VERTIGO OLEH Candy Lauwrenz BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

VERTIGO OLEH: Candy Lauwrenz BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA 1

Dizziness bukanlah suatu istilah yang khusus, tetapi selalu dikacaukan pemakaiannya dengan istilah lain seperti vertigo, giddiness dan disequilibrium. Secara umum dizziness adalah suatu sensasi yang tidak menyenangkan dari keseimbangan atau gangguan orientasi dalam ruangan. Dizziness terdiri dari 4 tipe, yaitu vertigo, impending faint (presyncope), disequilibrium dan lightheadness 2

Beberapa kategori dari dizziness Vertigo adalah perasaan berputar dan penglihatan bergerak, subyektif kalau merasa dirinya bergerak dan obyektif kalau sekelilingnya yang bergerak. Disequilibrium adalah tidak seimbang dan gangguan gait. kokoh, tidak Presyncope adalah merasa akan kehilangan kesadaran 3

Vertigo is one of the four types of dizziness Dizziness Vertigo (vestibular) Presyncope Disequilibrium Light Headedness Description An illusion of movement, usually rotation A feeling of faintness or loss of consciousness A sense of unsteadiness in the lower body Feelings in the head are unaffected Relieved when sitting down -Also called dizziness, giddiness or wooziness. No clear definition -Swimming or floating sensations -Feelings of dissociation -Difficult to describe Clinical significance A wide range of possible causes requiring further assesment - Reduction of total cerebral blood flow, usually cardiovascular origin - Presence of syncope exclude peripheral causes of dizziness Neurological This term now used disorder, inter changeably with musculoskeletal pre syncope weakness or visual impairment 4

VERTIGO • Vertigo is a syndrome caused by miscellaneous diseases involving EO dysfunction. • Vertigo by definition is : – Truly or illusory movements – Can be linear as well as circular. – Of the body or surrounding. – Followed by vegetative and other signs and symptoms. – Caused by equilibrial dysfunction. 5

Vertigo is a common complaint in the general population In population-based studies: – Vertigo occurs in 4– 7% of people – Vertigo accounts for 25– 30% of dizziness presentations In people aged over 75 years: – 40% of women and 30% of men report some form of postural disturbance 6

Insidence • The third most common complaint in internal out patients clinic after chest pain & fatique. • Affects > 50% of the erderly. • 47 – 61% old people 70 ys • Etio : functional, pathological, psychological disorders. 7

Etiology of Vertigo Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 651 -655. 8

Penyebab gangguan fungsi keseimbangan • • • Infeksi (virus, bakteri), Trauma Tumor mengenai sistema vestibuler, Gangguan peredaran darah, visual dan proprioseptik Obat -obatan tertentu, Proses ketuaan, Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV), Acute Vestibular Neuronitis (AVN) dan Meniere’s disease 93% kausa vertigo 7% sisanya dapat disebabkan oleh obat-obatan ( alcohol, aminoglycosides, anticonvulsan, antidepressan, antihipertensi, barbiturat, cocaine, diuretik, nitrogliserin, salisilat, sedatif/hipnotik), Cerebro Vascular Disease, migraine, labirintitis akut, multiple sclerosis, neoplasma intracranial. 9

Vertigo can be of central or peripheral origin Central Involving structures in the central nervous system (e. g. , cerebrum, cerebellum, brainstem) Peripheral Involving structures not part of the central nervous system, most frequently the inner ear 10

VERTIGO PERIPHERAL vs CENTRAL Symptom Likely aetiology Peripheral Central Mild/ moderate Chronic and unremitting Sudden Gradual Mild/ mod Severe Varying Common Rare Common Changes in mental status/ consciousness Infrequent Sometimes Compensation/ resolution Rapid Slow Vertigo episodes. Symptom onset Imbalance Nausea, vomiting Auditory symptoms Neurological symptoms 11

Vertigo of Peripheral origin: causes Decreasing frequency Condition Details Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) Brief, position-provoked vertigo episodes caused by abnormal presence of particles in semicircular canal Meniere’sdisease An excess of endolymph, causing distension of endolymphatic system Vestibular neuronitis Vestibular nerve inflammation, most likely due to virus Acute labyrinthitis Labyrinth inflammation due to viral or bacterial infection Labyrinthine infarct Compromises blood flow to the labyrinthine Labyrinthine concussion Damage to the labyrinthine after head trauma Perilymphfistula Typically caused by labyrinth membrane damage resulting in perilymphleakage into the middle ear Autoimmune inner ear disease Inappropriate immunological response that attacks inner ear cells 12

Vertigo of Central origin: causes Condition Details Decreasing frequency Migraine Vertigo may precede migraines or occur concurrently Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar system can affect brainstem or cerebellum function Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which can result in vertigo Vestibular epilepsy Vertigo resulting from focal epileptic discharges in the temporal or parietal association cortex Cerebellopontine tumours Benign tumours in the internal auditory meatus 13

PATHOPHYSIOLOGY 14

Maintaining Balance is dependent on input from Visual, Vestibular and Somatosensory systems Eye Skin pressure receptors Inner ear (vestibular system) Central Nervous system Controls eye movements Muscle and joint sensory receptors Postural control via muscles BALANCE 15

Physiology of EO Vestibular system Visus Propriocepsis Sensory information COORDINATED CENTRA = Known pattern Oculomotor centre Stabilisation of visual field Muscles of the body Static & kinetic equilibrium 16

Balance dysfunction Eye Skin pressure receptors Inner ear (vestibular system) Muscle and joint sensory receptors Central Nervous system Postural control via muscles Controls eye movements BALANCE dysfunction Imbalance / dizziness 17

Pathogenesis of Vertigo Vestibular system Visus Propriocepsis Sensory information Abnormal stimuli. Excessive stimuli. Discordant information CENTRA Alarm warning = Unknown pattern Oculomotor centre : NYSTAGMUS Neuroveg centra Muscles : DEVIATION Become conscious cortex VERTIGO Affective component 18

Anatomy of Vestibular Organ Hain, TC, Helminski, JO : Vestibular Reflexs. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 657 -660. 19

Hair Cells Halmagyi, M : Vestibulocochlear nerve (cranial nerve VIII). In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 671 -673. 20

The vestibular systemis the dominant sensory input guiding balance Utricle Semicircular canals Saccule Otolith organs Vestibular nerve Ampullae Cochlea Sensory hair cells within the inner ear provide information on the position and movement of the head 21

22

23

Neurophysiology of Hair Cells Baloh, RW : Vestibular System. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 661 -671. 24

Mechanism of Transduction Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, p. 272 -288. 25

Impuls Transmission 26

Sign and Symptoms of EO Disfunction Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory. AGARD Lecture series. 175. 1991, p. 2. 1 -2. 30. 27

DIAGNOSIS 28

Diagnosis of Vertigo 1. History • Sensation, onset, duration, course, head/body position • Past history, medication. 2. Physical examination • General and neurologic examinations • Bed-side Neuro-otologic testing: • Postural tests: Romberg, Fukuda/Unterberger, pastpointing test. • Eye movement tests: Dix-Hallpike, head thrust, head shaking 3. Investigations (as indicated) • ENG, EEG, EMG, CTScan, MRI, MRA • Laboratory 29

A. PENDEKATAN KLINIS Pendekatan klinis pada vertigo : a) Keluhan pada vertigo / dizzines banyak ragamnya dan ini berhubungan dengan bagian dari sistem keseimbangan terkena seperti : • Perasaan dirinya / sekeliling berputar, hal gangguan kanalis semi circularis horizontal • Perasaan gerakan lateral gangguan fungsi utriculus • Mual, muntah dan kepucatan, gangguan fungsi otonom / nervus vagus 30

PENDEKATAN KLINIS Pendekatan klinis pada vertigo : • Perasaan melayang representasi adaptasi otolith • Skew Deviasi / melihat double, reaksi otolith yang abnormal • Penglihatan kabur, Oscillopsia gangguan pergerakan bola mata ( vestikulo oculer reflex ) • Ketidakstabilan sikap tubuh, gangguan pada propioseptik ( vestibulo spinal reflex ) • Perasaan ringan di kepala, gangguan pada sistem keseimbangan yang luas berhubungan dengan gangguan aliran darah sesaat 31

b) Onset : • mendadak, banyak terjadi pada vertigo perifer • bertahap pada vertigo sentral c) Intensitas • Ringan / sedang, banyak dijumpai pada vertigo sentral • Berat, ada gangguan fungsi otonom, banyak dijumpai pada vertigo perifer d) Durasi serangan vertigo • Singkat ( detik, menit, jam ) banyak disebabkan vertigo perifer • Lama ( hari sampai minggu / bulan ) banyak disebabkan vertigo sentral 32

e) Karakteristik sensasi gerakan • Arahnya sensasi, jika menetap / posisi tertentu banyak ditemukan pada vertigo perifer • Arah sensasi sama – sama dan tak menentu banyak ditemukan pada vertigo sentral f) Keluhan lain yang terjadi seperti, kesulitan menelan, perasaan baal di muka, melihat double, perasaan di telinga tidak enak ( mendengung ), kelemahan anggota gerak badan. g) Vertigo perifer disertai keluhan telinga sedang pada vertigo sentral banyak dikeluhkan gangguan menelan 33

B. Pemeriksaan Fisik 1. Nystagmus : adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. • Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari reflex vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. • Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan 34

Perbedaan nystagmus sentral dan perifer No Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer Arah Berubah – ubah Horizontal / horizontal Rotatoar 2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral 3. Test Posisional - Latensi - Durasi - Intensitas - Sifat Singkat Lama Sedang Susah ditimbulkan Lebih lama Singkat Larut / sedang Mudah ditimbulkan 1. 4. 5. Test dengan rangsang Dominasi arah ( kursi putar, irigasi Jarang ditemukan telinga) Sering ditemukan Fiksasi mata Terhambat Tidak terpengaruh 35

2. Pemeriksaan reflex vestibulo spinal Pemeriksaan ini berperanan pada fungsi serebellum termasuk di sini adalah : a) Fungsi extremitas superior ( Standing / Quicks test, Post Pointing test, writing vertical test ) b) Fungsi extremitas inferior ( walking test, stepping test ) c) Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini : • Finger to finger test • Finger to nose test • Diadokinesia 36

3. Provokasi test : Untuk penyebab tertentu seperti : • Tekanan darah saat tidur / duduk • Test valsava pada syncope • Stimulasi sinus caroticus pada arterosklerosis difus • Hiperventilasi pada arterosklerosis difus • Berjalan berputar / berbalik mendadak pada gangguan somato sensorik 37

4. Pemeriksaan neurologi rutin Termasuk di sini : • Nn Kranialis , bila ada gangguan sangat mungkin ada lesi di batang otak atau serebellopontin area • Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor serebellopontin • Vertigo dengan penurunan pendengaran lesi pada Nn VIII seperti Acoustic Neurona • Parese N. VII sesisi dan vertigo dan migren sering herpes zoster otikum • Motorik • Sensorik 38

5. Pemeriksaan radiologi • CT-Scan kepala : perdarahan atau infark serebellum. • MRI Kepala : perdarahan / infark serebellum, acoustik neurinoma, multiple sclerosis. • Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro basiler 39

6. Pemeriksaan BERA / Audiometri : Membantu menentukan letak lesi 7. Pemeriksaan lainnya : • Pemeriksaan glukosa darah untuk Hiperglikemia • EKG v. Ekstra sistole v. Gangguan Irama v. Bradikardi 40

Differential Diagnosis 41

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala yang berhubungan Tanda Klinis PERIFER 1 Benigna Paroxysmal Posisional Vertigo 2 Labyrinthitis A. Serous 3 Serangan Vertigo yang singkat, pada posisi tertentu dan mudah diulangi Saat serangan, mual, muntah Posisi kepala tertentu merangsang vertigo Sedang / berat pada posisi tertentu. Didahului infeksi telinga, hidung, tenggorokan Tuli ringan / sedang, suhu badan normal Vertigo Horizontal, tanda tidak berat B. Acut Superaktif Vertigo dengan adanya infeksi Tuli berat cepat gejala berat dan superaktif di telinga terjadi mual serius pada media muntah acut disertai panas Penyakit Meniere’s Vertigo Rotatoar mendadak berat, berakhir dalam beberapa jam dan terjadi berulang - ulang Mual, muntah tinitus, gangguan pendengaran Nystagmus spontan 42

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala yang berhubungan Tanda Klinis PERIFER 4 Vestibuler Neuritis Vertigo berat mendadak, intensitas meningkat dalam beberapa jam dan berakhir dalam beberapa hari. Dipicu pada posisi tertentu, riwayat infeksi sebelumnya Mual, muntah Nystagmus keluhan telinga spontan arah lainnya tidak sisi lesi ada 5 Acoustic Neurona Vertigo kronis dengan intensitas meningkat, gangguan keseimbangan tahap lanjut Tuli, tinitus - tuli sesisi ataksia ( tahap - reflex kornea lanjut ) terganggu - Hipesthesi wajah, tiba – tiba memburuk hidrocephalus 43

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala yang berhubungan Tanda Klinis Central 1 Gangguan - Vertigo mendadak dtk / mnt vaskularis - Riwayat Artherosklerosis ( A. Insuffisilusi Tua, DM ) Vertebrobasiler - disertai nyeri kepala - Ataksia pemeriksaan - tebal dimuka neurolgis ( Baal diwajah ) - melihat double B. Perdarahan serebellum vertigo rotatoar yg mendadak, berat - intensitas bertambah - ggn keseimbangan yg berat nyeri kepala, mual, muntah, kaku kuduk KK ( + ) , ataksia, nystagmus , bidireksional C. Perdarahan pons / batang otak Nyeri kepala dan vertigo diikuti kesadaran menurun Mual muntah, koma Koma dlm, rflx batang otak (-) tetraparesis D. Oklusi a). A. serebelli Vertigo rotatoar berat, Mual, muntah, anterior inferior mendadak dan tidak bisa duduk gangguan keseimbangan Nystagmus bidireksional -gaze nystagmus paretik 44 -ataksia

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala yang berhubungan Tanda Klinis Central 1 b). A. serebelli anterior posterior Vertigo rotatoar berat, mendadak Mual muntah, ggn mendengar, baal di wajah -nystagmus bidireksional -ggn nervus V, VII, IX 2 Trauma : A. Kepala - Vertigo posisional - durasi akut, kronis Nausea, mual muntah sedang Ada fraktur basis craini 3 Vertebro basiler - Vertigo + migren Aura berupa Tidak ditemukan gejala disertai migren - nyeri kepala timbul disarteri, ataksia neurologis focal setelah aura paresteksi serangan 45

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala yang berhubungan Tanda Klinis Central 4 Multiple Sclerosis - Vertigo berat - gangguan keseimbangan - mual / muntah - Nystagmus horizontal / berat vertigo rotatoar - penglihatan kabur - Bilateral Opthalmoplegi - gerakan mata ataksik 5 Epilepsi Lobus temporal Sebagai gejala prodromal / utama Gangguan memory Gangguan aphasia / halusinasi kejang sementara 46

TREATMENT 47

PENATALAKSANAAN 1. Management vertigo berdasarkan diagnosis yang tepat. Untuk itu anamnese termasuk riwayat penyakit, keluhan yang diungkapkan, riwayat penyakit yang berhubungan dan pemeriksaan termasuk disini : jenis, bentuk, sifat dari nystagmus, pemeriksaan reflex vestibulo spinal dan pemeriksaan neurologis lainnya. 2. Vertigo perifer disertai dengan panas tinggi dianggap serius karena kemungkinan adanya labrinthritis suppurativa. 3. Vertigo rotatoar berat disertai reflex vestibulo spinal yang berat, sangat mungkin ada perdarahan serebellum. Untuk itu perlu perawatan dengan pengawasan ketat , CTScan/MRI dan konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan bila memungkinkan 48

PENATALAKSANAAN 4. Penderita Vertigo usia lanjut dengan kecenderungan artherosklerosis ( DM, Hiperglikemia, Hiperlipidemia ) diobservasi satu sampai dua hari bila ada vertigo. a. Apabila ada progressivitas secepatnya dilakukan CTScan/MRI, kemungkinan adanya oklusi sistem vertebrobasilaris b. Apabila perdarahan disingkirkan angiografi/TCD untuk menentukan penyebab insuffisiensi ( stenosis ) 5. Penderita Vertigo usia muda, sangat mungkin vertigo perifer perlu perawatan apabila ada dehidrasi akibat muntah / mual 6. Penderita vertigo dengan tuli mendadak, dipertimbangkan oklusi a. auditva interna dan secepatnya dicari penyebabnya 7. Vertigo disertai tinitus dan erupton di telinga sangat mungkin Herper zoster otikus perlu secepatnya diterapi spesifik 49

TREATMENT OF VERTIGO CURRENT TREATMENT OPTIONS 1. Treatment of etiologic factor • Pharmacotherapy • Particle repositioning procedure (in BPPV) • Surgery 2. Symptomatic • Pharmacotherapy 3. Rehabilitative • Vestibular rehabilitation exercises 4. Prevention of aggravating factor • Diet control • Life-style changes Therapeutic option Depends on the type and cause of vertigo 50

TREATMENT OF THE CAUSE OF VERTIGO CAUSE TREATMENT PERIPHERAL CAUSE BPPV Canalith repositioning manoeuvre (Brandt- Daroff) Labyrinthine concussion Vestibular rehabilitation Meniere’s disease Lowsalt diet, diuretic, sur gery, transtympanic gentamicin Labyrinthitis Antibiotics, removal of infected tissue, vestibular rehabilitation Perilymph fistula Bed rest, avoidance of straining Vestibular Neuritis Brief course of highdose steroids, vestibular rehabilitation CENTRAL CAUSE Migraine Betablockers, calcium channel blockers, tricyclic amines Vascular disease Control of vascular risk fact ors, e. g. , antiplatelet agents CPA tumours Surgery 51

SYMPTOMATIC TREATMENT 1. ANTIVERTIGO Vestibular Suppressant 1. Ca antagonist : Flunarizin 2. Vasodilator : Betahistine 3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride 4. Antihistamin: Difenhidramine, meclizine. 5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamine 2. Neurovegetative Antiemetic 1. Anticholinergic: atropine, scopolamine 2. Phenotiazine: Prochlorperazine, metoclopramide. 3. Psychoaffective Clonazepam for anxiety and panic attack 52

Antivertigo Drugs • Betahistine: • For peripheral and central vertigo • promotion and facilitation of central vestibular compensation • Ginkgo biloba: • For peripheral and central vertigo • Accelerates postural and locomotorbalance and occulomotor function and recovery • Flunarizine, clonazepam, cinarrizine: • for peripheral and central vertigo • significant inverse correlation between Antivertigo action and daily dose • may inhibit central compensation due to sedative effect 53

VESTIBULAR REHABILITATION EXERCISE • Mechanism: neural learning and neural reorganization. • Aim: to promote adaptation and compensation of the nervous system • Particularly useful when: • Medical therapy is ineffective • Patients have poor central integration or motor function 54

VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY • Habituation of abnormal response • Postural control exercise • Visual-vestibular interaction • Conditioning activities 55

SELAMAT BELAJAR 56