Vetenskapsteori och forskningsetik SPECIALISTUTBILDNING I PSYKIATRI 2018 BENGT
Vetenskapsteori och forskningsetik SPECIALISTUTBILDNING I PSYKIATRI 2018 BENGT SVENSSON
Vad är kunskap (Epistemologi) Diskuterats under millenier Vanligaste definitionen: A vet B om 1)B är sant, 2) A är övertygad om att B är sant, 3) A har goda, tillfredställande eller tvingande skäl för att tro att B är sant. (Platon 428 -348 f. Kr. ) ”sann rättfärdigad tro” Historien saknar inte skeptiker
Gettierproblemet (Edmund 1927) Anta att ett falskt antagande kan styrkas och att vi genom en slutledningsprincip kan komma fram till ett nytt antagande. Anta att det nya antagandet är sant, är detta då kunskap? De flesta svarar nekande men de har då att ge en definition av kunskap. Exempel: Jag tror mig se en fågel i trädet men ser i själva verket bara ett löv. Av en händelse finns det en fågel i trädet men det är inte den jag ser. Jag har då sann, rättfärdigad tro om att "det finns en fågel i trädet", men det är inte kunskap för att jag inte vet om det är den verkliga fågeln som rättfärdigar min tro. Diskuterades i 15 år!! En del skriver ”fortfarande”
Vetenskapliga begrepp Empirism Positivism Humanvetenskap Atomism Holism Matematisk härledning Rationalism Filosofi
Rationalism Antikens tänkare – Thales (625 -545 f. Kr) först Parmenides (500 tal f. Kr) ”lita inte på det blinda ögat, det ekande örat eller tungan, utan pröva med ditt förnuft den omstridda bevisningen” Platon (428 -348 f. Kr) ”sinnena är opålitliga, förnuftet måste råda” Anser att observationer är opålitliga och hyllar logisk slutledning
Empirism Aristoteles (384 -322 f. Kr) elev hos Platon men ansåg att empirismen var viktigast då det vi inte kan observera har vi svårt att få en sann kunskap om Positivismen: Vetenskapen utgår ifrån fakta: det vi kan erfara med våra sinnen Verifierbarhetsprincipen: Vetenskaplig kunskap bekräftas empiriskt. Teorier skall organisera erfarenhetsdata så enkelt som möjligt Enhetsvetenskapsidealet - det finns en vetenskaplig metod. Matematisk fysik idealet Vetenskapen är värderingsfri Söka generella lagar, vetenskapen successivt strukturera verklighetens logiska uppbyggnad
Atomism kontra holism Kan tillvaron förstås om man kan beskriva delarna eller är helheten mer än summan av delarna? Atomister – Democritos (död 370 f. Kr) - atomer och tomrum, Virchow (1821 -1902) - alla sjukdomar kan förklaras av händelser på cellnivå Holister – Hippocrates (460 -370 f. Kr), humanvetenskap
Metod för att nå vetenskaplig kunskap Induktion – förutsättningslöst närma sig verkligheten för att se vad som växer fram ur verkligheten (ofta kvalitativa metoder) Deduktion – utgå ifrån ett antal observationer och dra slutsatser Hypotetiskt deduktiv – utgår ifrån en tänkt hypotes och testa den mot verkligheten (kvantitativa metoder)
Poppers rationalism (1902 -1994) kritiska Teorier är preliminära konstruktioner och skall ses som provisoriska sanningar Teorier kan inte slutligen verifieras men de kan falsifieras: Falsifikationsprincipen Kunskapens växt är inte kumulativ Hypotetisk-deduktiv metod ”en sann vetenskapsman arbetar varje dag på att fälla sina egna teser”
Hermeneutikens utveckling Bibeltolkning Språklig förståelse, inlevelse (Schliermacher) Humanvetenskapens metod, Naturen förklarar vi, själslivet förstår vi (Dilthey) Herm. som existentiell filosofi, förståelse och tolkning grundläggande i mänsklig existens (Gadamer) Herm. som tolkningssystem, texten överskrider författarens begränsade horisont
Vetenskapsteoretiska inriktningar Positivism, kvantitativ metod Hermeneutik, kvalitativ metod Förklara Förstå Generalisera Det individuella Orsak-verkan Syfte och mening Hårddata Mjukdata Lagbundenhet Postulering av fri vilja Objektivitet Subjektivitet ”Disease” ”Illness”
Thomas Kuhns paradigmteori Förparadigmatiskt stadium Flerparadigmatiskt stadium Enparadigmatiskt stadium Anomali, Kris, Revolution Förparadigmatiskt stadium ETC, ETC
Olika sorters forskning Grundforskning (öka vetandet) Tillämpad forskning (vetandet görs nyttigt) Utvecklingsarbete (vetandet blir nya produkter, processer) OECD 1970
Närliggande begrepp till forskning Utvecklingsarbete – utnyttjar ny kunskap, inriktning mot att förändra, ger erfarenhet Utredningsarbete – utnyttjar ny kunskap, beskriver, ger sammanfattningar Kvalitetssäkring – beskriver och följer upp olika typer av funktioner i en verksamhet, koll
Praktiska skillnader I Utvecklings-Utrednings-och Kvalitetssäkringsarbeten beställs ofta av sjukvården och genomförs i deras regi. Resultat ägs av uppdragsgivare Forskning är fristående och efterfrågas inte alltid, finansieras av oberoende källor och resultatet ägs av forskaren
Praktiska skillnader II Resultat från utvecklings-utrednings- och kvalitessäkringsarbeten redovisas i svensk text i form av rapportserier Forskningsresultat redovisas i internationella tidskrifter efter att de expertgranskats utifrån sin kvalitet, skrivs oftast på engelska
Utvärdering Noggrann efterhandsbedömning av genomförande, prestationer och resultat, vilken skall spela en roll i praktiska handlingssituationer (Vedung) En process för att mäta, analysera, värdera en verksamhet för en slutredovisning, eller under arbetets gång, i avsikt att kunna förbättra verksamheten. ( Berg & Bjärås)
Utvärdering-analysmodeller (Nilstun & Hermeren) Insatsanalys - vilka insatser gjordes för att uppnå syftet Process/produktivitetsanalys – förhållandet mellan insatta resurser och produktion/konsumtion Måluppfyllelseanalys - uppnåddes målen Effektanalys – har insatsen gett effekt Effektivitetsanalys – förhållande mellan resurser och resultat Orsaksanalys – vad har påverkat resultaten (utom insatsen) Betydelseanalys – betydelsen för andra områden inom det studerade fältet
Olika intressegrupper efterfrågar olika kunskap Patienter – (hur blir jag frisk? ) Anhöriga – (vad skall Vi göra? ) Vårdorganisation, professionen – (best practice? ) Vårdgrannar – socialtjänst, FK, Af (vem gör vad? ) Allmänhet – (varför gör ni ingenting? ) Myndigheter – (följer ni anvisningar? ) Politiska systemet – (hur gör vi det billigare? )
Psykiatrisk forskning Befolkningen – förekomst av psykisk ohälsa, vårdbehov Vården – vilka interventioner och organisationer är effektivast Patienterna – resultat och acceptans av behandling
Utvärderingsmodell för psykiatrisk vård Befolkning – uppfattningar av vården//vårdbehov//befolkningens psykiska hälsa Organisation – Mål//utbud//vårdutnyttjande//produktivitet//tillgänglighet//kontinuitet Process – rätt vård//god vårdkvalitet//vårdmiljöer Effekt – symtom//social funktion//livskvalitet Effektivitet – nytta/kostnad Brukare – tillfredsställelse (org, process, effekt)
Forskningsetik
Praktisk filosofi Dygdeetik (hur man skall vara som forskare) Utilitarism (nyttans överordning) Pliktetik (regler som ej får brytas) Medicinsk forskningsetik en blandning av ovanstående
Forskningsetikens framväxt Göra gott-idealet och icke skada-idealet (Hippokrates, 460 – 377 f. Kr) ”Man skall inte utsätta andra försök/experiment i vilka man inte själv skulle kunna medverka” (C Bernard, L Pasteur 1800 -tal) Informerat samtycke från försöksperson (Nurnbergprocessen 1940 -tal)
Bakgrund till etiken Smitta med gonococcer (1883, 1891) Smitta med syfilis (1840 - tal) Smitta med lepra (läkaren dömd 1880, Norge) Bristsjukdomar (beri, 1906) Smitta med malaria (1902, 1944) Bukcirkulation hos gravida (1935) Nürnbergprocessen (1946 – 1947)
Bakgrund till Nürnbergkoden Höghöjdsexperiment Dachau Nedkylning Dachau Malaria Sachsenhausen, Natzweiler Senapsgas Sulfanilamide Ben, muskler, nerver Gulsot Sachsenhausen, Natzweiler Sterilisering (X-ray) Auschwitz, Ravensbrück Fläcktyfus Buchenwald, Natzweiler Giftexperiment Buchenwald Brandbomber Buchenwald Ravensbrück
Argument, Nürnberg Åklagare Dålig forskning Experimenten värdelösa Experimenten inhumana Försökspersoner inte frivilliga Svarande Använde kända metoder Av stort värde för flyget, infektions- och försvarsmedicin Gängse policy att använda dödsdömda Det var inte era heller
Liknande experiment hade genomförts på andra ställen Japan hade ”Unit 731” i Kina där man experimenterade med krigsfångar och befolkning I USA genomfördes rader av experiment långt in i vår tid med fångar, utvecklingsstörda, utan människors samtycke och som gav svåra konsekvenser
Konsekvenser Vissa av frågeställningarna förvisso perverterade, men mycket av forskningen av samma kvalitet som andras (US) Vissa resultat ”värdefulla” Den viktigaste invändningen blev att försökspersonerna inte givit sitt samtycke till att delta i experimenten
Nürnbergkoden 1. Försökspersonernas frivilliga samtycke är absolut nödvändigt; försökspersonen skall ha möjlighet att fatta beslut utan att utsättas för någon form av tvång, bedrägeri eller list; försökspersonen skall vidare ha kunskap om och förstå vad medverkan innebär så att han/hon kan fatta ett välgrundat beslut; försökspersonen skall informeras om experimentets karaktär, syfte och varaktighet, vilken metod som används samt risker och fördelar som medverkan ge anledning till. Det är forskningsledarens plikt att se till att samtycket är tillförlitligt
Nürnbergkoden, forts 2. Experimentet skall ge resultat som är till gagn för samhället och skall inte kunna erhållas på annat sätt. Experiment får inte vara av tillfällig och onödig karaktär 3. Experiment skall baseras på tidigare gjorda djurförsök och kunskaper om sjukdomens spontanförlopp. De förväntade resultaten skall kunna motivera experimentets genomförande 4. Onödigt fysiskt och mentalt lidande bör undvikas
Nürnbergkoden, forts 5. Om man a priori har misstanke om att experiment kan medföra död eller invaliditet får de inte genomföras 6. Risktagandet får aldrig överstiga den humanitära betydelse som resultaten av experimentet kan få. 7. Man måste ha utrustning för att kunna skydda försökspersoner mot även den minsta möjlighet för skada, invaliditet och död.
Nürnbergkoden, forts 8. Experiment får enbart utföras av vetenskapligt kvalificerade personer 9. Försökspersonen måste ha möjlighet att dra sig ur när som helst under experimentets gång 10. Experiment måste avbrytas om och när det finns risk för att en fortsättning innebär skada, invaliditet eller död
Helsingforsdeklarationen, 1964 Försök på patienter eller experiment på friska försökspersoner skall vara vetenskapligt välmotiverade samt genomföras med adekvata metoder av välrenommerade forskare Forskning på människa skall underställas etisk prövning av en oberoende kommittè Samtycke och rätt avbryta
Lag om etikprövning, 2003: 460 Lagen omfattar forskning kring: känsliga personuppgifter och personuppgifter om lagöverträdelser fysiska ingrepp metoder som avser att påverka fysiskt eller psykiskt eller innebär risk för skada biologiskt material som tagits från en människa och kan härledas till denna fysiskt ingrepp på avliden biologiskt material som tagits från en avliden och kan härledas till denna
Etikprövning, (2003: 460) Respekt för människovärdet Mänskliga rättigheter företräde för forskningens behov Risker uppvägas av vetenskapligt värde Inte kunna uppnås på annat sätt Forskare skall ha adekvat kompetens Särskilda bestämmelser för läkemedelsprövning
Information till försöksperson § 16 Försökspersonen skall informeras om: Syfte med forskningen Metoder som kommer att användas Risker som forskningen kan medföra Vem som är forskningshuvudman Att deltagandet är frivilligt Att man har rätt avbryta när man vill
Inhämta samtycke, § 17 ”Ett samtycke gäller bara om forskningspersonen dessförinnan har fått information om forskningen enligt § 16. Samtycket skall vara frivilligt, uttryckligt och preciserat till viss forskning. Samtycket skall dokumenteras. ”
Forskningspersoner under 18 år Den som fyllt 15 men inte 18 ger själv informerat samtycke (om han/hon förstår) I andra fall <18 ger vårdnadshavare samtycke. Forskning får ej bedrivas om personer under 15 år motsätter sig deltagande, även om vårdnadshavaren gett medgivande.
Forskning utan samtycke När forskningen: Förväntas ge kunskap som inte är möjlig att få genom forskning med samtycke Förväntas leda till nytta för forskningspersonen Om inte nytta för forskningsperson skall den vara till nytta för andra med samma tillstånd samt innebära obetydlig risk för skada eller obehag
Regionala etikprövningsnämnder Finns i: Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala, Umeå Om nämnden Kansli vid Lunds universitet Två avdelningar för prövning av medicinsk forskning, en avdelning för prövning av övrig forskning. Upptagningsområde Forskning vid Lunds universitet, Högskolan i Halmstad, Blekinge tekniska högskola, Högskolan Kristianstad och Malmö högskola samt forskning inom hälso- och sjukvårdsenheter, företag och statliga myndigheter samt kommuner i Skåne, Blekinge och Hallands län.
- Slides: 41