VEZKORETRAL REFL Dr Ersagun Karagzel Karadeniz Teknik niversitesi

VEZİKOÜRETRAL REFLÜ Dr. Ersagun Karagüzel Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

VUR • Mesanedeki idrarın üst üriner sisteme kaçması • Reflü oluşmasını önleyen mekanizmalar (Anatomik/ fonksiyonel) Ø Üreterin mesaneye girişindeki flap - valv mekanizması Ø Tünel/üreter çapı: 5/1 (Paquin) Ø Mesane – üreter basınç dinamikleri

VUR - İnsidans • YD %1 • Antenatal hidronefroz (+) %16. 2 (% 7 -35) • VUR olan çocuğun kardeşlerinde %27. 4 (% 3 -51) • İYE’si olan çocuklarda yaşa bağımlı (% 30 -50) E %29, K %14 • AÜSD olan çocuklarda % 40 -60

VUR - İnsidans • YD reflüsü erkeklerde sık • İlerleyen yaşlarda kızlarda reflü daha sık • Erkeklerde reflü derecesi ve renal displazi insidansı yüksek • Erkeklerde reflünün rezolüsyon ihtimali daha yüksek

VUR - Etiyoloji • Primer VUR – Submukozal tünel kısalığı – Ektopik üreter orifisleri – Orifisin anormal konfigürasyonu Golf çukuru > At nalı > Stadyum

VUR - Etiyoloji • Sekonder VUR ― Alt üriner sistem disfonksiyonu (AÜSD) ― Ektopik üreter, üreterosel ― PUV, Prune Belly ― Nörojenik mesane • Primer ve sekonder faktörler bir arada olabilir.

VUR – Risk faktörleri Ø Her hasta için risk faktörleri ayrı incelenmeli – Yaş – Cinsiyet – Reflü derecesi – AÜSD – Anatomik anormallikler – Böbreklerin durumu Ø Hastalar içerisinde “riskli olan grubu” tanımak önemli

VUR Üriner Sistem Enfeksiyonu İşeme Disfonksiyonu

VUR ? Üriner Sistem Enfeksiyonu ? İşeme Disfonksiyonu (AÜSD)

VUR SINIFLAMA VE DERECELENDİRME GRADE Uluslararası VUR Çalışma Grubu Sınıflandırması I Renal pelvise ulaşmayan reflü, farklı derecelerde üreteral dilatasyon II Reflü renal pelvise ulaşır, toplayıcı sistemde dilatasyon yok, Normal forniksler III Üreterde hafif veya orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon, Normal veya minimal deforme forniksler IV Üreterde orta derecede dilatasyon – kinkleşme var ya da yok; Toplayıcı sistemde orta derecede dilatasyon; Küntleşmiş forniksler fakat papillalar görülebilmekte V Üreterde gros dilatasyon ve kinkleşme, Toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon; Papillalar görülememekte; İntraparankimal reflü EAU Guidelines 2014

VUR DERECELENDİRME

VUR Ø Olası Komplikasyonlar: ü Ateşli üriner enfeksiyonlar ü Renal skar (VUR + İYE + AÜSD birlikteliğinde ↑↑↑) ü Hipertansiyon ü Böbrek yetmezliği ü Somatik büyümede gerilik

Renal kortikal hasar Konjenital renal displazi Asendan üriner enfeksiyonlar Renal skar Reflü nefropatisi

VUR ve İYE Renal parankim hasarı ve skar gelişimi Hipertansiyon Böbrek yetmezliği

VUR - Tanı • • Hasta öyküsü ( + Aile öyküsü) Fizik muayene (Tansiyon ölçümü) TİT ve idrar kültürü USG VCUG Renal sintigrafi (DMSA) Videoürodinami ? ? – AÜSD ? Sistoskopi ? ? – Mesane patolojileri ?

VUR - Tanı Ø Ultrasonografi: • Üst üriner sistem ve mesanenin değerlendirilmesi • Eşlik eden anomaliler (Duplikasyon, üreterosel, UP darlık) • Tek başına VUR tanısı konulamaz • Normal olması VUR’u ekarte ettirmez

VUR - Tanı Ø VCUG: • Ayrıntılı anatomik bilgi • Gradeleme • Yüksek radyasyon dozu • İnvaziv bir işlem

VUR - Tanı Ø Radyonüklid Sistografi • Radyasyon VCUG’a göre az • Anatomik rezolüsyon daha kötü • Evreleme yapma güçlüğü • Yüksek yalancı negatiflik oranı

VUR - Tanı Ø Voiding Ürosonografi: • İntravezikal kontrast maddenin USG ile incelenmesi • Duyarlılığı yüksek, radyasyona maruziyet yok • Üst üriner sistemin eş zamanlı değerlendirilmesi avantajı • Mesane ve üretra anatomisini değerlendirmede yetersizlik • Yüksek maliyet, uzun işlem süresi • Yapan kişiye bağımlılık

VUR - Tanı Ø Renal sintigrafi (DMSA): Teknesyum-99 M-Dimerkaptosüksinik asit • Kortikal hasar ve diferansiyel fonksiyonun değerlendirilmesi • Akut veya kronik hasarı ayırt edemez • Kalıcı hasarın tespiti için 6 ay sonra tekrarlanmalı

VUR - Tanı Ø Videoürodinami: • Sekonder reflüsü olan olgularda • Alt üriner sistem disfonksiyonu olan olgularda

VUR – Tanı Kime VCUG ? • NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guideline 2007 Ø Tekrarlayan veya atipik İYE geçiren → → → 6 ay↓ tüm çocuklara Ø USG’de dilatasyon, kötü idrar akımı olan, E. coli dışı enfeksiyon veya aile öyküsü (+) ise → → → 6 ay – 3 yaş arası çocuklara Ø 3 yaş ↑ çocuklara rutin VCUG önermemekte • AAP (American Academy of Pediatrics) 2011 Ø Anormal USG bulguları (hidronefroz, skar, obstrüksiyon) ya da tekrarlayan İYE varsa → → → 2 yaş ↓ çocuklarda VCUG çekilmeli • EAU (European Assocation of Urology) 2014 Ø 2 yaş ↓ ateşli İYE geçiren her çocuğa VCUG çekilmeli

VUR - Tanı Top-down yaklaşım • Ateşli İYE sonrası ilk VCUG yerine DMSA çekilmesi • DMSA’da skar izlenirse VCUG tetkiki yapılması • Bu yaklaşımda %5 -27 VUR olgusu atlanabilir • Reflü olmayan %50 olguda ise gereksiz VCUG tetkiki önlenmiş olur. Hansson, J Urol, 2004

VUR - Tanı Ø PIC (Positional Instillation of Contrast) Sistogram Rubenstein JN, J Urol, 2003 • Konvansiyonel yöntemlerle reflü saptanmayan ve tekrarlayan İYE’li hastalarda tanı değeri mevcut • Eş zamanlı tedavi olanağı • Teknik: ü Mesane boşaltılır ü Sistoskop üreteral orifisin yakınına görecek şekilde yerleştirilir ü Kontrastlı sıvı 1 metre yükseklikten serbest akımla verilir ve floroskopi yapılır ü Mesane boşaltılır ve aynı işlem karşı orifiste tekrarlanır

VUR - Tedavi Ø VUR tedavisindeki amaç nedir? • Geçirilen rekürren enfeksiyonları engellemek • Renal skar gelişimini engellemek

VUR – Tedavi Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu • • Bilinen anatomik veya nörolojik bir patoloji yok Sık idrara çıkma İdrar ve fekal retansiyon Konstipasyon, enkoprezis, fekal soiling İşeme ve defekasyon sırasında yetersiz sfinkter gevşemesi Kabız ve mesanesini tam boşaltamayan çocuklar Yüksek basınçlı ve hiperrefleksif bir mesane Daha sık İYE, daha dirençli reflü, spontan rezolüsyonda uzama Gool JD, J Urol, 1992

VUR – Tedavi Alt Üriner Sistem Disfonksiyonu İşeme Disfonksiyonu (Azalmış regülasyon) Aşırı Aktif Mesane (Yetersiz inhibisyon) İşemeyi Erteleme (Artmış istemli kontrol) • Sıklık değişken • Urgency değişken ama yaş arttıkça ↓ • İnkontinans yaygın • Sık idrara çıkma 7/gün ↑ • Urgency • Urge inkontinans • Tutma manevraları • Sıklık 5/gün ↓ • Urgency • Islanma • Tipik tutma manevraları • Uroflowda kesikli akım veya zorlanma • Belirgin rezidü idrar • İYE yaygın • İYE nadir • Normal uroflow • Rezidüel idrar yok • İşeme normal • Psikolojik ve davranışsal problemler (dışa vurum problemleri) Lettgen, Acta Paediatr, 2002

VUR - Tedavi • Konservatif tedavi Ø İzlem (AÜSD tedavisi - Üroterapi, TİT-İdrar kx, USG, VCUG, DMSA) Ø Medikal tedavi (Devamlı antibiyotik profilaksisi) • Cerrahi tedavi Ø Endoskopik subüreterik enjeksiyon (Tekrarlayan enjeksiyonlarla %85) Ø Üreteroneosistostomi (Açık / Laparoskopik / Robotik cerrahi) (%92 - %98 başarı)

Konservatif Tedavi İzlem - Spontan rezolüsyon • Anatomik matürasyon • Fonksiyonel matürasyon • YD ve süt çocuklarında ↑ • Düşük dereceli ↑ • Tek taraflı VUR ↑ • Parankim normalse • Grade 1 -2 % 80 • Grade 3 -5 %30 -50 Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157: 1846. Copyright © 1997 American Urological Association.

Konservatif Tedavi AÜSD Tedavisi • Davranışsal tedavi – Eğitim (Sık ve düzenli işeme) – İşeme eğitimi (Postür) – Konstipasyon tedavisi ve diyet • Antikolinerjik tedavi (Aşırı aktif mesane tablosunda) • Pelvik taban relaksasyon tedavisi – Tuvalet postürü – Bio-feedback

Konservatif Tedavi Devamlı Antibiyotik Profilaksisi (DAP) • Amoksisilin veya Ampisilin 5 -10 mg/kg/gün – Dirençli fekal flora gelişimi • Trimetoprim / Sulfametoksazol 2 mg/kg/gün – 6. haftadan sonra önerilmekte – GİS semptomları, allerji, Stevens-Johnson sendromu, lökopeni • Nitrofurantoin 1 -2 mg/kg/gün – Pulmoner fibrozis, interstisyel pnömoni, bulantı-kusma, hemolitik anemi, periferik nöropati, eksfoliyatif dermatit • Sefaleksin 2 -5 mg/kg/gün

DAP Süresi • İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi • Kullanmak daha güvenli • Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam edilmeli • Kesildikten sonra yakın takip gerekli • Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile tartışılmalı

Cerrahi Tedavi Kararı • “İşeme disfonksiyonu varsa öncelikle tedavi edilmeli” • Devamlı antibiyotik profilaksisi ile enfeksiyonlar devam ediyorsa • Reflü progresif skar oluşumuna neden oluyorsa • Reflü grade’inde artış • Ek anatomik bozukluklar • Ailenin tedaviye uyumsuzluğu • Ailenin seçimi

Cerrahi Tedavi Subüreterik Enjeksiyon - STING • Polytetrafluoroethylene (PTFE veya Teflon) • Kollajen • Otolog yağ • Polydimethylsiloxane • Silikon • Kondrosit • Dextranomer/hyaluronic acid (Deflux) (FDA 2001)

Cerrahi Tedavi İntraüreterik Enjeksiyon - HIT - Double HIT • Kirsch enjeksiyon yöntemi • İntraüreterik submukozal enjeksiyon • HIT: Hydrodistention Implantation Technique Kirsch AJ, J Urol 2004 • Double HIT

Cerrahi Tedavi Subüreterik Enjeksiyon - STING • Grade 1 ve 2 reflüde %78. 5 • Grade 3’de %72, Grade 4’de %63 • Grade 5’de %51 başarı • Başarısız ilk enjeksiyon sonrası 2. enjeksiyonda % 68 başarı 3. enjeksiyonda % 34 başarı • Duplike sistemlerde ve nörojenik mesanelerde başarı daha düşük Elder JS, J Urol, 2006 (Meta-analysis)

VUR - Tedavi ü Prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli bir çalışma ü 203 çocuk, 1 yaş ve ↑ ile 2 yaş arası ü Grade 3 ve Grade 4 reflüler

VUR – Tedavi İsveç Reflü Çalışması • Reflünün rezolüsyonu: ü İzlem: %47 ü Antibiyotik profilaksisi: %39 ü Endoskopik tedavi: %71 → 2 yılda %20 rekürrens • Ateşli İdrar Yolu Enfeksiyonu: ü İzlem: %57 ü Antibiyotik profilaksisi: %19 ü Endoskopik tedavi: %23 • Yeni skar oluşumu: ü İzlem: %11 ü Antibiyotik profilaksisi: %0 ü Endoskopik tedavi: %7

Cerrahi Tedavi Kime Subüreterik Enjeksiyon ? • Düşük gradeli hastalara (Grade 1 -3) • Tek taraflı reflü olgularına • Konservatif tedavide olanlar • Düşük gradeli işeme disfonksiyonu olanlarda

Cerrahi Tedavi - Reimplantasyon v İntravezikal teknikler • Suprahiatal Ø Politano-Leadbetter Ø Mathisen • İnfrahiatal Ø Glenn- Anderson Ø Cohen Ø Gil-Vernet v Ekstravezikal teknikler Ø Lich-Gregoir Ø Detrusorrafi (Zaontz) v Kombine yöntemler Ø Paquin Ø Kelalis v Diğer teknikler Ø Psoas Hitch Ø Kalicinski Ø Starr (üreteral folding)

Cerrahi Tedavi Prosedür Avantaj Dezavantaj Mesane açılmıyor Postop kanama/spazm daha az Bilateral yapılırsa pelvik sinir hasarı sonucu retansiyon riski Politano - Leadbetter, 1958 Daha uzun bir submukozal tünel Üreteral kinkleşme/ obstrüksiyon Glenn - Anderson, 1967 Üreteral kinkleşme olmaz Tünel uzunluğu sınırlı Cohen, 1975 (Cross trigonal reimplantasyon) Üreteral kinkleşeme olmaz, uzun tünel Retrograd kateterizasyonda zorluk EKSTRAVEZİKAL Lich - Gregoir, 1961 İNTRAVEZİKAL

Cerrahi Tedavi • Laparoskopik → Cohen, Lich - Gregoir – Transperitoneal ekstravezikal – Pnömovezikoskopik intravezikal üreterik reimplantasyon • Robot yardımlı laparoskopi • Cerrahi başarı benzer • Uzun operasyon süresi

VUR - EAU Guidelines Risk sınıflandırması: Ø 2 Yüksek riskli grup Ø 5 Orta riskli grup Ø 2 Düşük riskli grup Kız – Erkek Tuvalet öncesi – Sonrası Yüksek – Düşük grade Semptomatik – Asemptomatik Kortikal hasar var – Yok AÜSD var – Yok Bilateralite EAU Guidelines 2014

Yüksek Riskli Gruplar Başvuru İlk Tedavi Yorum Takip • İYE ve AÜSD için sıkı izlem • 6. ayda tam değerlendirme tekrarı Y Ü K S E K • Semptomatik E/K • Tuvalet eğitimi tamamlanmış • Yüksek dereceli reflü (4 -5) • Böbrekte skar (+) • AÜSD mevcut • İlk tedavi AÜSD’ye yönelik • İzlemde İYE veya persistan reflü olursa endoskopik/açık cerrahi • Erken tedavide başarı şansı daha fazla (Tedaviye kadar geçirilen İYE atakları önemli) Y Ü K S E K • Semptomatik E/K • Tuvalet eğitimi tamamlanmış • Yüksek dereceli reflü • Böbrekte skar (+) • AÜSD yok • Endoskopik/açık cerrahi düşünülebilir • Açık cerrrahi endoskopiden daha başarılı • Postop VCUG sadece endikasyon varsa • Böbrek fonksiyonlarını puberte bitimine kadar izle

Orta Derecede Riskli Gruplar Başvuru O R T A İlk Tedavi Yorum • Semptomatik E/K • Tuvalet eğitimi tamamlanmamış • Yüksek derece reflü • Böbrekte skar (+) • AÜSD mevcut • DAP ilk seçenek • İzlemde ateşli İYE (+) veya persistan reflüde cerrahi düşünülebilir • Erkeklerde spontan rezolüsyon ihtimali daha yüksek • Asemptomatik (PNH veya kardeş reflüsü) • Yüksek derece reflü • Böbrekte skar (+) • DAP ilk seçenek • İzlemde ateşli İYE (+) veya persistan reflüde cerrahi düşünülebilir • Semptomatik E/K • Tuvalet eğitimi tamamlanmış • Yüksek derece reflü • Böbrek normal • AÜSD mevcut • İlk tedavi AÜSD’ye yönelik • İzlemde İYE veya persistan reflü olursa endoskopik/açık cerrahi Takip • İYE ve hidronefroz açısından izlem • 12 -24 ay sonra tam değerlendirme tekrarı • Üroterapiye rağmen AÜSD devam ediyorsa cerrahi düşünülebilir • Seçilecek cerrahi yöntem tartışmalı • İYE, AÜSD ve skar açısından izlem • Başarılı üroterapi sonrası tam değerlendirme

Orta Derecede Riskli Gruplar Başvuru O R T A • Semptomatik E/K • Tuvalet eğitimi tamamlanmış • Düşük dereceli reflü • Böbrekte skar (+) • AÜSD (+/-) • Semptomatik E/K • Düşük dereceli reflü • Böbrek normal • AÜSD mevcut İlk Tedavi • Tedavi yöntemi tartışmalı • Endoskopik tedavi bir seçenek olabilir • Gerekirse AÜSD tedavisi verilmeli • İlk tedavi AÜSD’ye yönelik ± DAP Yorum Takip • İYE, AÜSD ve skar açısından puberte bitimine kadar izlem • İYE ve AÜSD açısından izlem

Düşük Riskli Gruplar Başvuru D Ü Ş Ü K İlk Tedavi Yorum Takip • Semptomatik • Tedaviye gerek • Tedavi • İYE ve AÜSD • Normal böbrek yok veya DAP verilmeyecekse aile açısından izlem • Düşük dereceli reflü İYE riski açısından • AÜSD yok uyarılmalı • Asemptomatik (PNH • Tedaviye gerek yok • Tedavi veya kardeş reflüsü) veya infantlarda verilmeyecekse aile • Normal böbrek DAP İYE riski açısından • Düşük dereceli reflü uyarılmalı • İYE açısından izlem

Tedavi Önerileri 1 – EAU 2014 • Reflünün derecesine ve renal skar olup olmadığına bakılmaksızın, 1 yaşından önce tanı konulan tüm çocuklara ilk olarak DAP tedavisi başlanmalı • Erken çocukluk döneminde böbreklerde yeni skar gelişme riski daha ↑ • DAP altındayken gelişen febril enfeksiyonlarda, hemen antibiyotik tedavisi (gerekirse parenteral) başlanmalı • Sık ve tekrarlayan febril enfeksiyon geçirenlerde definitif cerrahi veya endoskopik tedavi tercih edilmeli

Tedavi Önerileri 2 – EAU 2014 • Yüksek gradeli (Grade IV/V) persistan reflülerde cerrahi tedavi düşünülmeli • Yapılacak cerrahi tedavinin zamanlaması ve tipi hakkında bir konsensus yok

Tedavi Önerileri 3 – EAU 2014 • Persistan düşük gradeli (Grade I-III) reflülü Semptom (-) Böbrekler N hastalarda → Reflüyü düzeltmenin anlamlı bir katkısı olacağına dair bir kanıt yok • Bu grup hastalar endoskopik tedavi için aday olabilir

Tedavi Önerileri 4– EAU 2014 • 1 -5 yaş çocuklarda DAP ilk tedavi seçeneği olmalı • Reflü düşük dereceli ve asemptomatikse, DAP uygulanmadan yakın izlem bir seçenek olabilir

Tedavi Önerileri 5 – EAU 2014 • Tuvalet eğitimini tamamlamış bütün çocuklarda, AÜSD varlığına yönelik ayrıntılı bir inceleme yapılmalı • AÜSD varsa ilk tedavi AÜSD’ye yönelik olmalı

Tedavi Önerileri 6 – EAU 2014 • Tanıyı takiben öncelikle medikal tedaviye başlanıp, enfeksiyonlar ve yeni skar oluşumu durumunda girişimsel tedaviye geçiş şeklindeki geleneksel yaklaşım sorgulanmalı • Bu yaklaşım yerine, tedavi “farklı risk gruplarına göre” uyarlanmalı

Tedavi Önerileri 7 – EAU 2014 • Tedavi seçenekleri: Renal skar varlığı / klinik seyir / reflü derecesi İpsilateral renal fonksiyon / bilateralite / yaş Mesane fonksiyonuna eşlik eden üriner sistem anomalisi Uyum ve aile tercihine bağlı • Renal hasarı olan yüksek riskli hastalarda, daha agresif ve multidisipliner bir yaklaşım gerekli

TEŞEKKÜRLER