VERTGOYA NROLOJK YNDEN YAKLAIM Dr Aye ALTINTA Cerrahpaa

VERTİGO’YA NÖROLOJİK YÖNDEN YAKLAŞIM Dr. Ayşe ALTINTAŞ İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı CP 1123442 -1 MAYIS 2009

VERTİGO • Acil servislere en sık başvuru nedenlerinden biri • İnsidansı tam olarak bilinmiyor • Pratisyen hekimler, Aile Hekimleri, Nörologlar, Kulak-burun-boğaz uzmanları • Genel populasyonda % 20 -30 sıklıkta • Amerikada her yıl ort. 7. 5 milyon kişinin bu yakınma ile başvurduğu biliniyor CP 1123442 -1

VERTİGO Crespi V, 2004: ***Acil servise dizziness yakınması ile başvuran hastaların insidansı % 3. 5 *** 44 yaş ve üzerindeki hastalar gözönüne alındığında inme gibi ciddi nedenlerden kaynaklananlar hastaların sadece %3’ü. • Crespi V. Dizziness and vertigo: an epidemiological survey and patient management in the emergency room. Neurol Sci 2004; 25 (Suppl 1): S 24–S 25. CP 1123442 -1

VERTİGO • Akut vertigo özellikle pratisyen hekimler açısından tanı konması sorun yaratabilen tablolardan • Vertigoya neden olan tablolar sıklıkla benign karakterde olsalar da, strok gibi akut ve yaşamı tehdit eden nedenler de karşımıza çıkabilmekte. • Tersine migrenöz vertigo gibi benign tablolar santral kökenli-ciddi bir hastalık gibi değerlendirilebilmekte! CP 1123442 -1

VERTİGO • Vertigo yakınması ile gelen bir hastada YANITLANMASI GEREKEN SORULAR 1 - VERTİGO SANTRAL NEDENLİ Mİ, PERİFERİK NEDENLİ Mİ? 2 - LEZYON NEREDE? 3 - İLERİ TETKİKLER(MR) GEREKİYOR MU? CP 1123442 -1

VERTİGO • TANIDA TEMEL FAKTÖRLER • HASTANIN ANAMNEZİ • FİZİK MUAYENE BULGULARI • BİOKİMYASAL TETKİKLER • GÖRÜNTÜLEME CP 1123442 -1

DİZZİNESS: NEDENLERİNE GÖRE SIKLIĞI

SANTRAL VERTİGO • AKLA GELMESİ GEREKEN HST. LAR • Vertebrobaziler sirkülasyonla ilişkili serebrovasküler hst. lar • migren, • multipl skleroz, • Posterior fossa tümörleri, nörodejeneratif hst. lar, • Bazı ilaçlar • Psikiatrik hst. lar. CP 1123442 -1

VERTİGO • (1) vertigo: hareket illüzyonu, kişi yada çevrenin hareketi • (2) vertigo olmaksızın denge bozukluğu • (3) presenkop (bayılacak gibi olma) • (4) psikofizyolojik dizziness; genellikle anksiete ve panik ile birliktedir CP 1123442 -1

DENGE Temporo-parietal lobe Occipital cortex Brainstem-cerebellum Sensory inputs Visual inputs Vestibular inputs Proprioceptive sensory inputs

VERTİGO (2) vertigo olmaksızın denge bozukluğu • Vestibüler, somatosensoriel, vizüel, frontal lob, serebellum yada bazal ganglionların patolojileri bu yakınmaya yol açabilir. CP 1123442 -1

VERTİGO • (3) presenkop (bayılacak gibi olma) • Hemen bayılma öncesi yaşanan başın hafiflemesi hissi • Hareket illüzyonu tanımlanmaz • Güçsüzlük, yüzde solma eklenebilir • Beyne giden kan akımında azalma ile birliktedir CP 1123442 -1

VERTİGO • (4) psikofizyolojik dizziness • Sallanma, yuvarlanıyormuş hissi, başını hafifleşmiş gibi hissetme gibi şekillerde tanımlanır • Semptomlar stres, yorgunluk ve bazı günlük aktivitelerle belirginleşebilir CP 1123442 -1

VERTİGO • Günlük pratiğimiz akut vertigo tanısının her zaman kolay olmayabileceğini doğrulamakta • Migrenöz vertigo + okülomotor anormallikler • Santral nörolojik yada periferik vestibüler disfonksiyon • Vertebrobaziler inme + işitme kaybı • Meniere hastalığı CP 1123442 -1

VERTİGO • Akut İzole Vertigo • Çoğunlukla benign bir tablo • En sık nedeni benign pozisyonel paroksismal vertigo (BPPV) CP 1123442 -1

VERTİGO Saatlerdir süren “Akut İzole Vertigo” 1 - Akut idiopatik unilateral vestibülopati -vestibüler nöritis 2 - Serebellar strok-inme 3 - Migrenöz vertigo CP 1123442 -1

ANAHTAR SORULAR? • Gerçek vertigonun varlığı • Baş hareketleri ile ilişkisi • Başlangıcı ve süresi • Gün içinde fluktuasyon var mı? • Eşlik eden semptomlar? • Kullanılan ilaçlar CP 1123442 -1

ANAHTAR SORULAR? • Atakların rekürransı? • İşitme kaybı yada tinnitus var mı? • Düzelme varsa- süresi? CP 1123442 -1

VERTİGO CP 1123442 -1

VERTİGO CP 1123442 -1

SANTRAL VERTİGO • Genellikle belirgin dengesizlik mevcut • Nörolojik bulgular (+) • Hareket illüzyonu ve kusma daha geri planda • Santral nistagmus mevcut (pür vertikal /torsiyonel, farklı yönlerde olabilen, optik fiksasyonla kaybolmayan nitelikte) • Anamnez periferik/santral ayrımında yardımcı CP 1123442 -1

SANTRAL VERTİGO • Bulantı ve kusma periferik vertigolarda daha belirgin-ön planda • Denge bozukluğu santral vertigolarda daha ön planda. • Hasta ayakta durabiliyor-yürüyebiliyorsa periferik nedenler ön planda düşünülmeli • İşitme kaybı, tinnitus, kulakta dolgunluk yada ağrı periferik vertigolarda sık. CP 1123442 -1

SANTRAL VERTİGO • Serebellopontin açı lezyonlarında ipsilateral fasial hipoestezi, güçsüzlük ve ekstremite ataksisi görülebilir. • Vertigo; temporal epilepsilerin aura semptomu yada nöbetin komponenti olabilir. • Hızlı kompanzasyon mekanizmaları nedeniyle, periferik vertigolar günler-haftalar içinde düzelir. Santral vertigo’da düzelme daha yavaştır. CP 1123442 -1

Dizziness’in Santral Nedenleri

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR • İç kulak, beyin sapı ve serebellum vertebrobaziler sistem yoluyla beslenirler. • Vertigo; vertebral arterler, baziler arter, posterior inferior serebellar arter, anterior inferior serebellar arter ve superior serebellar arter oklüzyonları sonucunda gelişebilir • Beyin sapı ve serebellum hemorajileri de akut vertigoya yol açabilir. • Başağrısı ve ense sertliğinin eşlik etmesi akla hemorajiyi getirmeli CP 1123442 -1

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR • Hasta değerlendirilirken strok açısından risk faktörleri araştırılmalıdır (HT, hiperlipidemi, DM, sigara içimi, kalp hastalıkları) • Baş ağrısı ve unilateral fasial paresteziler vertebral arter diseksiyonlarında görülür ve strok bulgularından birkaç gün önce ortaya çıkabilir. CP 1123442 -1

VERTEBROBAZİLER İSKEMİ • Nöro-görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile ani işitme kayıplarının strok ile ilişkili olabileceği anlaşıldı • Lee and Baloh: prospektif çalışmalarında VBİ tanılı 364 hastanın % 10 unda tek taraflı işitme kaybı ile geldiğini bildirdileri • İşitme kaybı hemen her zaman vertigo ile birlikte olduğundan, pür periferik etioloji başlangıçta akla gelebilir. Dikkatli bir nörolojik muayene bu durumda çok yol gösterici olacaktır. • Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar ischemia: clinical features, vascular topographical patterns and long-term outcome. J Neurol Sci 2005; 228: 99– 104. CP 1123442 -1

VERTEBROBAZİLER İSKEMİ • Beyinsapı infarktlarında işitme kaybı internal auditory arterin(IAA) oklüzyonu sonucu gelişir. • IAA; anterior inferior serebellar arterin(AICA) dalıdır (nadiren PICA). • AICA; dorsolateral pontomedüller bölge ve orta serebellar pedinkülü besler. CP 1123442 -1

VERTEBROBAZİLER İSKEMİ • İlave nörolojik bulgular olmaksızın, klinik olarak izole odiovestibüler sendrom saptanması son derece nadir bir durumdur (%0. 3 ten az). • Genellikle beyin sapı infarktı çok küçüktür ve santral bulgular saptanamayabilir. • Grad and Baloh: hastaların %60 ında öncesinde kısa-izole vertigo epizodları şeklinde “geçici iskemik atak” lar tanımlanmakta • Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989; 46: 281– 284. CP 1123442 -1

VERTEBROBAZİLER İSKEMİ *Tipik PICA yada AICA stroklarında odiovestibüler disfonksiyon bulguları tanıyı biraz güçleştirebilir *Acil MR çekilmesi gereklidir *Özellikle vertebral arter diseksiyonunun varlığı ekarte edilmelidir. *Odiovestibüler testlerin tanıda yardımları sınırlıdır. CP 1123442 -1

OLGU • 79 yaşında kadın hasta. • 2 yıl önce saniyeler süren vertigo atağı(+) • 5 hafta önce otururken ani gelişimli , birkaç dakika süren vertigo. Bunu takip eden dönemde 3 -4 kez 5 -10 dk. süren vertigo atakları. Bulantı ve denge bzk, bulanık görme, konuşmada tutukluk eşlik ediyor.

OLGU • Özgeçmiş: 4 yıl önce Mİ, koroner arter bypass op. • Nörolojik muayene: sağ carotis’te sistolik üfürüm dışında normal.

SEREBELLAR STROK • İzole serebellar stroklarda vertigo en sık rastlanan semptom • Başlangıcı hiperakut-saniyeler içinde • Periferik nedenli vestibülopatiler ile karışabilir ve ayırıcı tanı başlangıçta zor olabilir. • Nadiren izole serebellar stroklarda tek bulgu vertigo olabilmekte ve serebellar testler normal saptanabilmekte CP 1123442 -1

SEREBELLAR STROK • Vertigo occipital yerleşimli bir başağrısı ile birlikte olabilir. • “Vertigo + başağrısı” akla “migrenöz vertigo”’yu getirir ancak vertebrobaziler iskemi olasılığı da klinisyenin aklına gelmelidir. CP 1123442 -1

MİGRENÖZ VERTİGO • Migren toplumda kadınlarda %18 -29, erkeklerde % 6 -20 ve çocuklarda %4 oranında rastlanmakta • Migrenli hastaların %25 inde vertigo (+) • Migren ve vertigo birlikte bulunma eğilimi gösteren iki ayrı klinik antitedir CP 1123442 -1

MİGRENÖZ VERTİGO • Migrenlilerde vertigonun; • yayılan depresyon, • bölgesel beyin kan akımı değişiklikleri, • nörotransmitterlerin salınımı ve • iyon kanallarında ortaya çıkan paroksismal disfonksiyona sekonder geliştiği öne sürülmekte CP 1123442 -1

MİGRENÖZ VERTİGO • Migrenöz vertigo; migrenin yol açtığı vestibüler bir hastalık • Spontan yada pozisyonel vertigo atakları saniyeler yada günler sürebilir • Atak sırasında migrenöz semptomlar mevcut • Prevalansı dizziness kliniklerinde %7, migren kliniklerinde %9 olarak bildirilmekte CP 1123442 -1

MİGRENÖZ VERTİGO • Migrenöz vertigo tanı kriterleri: • (1) rekürran vestibular semptomlar, • (2) International Headache Society kriterlerine göre migren tanısı almak • (3) En azından iki vertijinöz atak sırasında aşağıdakilerden en az bir migrenöz semptomun eşlik etmesi: baş ağrısı, fonofobi, fotofobi, scintillating scotoma, veya diğer aura bulguları • (4) diğer nedenlerin ekarte edilmesi CP 1123442 -1

MİGRENÖZ VERTİGO CP 1123442 -1

MULTİPL SKLEROZ-VERTİGO • MS’li hastaların %5 inde vertigo başlangıç semptomu • Hastalık seyri sırasında ortaya çıkma olasılığı %50 • MS’te vestibuler semptomlar günlerhaftalarca devam edebilir. • Paroksismal yada pozisyonel olabilir • Eğer demiyelinizan plak vestibüler sinir yada nukleus’un giriş zonunda lokalize ise uzamış spontan vertigo atakları gözlenebilir. CP 1123442 -1

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • Iki hafta öncesine kadar sağlıklı olan hastada önce halsizlik ve boğaz ağrısı gelişmiş. • Antibiotik tedavisi • Boğaz ağrısında düzelme ancak baş dönmesi ve denge bozukluğu gelişmiş

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • halsizlik, bulantı ve arasıra kusmalar gelişmiş • Bir hafta içinde yürümede bozulma, çift görme • Nöroloji Uzmanına başvuru • kranial BT ve MR

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • Süregen hıçkırık. Göz hareketleri her yöne serbest. Kranial sinirler normal. Duyu: normal. Serebellar testler üst ekstremitelerde hafif beceriksiz. Göz açık yürüme ataksik, Romberg ve tandem değerlendirilemedi (yaptırılamadı). • Kranial lezyonlarına ek olarak, servikal spinal kord’da(birden fazla) ve görülen kesitlerde dorsal medülla spinalis’te de lezyonların varlığı gözlendi.

SÖ, Erkek, 1974 doğumlu • Oligoklonal Band: negatif • BOS enfeksiyon tetkikleri: negatif • 1000 mg/gün IV metil prednizolon tedavisi 10 gün süreyle uygulandı • Tam düzelme ile taburcu • TANI: Post-enfeksiyöz akut dissemine ansefalomiyelit

SANTRAL POZİSYONEL VERTİGO • Santral pozisyonel vertigo/nistagmus sıklıkla serebrovasküler hastalıklar, spinoserebellar ataksiler, MS, Arnold. Chiari malformasyonu, beyin sapı ve serebellum tümörleri ile ilişkili olarak ortaya çıkar. • BPPV ve Santral PV ayrımı; nistagmus özelliklerinden faydalanılarak yapılır. CP 1123442 -1

SANTRAL POZİSYONEL VERTİGO CP 1123442 -1

EPİLEPSİ • Epilepsi nadiren vertigo ile birliktedir. • Vertigo ile ilişkili epilepsiler “vertijinöz epilepsi, rotatuvar nöbetler, vestibülojenik nöbetler, antikonvülzanlara bağlı vertigo/dizziness” olarak gruplanabilir CP 1123442 -1

KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE ANOMALİLERİ • Spontan ve pozisyonel vertigo, tinnitus, işitme kaybı, dizarti, kısa boyun, boyun hareketlerinde kısıtlılık, alt kranial sinir tutulum bulguları, bazen hidrosefali görülür. • Semptomlar boyun ekstansiyonu ve öksürmekle artar. CP 1123442 -1

KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE ANOMALİLERİ • a. Atlas ve foramen magnum’un konjenital füzyonu • b. Atlantoaxial dislokasyon • c. Platybasia ve baziler invaginasyon • d. Chiari type-1 malformasyonu CP 1123442 -1

POSTERİOR FOSSA VE SEREBELLOPONTİN KÖŞE TÜMÖRLERİ • Vestibüler schwannoma yada akustik nöroma; schwan hücrelerinden kaynaklanan benign tümördür. • Tüm intrakranial tümörler içinde oranı %5 -10 arasındadır. • Serebello-pontin açıda en sık görülen tümör tipi CP 1123442 -1

PARANEOPLASTİK SEREBELLAR DEJENERASYON • Paraneoplastik nörolojik sendromlar kanserlerin yolaçtığı tablolardır. • Patogenezlerinde immün mekanizmaların rol oynadığı düşünülmekte • Metastatik hastalık, vasküler yada metabolik defisit, enfeksiyonlar, nutrisyonel yetmezlikler ekarte edilmelidir. CP 1123442 -1

ŞA, Erkek, 1947 doğumlu • 15 ağustos 2008 de subakut başlangıçlı baş dönmesi, bulantı, kusma, dengesizlik şikayetleriyle. . Tıp Fakültesi Nöroloji polikliniğine başvurmuş. • Kranial BT, MR anjio , Doppler USG yapılmış, fakat bir patoloji bulunamamış ve eve gönderilmiş • Hastanın şikayetlerinde 1 hafta içinde artış olmuş ve kendi başına yürüyemez hale gelmiş.

ŞA, Erkek, 1947 doğumlu • 28. 08. 2008 de. . . hastanesinde iskemik SVH ? Serebellar sendrom ? ön tanıları ile yatırılmış. • NÖROLOJİK MUAYENE: horizontal nistagmus, bilateral dismetri ve disdiadokokinezi mevcut. Gövde ataksisi mevcut. Diz-topuk testi bozuk. Desteksiz oturamıyor • İSVH şüphesi nedeniyle yapılan; kranial BT, kranial MR, kranial ve servikal MR anjiografi, doppler ve EKO normal saptanmış. • İskemik serebrovasküler hastalık tanısı dışlanmış

ŞA, Erkek, 1947 doğumlu • Lomber ponksiyon, • EEG, tm markırları, endoskopi, kolonoskopi, PET normal sınırlarda • Paraneoplastik antikor tetkiki: anti-HU ve anti- YO istenmiş. anti-HU (+++) • 500 mg /gün IV metil prednizolon 10 gün uygulanmış. FAYDA (+). Azatiopürin 100 mg /gün eklenmiş.

ŞA, Erkek, 1947 doğumlu

Vertigolu hastada acil MR ne zaman gerekli? (1) Aşağıdakilerden biri yada birkaçı varsa; (a)Hiperakut başlangıçlı, devam eden Izole vertigo (b) Yeni gelişen başağrısının eşlik ettiği akut vertigo (öz. Occipital BA) (c) Gövde ataksisi, yürüme ataksisi gibi santral bulguların eşlik ettiği akut vertigo tabloları (d) İşitme kaybının eşlik ettiği, Meniere hastalığını düşündürmeyen akut vertigo tabloları

Vertigolu hastada acil MR ne zaman gerekli DEĞİL? a) Subakut başlangıçlı vertigo (birkaç dakika yada saat içinde) (b) Eşlik eden nörolojik bulgu ve başağrısı/işitme azlığı gibi bulgularının olmaması (c) Santral nörolojik bulgu saptanmaması (d) Akut unilateral periferik vestibülopatiyi düşündürecek bulguların saptanması (e) Meniere hastalığı için tipik olan akut vertigo ve işitme kaybının varlığı

MA, Erkek, 1. 4. 1938 doğumlu • 2 yıldır kendisini sanki bir patates çuvalının üzerinde yürüyor gibi dengesiz hissediyor. • Bu şikayetleri giderek ilerleyen hastada üç ay önce ayak tabanı ve parmak uçlarındaki uyuşukluk eklenmiş. 2 -3 hafta içinde dizlere kadar yayılmış. Stres faktörü (+) • Bulunduğu şehirde bir nörolog’a başvurmuş.

MA, Erkek, 1. 4. 1938 doğumlu • Kranial BT çekilmiş ve diffüz serebralserebellar atrofi saptanarak, destek tedavisi yönünden ilaçlar verilmiş (gingko biloba, pirasetam). . FAYDA YOK • cervikal-dorsal ve lomber MR tetkikleri: bulging’ler dışında Normal • ÖZGEÇMİŞ: 2 yıldır “anemi” tanısı ile tedavi altında. 1980 yılında “gastrit” tanısı almış

MA, Erkek, 1. 4. 1938 doğumlu • NÖROLOJİK MUAYENE: • Kranial sinirler normal. • Göz açık yürüme paraparetik (3/5 düzeyde). • Geniş tabanlı yürüyor. Romberg pozitif, tandem yapamıyor. • Costalar düzeyinde vibrasyon azalmış, altta ise tam kayıp mevcut.

MA, Erkek, 1. 4. 1938 doğumlu • Sonuçlar: • B 12 vitamini saptanamayacak kadar düşük olarak bulundu. • Hematoloji konsültasyonu: megalo blastik anemi • Hipotiroidi (+) • intrensek faktör antikoru, tiroid peroksidaz antikoru ve tiroid mikrozomal antikorları pozitif ve çok yüksek düzeylerde saptandı. • Anti-parietal hücre antikoru negatifti.

MA, Erkek, 1. 4. 1938 doğumlu • Hastanın tanısı: B 12 vitamin yetmezliğine bağlı Subakut Kombine Dejenerasyon olarak konuldu. • B 12 vitamini yerine konma tedavisi başlandı. Tedavinin 15. gününde klinik düzelme başladı. • Hipotiroidi yönünden de tedavisi düzenlenen hasta 1 yıl içinde semptomsuz ve nörolojik olarak tam düzelmişti.

TEŞEKKÜRLER