VESEBETEGSGEK DIAGNOSZTIKJA S KEZELSE Dr habil Barna Istvn

VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Dr. habil. Barna István egyetemi docens 2012. november 29

VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

Friedler vizsgálat

Vizelet vizsgálat: a legfontosabb teszt • p. H: 4, 5 -8 • Hemoglobin • Protein: szulfoszalicilsav turbidimetria. Tesztcsík: albumint mutat ki Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE), immun elfo, Bence Jones protein • Nitrit • Leukocyta • Glükóz • Keton • Bilirubin, • Urobilinogen

Vizelet vizsgálat 1. SZÍN, ÁTLÁTSZÓSÁG Vörösvértest, hemoglobin, NORMÁLIS myoglobin, porfirin, senna, levodopa, metildopa, Tiszta, Methemoglobin, átlátszó, urokrómtól sárga SZÍNTELEN deferoxamin, fenolftalein, homogentizinsav (alkaptonuria) FEHÉR ételszínezék, melanin (melanoma)metronidazol, levodopa Nyirok, genny, Híg, vízszerű, polyuria, fenacetin, …. . RÓZSASZÍN/PIROS Biliverdin, foszfátkristály diab. insipidus pseudomonas-fertőzés SÁRGA/NARANCS Bilirubin, urobilin, BARNA/FEKETE nitrofurantoin, riboflavin, KÉK/ZÖLD sulfasalazin

Vizelet vizsgálat 2. FAJSÚLY NORMÁLIS FAJSÚLY 1001 -1035 50 -1000 mosm/kg ISOSTENURIA 1010 DIAB. INSIPIDUS <1004 >1020 >800 FAJSÚLYT NÖVEL: FEHÉRJE, GLUKOZ, SZOMJAZÁS, RADIO-KONTRASZTANYAG

Vizelet vizsgálat 3/a. ÜLEDÉK (SEJTEK) • ERYTHROCYTURIA - INFEKCIÓ, KŐ, TUMOR, GN • LEUKOCYTURIA - INFEKCIÓ, ANALGETIKUM NP, KŐ, TUMOR • VESESEJT - TUBULÁRIS KÁROSODÁS, INTERSTITIALIS NEPHRITIS • EGYÉB SEJT - URETHRA, VAGINA

Vizelet üledék Fehérvérsejtek Lobulált sejtmag és szemcsés cytoplasma

Haematuria GLOMERULARIS HAEMATURIA (DYSMORF) PROLIFERATÍV GN PRIMER: Ig. A-GN, MPGN, RPGN ALPORT-SYNDROMA, FABRY-BETEGSÉG, SECUNDER: NON-PROLIFERATÍV GN KÖRÖM-PATELLA SLE, MCNS, FGS, SYNDROMA GOODPASTURE, MEMBRANOSUS VASCULITIS, FAMILIÁRIS GLOMERULÁRIS NEPHROPATHIA KRÓNIKUS BETEGSÉGEK BAKTERIEMIA

Haematuria GLOMERULARIS HAEMATURIA (DYSMORF) TÜNETMENTES MIKROSZKÓPOS HAEMATURIA Vékony basalmembrán nephrop. Ig. A nephropathia Alport szindróma VISSZATÉRŐ MASSZÍV HAEMATURIA Vékony basalmembrán nephrop. Ig. A nephropathia MPGN Alport szindróma

Vizelet üledék Glomerularis haematuria Dysmorph – a sejtmembrán károsodik Acanthocyta

Haematuria NON-GLOMERULARIS HAEMATURIA ( ISOMORF) • DAGANAT VESERÁK, WILM’S TUMOR, CYSTÁK, ANGIOMYOLIPOMA • VASCULARIS VESEINFARCTUS, VESE VENA THROMBOSIS, MALIGNUS HYPERTONIA • METABOLIKUS HYPERCALCIURIA (IDIOPATHIÁS, HYPERPARATHYREOSIS) HYPEROXALURIA, HYPERURICOSURIA, CYSTINURIA • FAMILIÁRIS POLYCYSTÁS VESE, SZIVACSVESE

Haematuria NON-GLOMERULARIS HAEMATURIA ( ISOMORF) • PAPILLA NECROSIS ANALGETIKUS NEPHROPATHIA, VESE TBC, DM, OBSTRUCTIV VESEBETEGSÉG • HYDRONEPHROSIS • GYÓGYSZER CYCLOPHOSPHAMID, ALVADÁSGÁTLÓ • TRAUMA, FIZIKAI TERHELÉS • INFEKCIÓ (CYSTITIS, TBC, . . )

Vizelet üledék Non-glomerularis hematuria

Mikroalbuminuria, proteinuria

A filtrációs „membrán”

A glomerulus kapilláris és podocyta pásztázó elektronmikroszkópos képe Podocyta sejttest lábnyúlványok fenestralt endothel

A mikroalbuminuria jelentősége hypertoniás és/vagy diabeteses betegekben Érgondnok Program, 2006

Mikroalbuminuria és kardiovaszkuláris mortalitás

A microalbuminuria a halálozás rizikófaktora 2 -es típusú diabetesben vizelet albumin ( g/ml) 15 16 -40 41 -200 1. 0 Túlélés 0. 5 HR: 1, 53; p= 0, 007 HR: 2, 28; p=0, 000002 0. 5 10 A diagnózis után eltelt évek Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988; 5: 126 -134.

Mikroalbuminuria és a veseelégtelenség rizikója 1. DM RR

A mikroalbuminuria jelentősége Endothel dysfunkció jele Nephropathia jele DIAGNÓZIS Mikroalbuminuria PROGNÓZIS Fokozott Vesefunkció romlás kardiovaszkuláris morbiditás, mortalitás

Albuminuria és a vesebetegség progressziója GFR ( ml / perc ) alacsony születési súly Progressziós faktorok Kiváltó tényezők Glikémiás kontroll, vérnyomás, proteinuria, dyslipidemia, dohányzás, Ca-PO 4 Obezitás, Inzulin rezisztencia Diabetes mellitus, Hypertonia átmeneti hyperglycemia, hypertonia, fehérje terhelés 300 mg/nap Hajlam albuminuria proteinuria Funkcionális, potenciálisan reverzibilis változások, norm. histologiai kép Idő Progresszió, irreverzibilis változások Ruggenenti P, Remuzzi G. KI, 2006; 70: 1214.

Albuminuria és kardiovaszkuláris mortalitás CV mortalitás, Incidencia arány N = 9709, Követés: 8, 3 év Arch Intern Med. 2007; 167(22): 2490.

PROTEINURIA NORMÁL VESE glomerulusokban filtrálódik 500 -1500 mg/nap Kis molsúlyú fehérjék albumin Proximalis tubulus Napi fehérje Komplett reabsorptio + katabolismus kiválasztás 40 -80 mg/nap 30 -50 mg TAMM-HORSFALL tubulus sejtek mucoprotein, epithel 10 -30 mg albumin

Proteinuria mennyisége 1. nephrosis szindróma része 2. nephrotikus nagyságrendű ( > 3, 5 g/24 óra) 3. nem – nephrotikus nagyságrendű ( < 3, 5 g/24 óra) 1. és 2. = glomeruláris betegség

Proteinuria típusai 1) Glomeruláris ok: glomeruláris kapilláris kacsok permeabilitása (primer és sec. glomerulopathiák)

Proteinuria típusai 2) Tubuláris ok: fehérjék tubuláris reabsorptiója (tubulointerstitialis betegségek)

Tünetek nélküli proteinuria (PU) Tünetek nélküli nem - nephrotikus PU - Ürített fehérje mennyisége? - GFR? - PU < 3, 5 g/24 óra - GFR normális - GFR csökkent Perzisztáló? - Glomeruláris? Átmeneti? - Orthostatikus - Tubuláris? - Túlfolyásos? - Egyéb Anamnézis, vérnyomás Szerológiai tesztek Vizelet vizsgálat (mennyiségi, minőségi) Ultrahang Vesebiopszia szsz.

Proteinuriák Funkcionális • Láz • Fizikai terhelés • Volumen depléció • Orthostatikus proteinuria Organikus • Glomeruláris (0, 5 - nefrotikus) • Tubuláris (< 2 g/nap, mikroglobulin, könnyűlánc) • Túlfolyásos (könnyűlánc myelomában)

Proteinuria típusai (folyt. ) 3) Túlfolyásos ok: kismolsúlyú fehérjék (könnyűláncok, myoglobin stb. ) nagymennyiségű keletkezése, tubuláris reabsorptios kapacitás kimerülése 4) Átmeneti, benignus, funkcionális ok: haemodinamikai a) orthostatikus testhelyzettel változik b) egyéb láz, infekció, intenzív fizikai munka

PROTEINURIA EXTRARENALIS OK FUNKCIONÁLIS ÁTMENETI TÚLFOLYÁSOS PRERENALIS POSTRENALIS ORTHOSTATIKUS Láz, fizikai terhelés, hideg, card. decomp. , vénás pangás Urologiai, nőgyógyászati (KÓROSAN MAGAS PL. betegségek FEHÉRJE TARTALOM) látens GN, v. renalis compressio myeloma, haemolysis, rhabdomyolisis, leukaemia

RENÁLIS PROTEINURIÁK GLOMERULÁRIS • GBM NEGATÍV TÖLTÉSE ELVÉSZ • PÓRUS NAGYSÁG VAGY SZÁM NÖVEKEDÉS A GBM DIREKT KÁROSODÁSA VAGY SZERKEZETI VÁLTOZÁSA MIATT • GLOMERULÁRIS KAPILLÁRIS NYOMÁS EMELKEDÉS VASOAKTÍV HORMON, GLOMERULONEPHRITIS

RENÁLIS PROTEINURIÁK GLOMERULÁRIS • VELESZÜLETETT CONGENITALIS NEPHROSIS, DIFFÚZ MESANGIALIS SCLEROSIS, CMV, SZIFILISZ • SZERZETT - PRIMER MCNP, FSGN, MGN - SZEKUNDER - INFEKCIÓ PIGN, HBV, HCV, HIV, SZIFILISZ MULTISZISZTÉMÁS SLE, HUS, SHP, PAN, WGN, GPS - GYÓGYSZER PENICILLAMIN, NSAID, - TUMOR LEUKEMIA, LYMPHOMA - RENOVASCULARIS V-R THROMBOSIS A-R STENOSIS

RENÁLIS PROTEINURIÁK TUBULÁRIS • VELESZÜLETETT FANCONI, L-M-B, WILSON • CYSTICUS MULTI- ÉS POLYCYSTÁS VESE • METABOLIKUS RTA, CYSTINOSIS • TOXIKUS HYPOKALAEMIA, GYÓGYSZER (NSAID, CYCLOSPORIN, KADMIUM, ÓLOM) • SZERZETT VESEBETEGSÉG AKUT PN, TRANSPL. REJEKCIÓ, REFLUX NEPHROPATHIA

Vizelet vizsgálat 3/b ÜLEDÉK (CILINDEREK) • HYALIN - MUCOPROTEIN, ASPECIFIKUS • SZEMCSÉS - AKUT TUBULÁRIS NEPHRITIS, GN, TUBULOINT. BETEGSÉGEK • VIASZ - KRÓNIKUS VESEPARENCHYMA KÁROSODÁS • VVT - INTRAPARENCHYMÁLIS VÉRZÉS, GN, VASCULITIS, MALIGNUS HYPERTONIA • FVS - PN, INTERSTITIALIS NEPHRITIS

Vizelet üledék VVT cylinder Arrows: erythrocytes embedded in the matrix of the cast. FVS cylinder polymorphonuclear leukocytes easily identifiable by their lobulated nucleus

Vizelet üledék Epithelial cast. It contains both large ovoid cells deriving from the proximal tubular segments (bottom) and smaller cells deriving from the distal tubular segments (top)

Hyalin cyl. ovális zsírtest vvt iso vvt dys (acanthocyta) vvt cyl fvs cyl

tubulus sejt urothel tub. sejt cyl fragm. urothel tub. sejt cyl granuláris cyl ATN cyl (pigmentált gran c) lipid cyl

Vizelet vizsgálat 3/c ÜLEDÉK (KRISTÁLYOK) AMORF ROMBUSZ, ROZETTA HÚGYSAV LUGOS SAVAS VIZELET BORÍTÉK KALCIUM-OXALÁT AMORF FOSZFÁT TŰ HÚGYSAV, KOPORSÓ FEDÉL TRIPPLE (Mg-AMM)-FOSZFÁT SULFA-GYÓGYSZER, RADIO-KONTRASZT SÚLYZÓ KALCIUM-KARBONÁT HEXAGONAL CYSTIN

Urine microscopy. Crystals Calcium oxalate dihydrate Calcium oxalate monohydrate typical appearance of 'letter envelope'

Urine microscopy. Crystals Calcium phosphate Triple phosphate crystal. massive amount of amorphous phosphates particles on the background

Ca ox dihidrát Ca ox monohidrát Struvit (Mg-amm-foszfát) húgysav Cystin amorf urát Ca carbonát bilirubin Sumetrolim

Immunszerológiai vizsgálatok ANA (anti nuclearis factor) - SLE SZŰRÉS (Anti DNA -AT) TÉVES LEHET: FAMILIÁRIS (10%) GYÓGYSZEREK (metildopa, görcsoldó, szulfonamid, infekció) DAGANATOS, PBC, CAH, ITP, 1. DM, Thyreoiditis KOMPLEMENT (CH-50) CSÖKKENT PIGN(!), SLE MCGN (C 3 ÉS C 1 is alacsony) MPGN I-II típus (C 3 Ne. F)

Immunszerológiai vizsgálatok CRYOGLOBULIN (MPGN, NS) AUTOIMMUN (SLE, VASCULITIS) LYPHOPROLIFERATÍV KÓRKÉPEK INFEKCIÓ (HCV, HIV) AST - PIGN ANTI GBM - GOOD-P-S (p-ANCApoz. ) - RPGN

Immunszerológia NEUTROPHYL GRANULOCYTA CYTOPLASMA ELLENI ANTITEST = ANCA C-ANCA (proteináz-3 elleni AT) - P-ANCA (mieloperoxidáz WEGENER (GN 90% poz), PAN. POLYANGITIS, RPGN, SLE, SJÖGREN GOOD-P-S, anti-GMB-NEPHRITIS elleni AT) NEM VESE (colitis, cholangitis, RA)

Kreatinin • Izomanyagcsere végterméke, kiválasztása a vizeletben. • Egészségesekben: glomerulus filtrálja, reabzorpciója, tubuláris kiválasztása kicsi <10% • Glomerulus károsodás: Scr a tubulusokból is eliminálódik. • Kb. 50% glomerulusszám csökkenéstől emelkedik, belek is kiválasztják,

Szérum kreatinin diagnosztikai értéke: OEP statisztika. : ~6 M ambuláns kreatinin 1. Kreatint máj, vese, pancreas termeli, Izom: kreatin-foszfát→ kreatinin képződés, 2. Nem, kor, rassz (izomtömeg), folyadékfelvétel, diétafüggő (gulyás effektus ± 10%) 3. Egyénen belüli ingadozás biológiai CVi : 4, 3% 4. Klin. kémia „fenegyereke” voltmai automatákon: havi rutin hiba (CV) csak ~4%

A GFR meghatározása Creat = 100 μmol/l GFR 52 ml/min Ha a GFR > 30 ml/min: GFR 147 ml/min GFR (ml/min) = Cockroft képlet: GFR (ml/min) = (140 -kor) x súly creat nők x 1, 23 férfiak

A GFR meghatározása Creatinin clearance (ml/min) = Ucreat mol/l *X ml Secreat mol/l * 1440 min GFR < 30 ml/min : v MDRD képlet: http: //www. hdcn. com/calc. htm nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb) v GFR= (Ccreat + Curea) / 2

A vesefunkció (GFR) megítélése: a szérum kreatinin félrevezető lehet

Alternatív markerek: 1. Cystatin C: megbízható endogén GFR marker izomvesztés, májcirr. esetén is - Vesefunkció romlását korán jelzi: vese Tx - Több GFR képlet validálásához alap: Cys C - De függ: glk-corticosteroid cc, pajzsm. funkc. • 2. β-trace-protein BTP: szérumból, a Cys. C-hoz hasonló, de steroid-független (prednison) : gyerekek, DM, vese TX követésére is ajánlott – nem használjuk, ára miatt

MLDT 54. kongr. 2008. 09. 05.

Vesebetegség stádiumai GFR ml/perc Kreatinin Enyhe működészavar 60 -89 140 < Mérsékelt működészavar 30 -59 170 < Súlyos (nagyfokú) működészavar 15 -29 350 < VESEELÉGTELENSÉG = URAEMIA < 15 700

GFR és kardiovaszkuláris mortalitás N = 9709, Követés: 8, 3 év Arch Intern Med. 2007; 167(22): 2490.

Az albumin/kreatinin hányados (ACR) és összfehérje/kreatinin hányados (PCR) értékei random (reggeli első) vizeletmintában ill. az albumin és összefehérje ürítés értékei 24 órás gyűjtött vizeletben (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva) Vizelet tesztcsík PCR Vizelet mg/mmol összfehérje ürítés mg/24ó ACR mg/mmol Vizelet albumin ürítés mg/24 ó Normális tartomány negatív < 150 < 2, 5 (férfi) < 3, 5 (nő) < 30 Mikroalbuminuria negatív „trace” <15 15 -45 <150 150 -450 2, 5 -30 (ffi) 3, 5 -30 (nő) 30 -300 1+ 2+ 3+ > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700 Proteinuria= makroalbuminuria jelentős nephrotikus

CKD prognózisa jelentősen függ a proteinuriától kimenetel: össz -, CV halálozás, végstád. VE, acut VE, CKD progressió) A. S. Levey, J. Coresh: Lancet online Aug. 15. 2011 Mikroalbuminuria ACR 3 -30 Proteinuria Nephrotikus TPCR proteinuria 45 -350 TPCR >350 magas / normális alacsony >90 mérsékelt nagy igen nagy enyhén csökkent alacsony 60 -89 mérsékelt nagy igen nagy igen nagy súlyos veseelégt. igen nagy 15 -29 igen nagy végstádiumú VE igen nagy <15 igen nagy nyomán, módosítva GFR stádium Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol ml/ mérsékelt VE min/ 1. 73 m 2 45 -59 középsúlyos VE 30 -44 Normoalbuminuria ACR <3

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 1. NATÍV FELVÉTEL CSONT LÁGYSZÖVET MESZESEDÉS Vesekő, Renalis kalcifikálódott neoplasma, osteodystrophia kérgi/velő nephrocalcinosis, lythikus és blastos uréter/hólyagkő metastasis psoas-árnyék, vese nagyság gyulladás/tumor

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 2. VESETOMOGRAPHIA VESE MESZESEDÉS (GÁZ, SKIBALA) 3. INTRAVÉNÁS UROGRAPHIA MEDENCE, URÉTER, HÓLYAG KIVÁLASZTÁS! ELLENJAVALLT - Allergia kontrasztanyag toxicitás veszélye (veseelégtelenség, DM, myeloma, volumen depletio) Arrhythmia Terhesség

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 4. RETROGRAD PYELOGRAPHIA 5. CYSTOGRAPHIA 6. CYSTOURETHROGRAPHIA UROLÓGUS

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 7. ULTRAHANG ELVÁRÁS veseméret, ELŐNY: szerkezet értékelés HÁTRÁNY: Intrarenalis folyadék, tágulat, cysta, áramlás Finom medencerészlet nem látszik, kéreg/velő differencia biopszia normális uréter nem látszik cysta és solid árnyék retroperitoneum megítélhető teljes vese kontúr +nem környezet funkcionális nem ad információt doppler veseállapotról véráramlás vizsgáló függő vesefunkciótól független hordozható, nincs kontrasztanyag

Hydronephrosis tágult kelyhek (a) és pyelon (b)

Zsugorvese ultrahangképe a b b: normál vese ultrahangképe a: kis, hyperechogén vese, kéreg/velőállomány nem differenciálható 9/2/2021

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 8. VESE CT SOLID KÉPLET (TUMOR, NYKCS, ZSÍR) PERI- ÉS PARARENALIS TÉR, RETROPERITONEUM, TRAUMA 9. MRI VESESEJTES CARCINOMA V. RENALISBAN V. CAVA INF-BAN

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 10. VESE-SCINTIGRAPHIA 1. DMSA - STATIKUS (nagyság, hegesedés) TUBULARIS SZEKRÉCIÓ 2. MAG 3 - DINAMIKUS VESEFUNKCIÓ 3. DTPA - GFR, PERFÚZIÓ

Izotóp vizsgálatok 99 Tc-DTPA (dietilén-triamin-penta-acetát): glomerulus filtráció GFR Dinamikus vesescintigraphia 99 Tc-MAG 3 (mercaptoacetil-triglicin): 123 I-a-Jodohippurát: tubuláris szekréció Renális plazma flow Dinamikus vesescintigraphia 99 Tc-DMSA (dimerkaptosuccinát): proximális tubulusban akkumulálódik Statikus vesescintigraphia

Jobb oldali a. renalis szűkület ACE gátló mellett ACE gátló nélkül

solitaer vese medulláris cystás vese

Jobb oldali hydronephrosis elvékonyodott parenchymával 9/2/2021

Krónikus pyelonephritis Reflux nephropathia Kis, zsugorodott jobb vese, 1 -1 bunkós kehelyvég, elvékonyodott parenchyma 9/2/2021

patkóvese

DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

Akut pyelonephritis CT képe Megnagyobbodott vesék, Körülírt tályogképződés 82

vesetumor

vesetumor

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 11. ANGIOGRAPHIA A. RENALIS STENOSIS, ARTERITIS, ISMERETLEN HEMATURIA, TRANSZPLANTÁCIÓ

MR angiography Normal

stenosis DSA MR angio AV fistula DSA MR angio

MIT MIKOR A NEPHROLOGIÁBAN? VESEBIOPSZIA INDIKÁCIÓI PERZISZTÁLÓ HAEMATURIA - VVT CYLINDER PERZISZTÁLÓ PROTEINURIA > 3 g/nap ISMERETLEN EREDETŰ AKUT VESEELÉGTELENSÉG VESETRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN ALLOGRAFT DYSFUNCTIO

VESEBIOPSZIA

A glomerulus betegségeinek szövettani felosztása • Non-proliferativ (-pathia) – – – – Minimal change FSGS Membranosus Fibrillaris Diabeteses g. sclerosis Amyloidosis Alport sy • Proliferativ (-itis) – – – Mesangiális ~ Fokális/segmentális ~ Diffuz proliferativ Membranoproliferativ Extrakapilláris prolif. (félholdképződés)

prevenció hypertonologia diabetologia rehabilitáció pszichonephrologia kardionephrologia vesegyógyászat transzplantáció dialízis nephrologia - vesetan teljes szerv egységek sejt elemek nephron glomerulus tubulus intersticium epithel endothel podocyta perycita mezangium, stb. mitokondriumok csatornák transzporterek ligandok membránok gének, stb.

Köszönöm a figyelmet!