Vergleichende Bewertung der plastischen Fllungstherapie Adhsive und nichtadhsive

Vergleichende Bewertung der plastischen Füllungstherapie Adhäsive und nichtadhäsive Füllungstechniken

Überblick plastische Füllungsmaterialien n n n Komposite 6 -8 Jahre MÜZ -Hybridkomposite -Mikrofüllerkomplexkomposite Glasiomerzemente (GIZ) 5 -7 Jahre MÜZ -Hybrid- o. hochvisköse GIZ -kunststoffmodifizierte GIZ Kompomere abrasionstabil (Ormocere) wenig Daten Amalgam 13 -15 Jahre MÜZ Gold sehr lange MÜZ

Allgemeine Anforderungen n n ausreichende Härte u. Festigkeit gegenüber mechan. Belastung Widerstandsfähigkeit gegenüber chem. u. elektrochem. Einflüssen schlechte Wärmeleitfähigkeit (therm. Widerstandsfähigkeit) Form-, Volumenbeständigkeit guter dauerhafter Randschluß zahnfarbenes Aussehen u. keine Verfärbung d. Zahns (gute Ästhetik) biolog. verträglich (weder allgemein, noch lokal toxisch) antisept. Wirkung einfache Verarbeitung gute Klebekraft

Komposite n Zusammensetzung organ. Matrix: n. Monomer, v. a. Bis-GMA (nur lichthärtend) n. Inhibitoren (v. a. Phenolderivate) n. Initiatoren Füllkörper nanorgan. (Gläser, -Quarz u. verschied. Silikate) oder „mischorgan. “ Material (66% pyrolyt. Kieselsäure (Si. O 2) mit ca. 33% Monomer) n. Haftvermittler zw. Matrix u. Füller ( verbesserter Verbund), z. B. Silanisierung d. anorgan. Füller n. Konfiguration: -Makrofüller > 30 m ca. 50 - 60% Füllkörperanteil (nicht polierbar, große Härte, geringe Schrumpfung, Röntgenopak) -Feinfüller = 1 - 30 m -Mikrofüller = 0, 04 m max. 60 - 75% Füllkörperanteil (polierbar, geringe Härte, hohe Schrumpfung, nicht röntgenopak) -Mikrofüllerkomplex = splitterförmige, kugelförmige o. agglomerierte Füllerkörperkomplexe Ausgleich d. Verdickungseffekts) n. Farbstoffe

Komposite 2 Einteilung u. Indikation Bestandteile Eigenschaften organ. Matrix Makrofüller (max. Anteil 50 - 60%) § § § nicht-polierbar ( Oberflächenrauhigkeiten) geringe Schrumpfung hohe u. schnelle innere Korrosion Plaqueakkumulation Verfärbungstendenz § § organ. Matrix Makro- u. Mikrofüller (bis zu 80%) § § § gut polierbar relativ gut verarbeitbar gute Ästhetik homogene Mikrofüller (HMK) Kein Ind. § § organ. Matrix Mikrofüller § kaum verarbeitbar inhomogene Mikrofüller (IHMK) Frontzahnkomposit, Kl. V § § organ. Matrix Mikrofüllerkomplexe (bis zu 80%) § § § sehr gut polierbar schwierig zu verarbeiten nicht so gut mechan. Eigenschaften wie konventionelle Composite (KK) § § Keine Indikation Hybridcomposite (HK) Seitenzahn- u. Universalkompsit

Komposite materialtechnische Einschränkungen n n ausreichende Härte u. Festigkeit gegenüber mechan. Belastung zufriedenstellende Abriebfestigkeit bei HK mit Silanisierung (70 -130 HV) Widerstandsfähigkeit gegenüber chem. u. elektrochem. Einflüssen alle Komposite quellen, saure Hydrolyse mit Füllkörperverlust schlechte Wärmeleitfähigkeit (therm. Widerstandsfähigkeit) erfüllt Form-, Volumenbeständigkeit Polymerisationsschrumpfung zw. 2 -6 Vol% (spez. Insertionstechnik), Perkolationseffekte (Sickerlaugung) guter dauerhafter Randschluß bei optimaler Verarbeitung zahnfarbenes Aussehen u. keine Verfärbung d. Zahns bei HK u. IHMK biolog. verträglich (weder allgemein, noch lokal toxisch) tox. Beurteilung von Restmonomergehalt, Initiatoren u. Inhibitoren unklar antisept. Wirkung keine einfache Verarbeitung nur bei absoluter Trockenlegung gute Klebekraft gut Schmelzhaftung, schlechte Dentinhaftung

Amalgame Name kupferarme Amalgame = konv. , 2 haltige Amalgame non- 2 Amalgame Bestandteile Eigenschaften Besonderheiten Anwendung Alloy: Ag 3 Sn Legierungen Hg Abbindeexpansion Korrosion: 2 -Phase unedelste Komponente Korrosion Hg. Freisetzung weitere Abbindereaktion Sekundärexpansion intermetallische Verbindung: -Ag 2 Hg 3 = 1 -Phase -Hg. Sn 7 = 2 -Phase Schwachstelle! nach Aushärtung anhaltende plast. Verformbarkeit (sog. Flow bzw. Creep) keine, da 2 Phase Alloy: hochsilber-, niedrigsilberund hochkupferhaltig Hg Abbindeexpansion = 3 m/cm in 24 h besser polierbar Korrosion: 1 -Phase unedelste Komponente Korrosion bis Passivierungsschicht ausgebildet, aber keine Hg-Freisetzung u. Sekundärexpansion !!! intermetallische Verbindung: -Ag 2 Hg 3 = 1 -Phase -Cu 6 Sn 5 = 1 -Phase keine 2 -Phase, da Binden d. überschüssigen Sn durch Cu Politur nach 24 h immer Unterfütterung Ind. : okklusaltragend e Füllungen im SZ-Bereich, wenn andere Füllungsmaterial ien nicht indiziert bzw. nicht in Frage kommen KI: -Schwangere -KK (< 6 J) -Nierenfkt.

Amalgame materialtechnische Einschränkungen n n ausreichende Härte u. Festigkeit gegenüber mechan. Belastung gute Abrasionsfestigkeit (130 HV) Widerstandsfähigkeit gegenüber chem. u. elektrochem. Einflüssen Korrosion nimmt nach „Passivierung“ ab, geringe Hg-Freisetzung schlechte Wärmeleitfähigkeit (therm. Widerstandsfähigkeit) Unterfüllung Form-, Volumenbeständigkeit Expansion bis Abbindeabschluß guter dauerhafter Randschluß nein, da Flow und Creep zahnfarbenes Aussehen u. keine Verfärbung d. Zahns nicht erfüllt biolog. verträglich (weder allgemein, noch lokal toxisch) tox. bedenklich ist v. a. das Füllungslegung u. -entfernung antisept. Wirkung evtl. bakteriostat. Wirkung v. Metallionen einfache Verarbeitung CD aus toxikologischen Gründen gute Klebekraft nicht erfüllt

Verankerungsprinzipien Adhäsiv n Herstellung einer Haftung und Verbindung des Füllungsmaterials mit der Zahnhartsubstanz n Bedingungen: -Benetzbarkeit -Oberflächenvergrößerung -Mikroretentionsrelief minimal-invasive Therapie Nicht-adhäsiv n Rein makroretentiver Halt des Füllungsmaterials in der Kavität n Bedingungen: -Geometrie der Kavität -spez. Retentionselemente wie parapulpäre Stifte, Hilfskavitäten etc. Verankerungsorientierte Kavitätengestaltung

Schmelzhaftung n Ca. 20 MPa Ziel geometr. u. rheolog. (= durch Aufschrumpfen, Deformierung plast. verformbarer Materialien) bedingte Haftung Vorgehen OF-Konditionierung mechan. u. chem. (s. u. ) Benetzung mit Schmelzhaftvermittler (Adhäsiv, niedrig-visköser Kunststoff Füllstoffanteil, hydrophob) „tag“-Formation chem. Konditionierung 37%iger Phosphorsäure für 20 -30 sec Weglösen einer 10 m dicken Schmelzschicht mit Reliefmuster bis 25 m Tiefe Ätztypen: -I: zentral (Prismen angelöst) -II: peripher (periprismat. Substanz angelöst) -III: Mischtyp (ungünstig) Effekte: -Auflösen d. Schmierschicht -OF , OF-Spannung Benetzbarkeit -mikroretentive OF-Struktur (Gruften, Gruben, Spalten) „tags“

Dentinhaftung n Ca. 15 MPa Bedingungen Komposite hydrophob u. feuchtigkeitsempfindlich, Dentin hydrophil „wet bonding“, amphiphiles Adhäsivsystem mit M-R-X-Struktur notwendig, (M: Metacrylatgruppe, R: Platzhalter, X: funktionelle Gruppe) Ziel chem. Bindung zw. organ. , hydrophilem Dentin u. hydrophobem Adhäsiv Vorgehen chem. OF-Konditionierung u. Trocknen Primer (amphiphiler Vermittler zw. Dentin u. Adhäsiv, „Imprägnation“) =hydrophiler Monomer in Lösungsmittel -schichtbildend Hybridschicht aus Kollagen, Primer u. Adhäsiv („Versiegler“, hydrophob, niedrig-visköser Kunststoff) „tag“Formation (50 m, Beitrag zur Haftung da Wegschrumpfen von Wand) chem. Konditionierung 37%ige Phosphorsäure für 10 -15 sec Weglösen einer 2 -7 m dicken Schicht Effekte: -Auflösen d. Schmierschicht -Freilegen d. Dentintubuli u. d. intertubulären Kollagennetzwerkes -Demineralisation d. peritubulären Dentins

Präparationsgrundsätze Verbundorientiert n Materialgerecht n Defektorientiert n Substanzschonend n unter Schonung von Zahnhart- u. Weichgewebe n

Präparation – adhäsive Technik Kl. III u. IV: n Primärpräparation: -Zugang von oral, labiale Schmelzlamelle erhalten mit kugelförmigem Diamant n Sekundärpräparation: -Abschrägung d. Kavitätenränder d. Glattflächen (Breite 0, 5 -1 mm) mit Diamantfinierer -bei zervikaler Zement- o. Dentinbegrenzung ggf. Unterschnitte anlegen

Präparation – adhäsive Technik Kl. I u. II: n Primärpräparation: -Wände parallel bzw. leicht nach okklusal konvergierend -Präpgrenzen im okklusionstragenden Bereich, -Breite max. ¼ Höckerabstand -Tiefe 1, 5 mm Slot-Präp. bei rein approximaler Karies n Sekundärpräparation: -okklusal Anschrägung, nur Glättung d. Kavitätenränder -approximal Ränder abschrägen

Präparation – adhäsive Technik Kl. V: n Primärpräparation: -konvergierende Kavitätenwände -Boden entsprechend Zahn. OF n Sekundärpräparation: -bei Schmelzbegrenzung: Abschrägung -bei Zement/Dentin Unterschnitte

Präparation – nicht-adhäsiv Kl. I, II u. V: n Umriß-, Übersichtsform: -alle Fissuren aufziehen -Crista transversa erhalten n Widerstandsform: -Präp. gemäß Kronenachse, -Divergenz d. mesialen u. distalen Wände (Randleisten unterminieren) Ausmaß: -Tiefe 2 mm (Unterfüllung!) -Breite 1, 5 mm (max. ½ Höckerabstand) Wandstärke 1. 5 mm, dentingestützten Schmelz entfernen -Restaurationswinkel 70 -90° -abgerundete Übergänge n Retentionsform: -Makroretention durch 6° Konvergenz d. oralen u. vestibulären Wand -Schwalbenschwanzpräp

Langzeitbewertung Ursachen für Füllungserneuerung: n Sekundärkaries: häufigste Ursache -kein Unterschied adhäsive / nicht adhäsiv (Forss, 2004, Kuopio, Finnland) n Abnutzung, Abrasion -bei Amalgam signifikant niedriger i. Vergl. Komposit im 2 -Jahres Vergleich (Sachdeo A, 2004, Bristol, UK) n Randspaltbildung -nach 20 Jahren immer bei Kompositen, selten Sekundärkaries n Füllungsbruch n Füllungsverlust -sehr häufig bei Kompositfüllungen: 16% aller erneuerungsbedürftigen Füllungen (Forss, 2004)

Langzeitbewertung II n n n Beurteilung von Komposit Füllungen im SZ-Bereich nach 10 Jahren (Gaengler, Hoyer et al. 2001, Witten-Herdecke): -Frühe Verlust oft durch Bruch -Trotz schlechtem Randschluss selten Sekundärkaries, 74, 2% nach 10 Jahren zufriedenstellend Untersuchung großer, okklusionstragender Füllungen im SZ-Gebiet als Alternative zur Überkronung (Van Nieuwenhuysen, Brussels, Belgium): Kaplan-Meier-Überlebenszeiten = 12, 8 Jahre für Amalgam (U: Sekundärkaries), 7, 8 Jahre für Komposit (U: Füllungsfraktur, Füllungsverlust) Review 24 Langzeitstudie: 13 über 3 Jahre, 7 über 10 Jahre (Brunthaler, Konig et al. 2003, Wien, Austria): -Methode der Trockenlegung, Erfahrung d. Behandlers zeigen keine signifikante Korrelation zum Behandlungserfolg -Je länger Studie, desto schlechter die Erfolgsraten (0 -45% Misserfolge) kurze Studie liefern i. d. R. gute Ergebnisse

Die restaurative Materialentscheidung Kriterien: n Klinisch-experimentelle Testergebnisse: -in vitro -kurzzeitige in-vivo-Testung -klinische kontrollierte Langzeituntersuchung n Indikation -Defekttyp, Prognose des Zahnes -Ästhetische Anforderungen -Materialeigenschaften

Indikationsbereiche Klasse I - okklusale Defekte klein mittel groß Höcker Amalgam -/+ + - -/+ Goldguss - + + + Kompositfüllung + + - - Keramikinlay - + + + Klasse II - approximale Defekte zervikal Schmelz zervikal Dentin/Zement Amalgam + + Goldguss + + Kompositfüllung + - Keramikinlay + +

Toxokologische Aspekte Komposit n n n Toxikologisches Risiko sehr schwer beurteilbar aufgrund mangelnder Erfahrung. Mögliche Risiken: -Restmonomergehalt allergisierend, toxisch? -Inhibitoren, Initiatoren, Farbstoffe verbleiben z. T. unreagiert in Kunststoffmatrix -Inhaltsstoffe v. a. bei neueren Materialien unübersichtlich Daten: -Sensitivität nach 5 Jahren reduziert (Sikorska. Bochinska, J. , 2002, Stettin)

Amalgam n Eigenschaften d. Quecksilbers: -bei Raumtemp flüssig (Siedepunkt 357 ) -Vork. : ubiquitär, in Nahrungsmitteln v. a. Fisch (200 -300 g/kg), Innereien, Kartoffeln, Getreide Reis, Milchprodukte -bakteriostatische Wirkung lange Verweildauer im Mund möglich (Sekundärkaries ) -Modifikationen: metallisch bei 24 C Sättigung d. Luft mit 18 mg/m 3 Luft Dämpfe farb-, geruchlos, Resorption über Lunge zu 80% anorgan. Hg in Jonenform (Salz) Resorption im GIT zu 10% organ. hohe Affinität zu SH-Gruppen Resorption im GIT zu 95%

Mögliche Hg-Exposition n Exposition d. Menschen: -täglich ca. 13 -27 g -kritische Grenze (WHO) 400 g/d (d. h. 2 -3 kg Fisch) -MAK (= max. Arbeitsplatzkonz. ) 100 g/m 3 Luft -BAT (= biolog. Arbeitsstofftoleranzwert) 200 g/l Urin bzw. 50 g/l Blut -zahnärztliches Personal 10% höhere Belastung als Normalbevölkerung n Hg-Abgabe aus Amalgamen (0, 5 -2 g/cm 2 Füllungsoberfläche pro d): -initiale Abgabe bei Applikation u. Passivierungskorrosion (Dampf o. Ionen) -Korrosion durch Abrasion u. Belüftungselementbildung -Diffusionserscheinungen (v. a. bei niedrigem Schmelzpunkt u. unter mechan. Druck)

Toxikologische Bedeutung n n n allerg. Reaktionen (Typ IV) + elektrochem. Reaktionen (Geschmackssensationen, Irritation d. Mundschleimhaut) nach Legen/Entfernen kurzfristiger d. Hg-Konz. in Blut u. Urin Lichen planus d. Mundschleimhaut lokal Zahnveränderungen (Verfärbungen v. a. durch Cu) entzündliche Veränderungen wie Aphthen, Gingivitis, Stomatitis ulzerosa Geschmacksstörungen, Sputum , etc. system. chron. Quecksilberintox. : Tremor mercuralis, Erethismus (Persönlichkeitsveränderungen), Psellismus, Nephritis, Proteinurie Fieber, Dermatitis, Ekzeme, Migräne etc.