alle læger Marie Stangerup, Jeannette Havstreym, Dorrit Langsted Olsen, Annette Søndergaard, Karin Brems, Mette Christensen, Vibeke Thygesen, Thomas Graeser Kramp, Charlotte Kjærgaard Stig Ejdrup Andersen, Jenny Dahl Knudsen Kvalitetsafdelingen BBH jenny dahl knudsen november 2016
Intervention over tid Projekt strategi Projekt plan Prævalence studier a r f ne r e orin p s o l a h p e c e e d e n n r r e e j F g Januar 2008 n i l e Januar 2009 Klor rengøring afd Bærer studier Undervise alle læger og afd. sygeplejersker Alle guidelines skrives om Intervention 2009 projekt, Jan 2010 ECDC besøg Sommeren 2008 jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. Plos. One 2014
Photo: Marie Stangerup & Anne-Mette Mud jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. Plos. One 2014
Effekt af antibiotika restriktionen BBH data er sorte FRH, AMH, HVH og GLO er kontrol hospitaler og grå ITS (Interrupted time series analyses) BBH og fire kontrol hospitaler jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. Plos. One 2014
Effekt på ESBL-Klebsiella pneumoniae Danish blood-culture K. pneumoniae jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. Plos. One 2014
Opdateret til August 2016 jenny dahl knudsen november 2016
Opdateret med Nationale data jenny dahl knudsen november 2016
Behov for isolation på enkeltstue jenny dahl knudsen november 2016 Knudsen JD et al. Plos. One 2014
Andre fordele 30 -days dødelighed efter ESBL-K. pneumonia bakteriæmi: 2008 -2009: 35% 2010 -2011: 17% Andel af ESBL-bærere faldt i de højtforbrugende afdelinger: 31% (20 -44) til 10% (4 -24), p=0. 002 ESBL frekvens i K. pneumoniae: Mænd før 2009: 40% efter 2010: 24% 2011: 22% Kvinder 31% 17% 16% jenny dahl knudsen november 2016 >60 år 36% 21% 17% Knudsen JD et al. Plos. One 2014
Læren af interventioner • Det er muligt at gøre noget ved resistens problemer • Hvis man ved hvad det skal gøres, - så gør det !! jenny dahl knudsen november 2016
Konklusioner Vi skal gøre det lidt bedre, også i Danmark – Antibiotika bruges med omhu • Kun når det forventes at gavne • Så smalspektret som muligt • I så kort tid som muligt – Vi skal holde øje med resistensudviklingen • Aktiv overvågning – Anvende vacciner hvor det er muligt Vi skal forbedre hygiejnen over alt – hjemme, i skoler, hospitaler, på institutioner, mm Antibiotika kan ikke kompensere for dårlig hygiejne jenny dahl knudsen november 2016
Lånt af jenny dahl knudsen november 2016 Wulff. Morgenthaler
- Slides: 41