venz giriimlerde komplikasyon ynetimi Dr Cneyt AYTEKN venz

venöz girişimlerde komplikasyon yönetimi Dr. Cüneyt AYTEKİN

venöz akses kateterlerinde komplikasyonlar

santral venöz kateter • hemodiyaliz, aferez, medikasyonlar (sıvı, ab tdv. vb), TPN • US (-): % 6, 3 - 11, 8 • US (+): % 0, 5 – 6 – IJV (%0, 5 -4) < SCV (%6) • görüntüleme eşliğinde max: %3* *Lewis CA, Allen TE, Burke DR, et al. Quality improvement guidelines for central venous access. The Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular & Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 475 -9.

SVK komplikasyonları • Akut girişim komplikasyonları • Kateter malpozisyonu • Uzun dönem komplikasyonlar

akut girişim komplikasyonları • • • arter yaralanması pnömotoraks hava embolisi aritmi kanama ve hematom sinir hasarı

arter yaralanması • • • zor venöz anatomi obez hasta ileri yaş koopere olamayan hasta geçirilmiş cerrahi tecrübesiz uygulayıcı

arter yaralanması • Görüntüleme eşliğinde: % 0 - 1 • Görüntüleme kullanmaksızın: % 8, 4 • IJV (%6) > SCV (%0, 5 -4)

arter yaralanması Andrew Bowdle, MD, Ph. D. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia

arter yaralanması Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008; 48: 918 -25

arter yaralanması • %70 asemptomatik • %30 semptomatik: hematom, hemotoraks, nörolojik defisit

arter yaralanması (iğne) • parlak kırmızı arteriyel kan rengi – O 2 satürasyonu düşükse problem • pulsatil kan akışı – belirgin hipotansiyon varsa problem • floroskopide kılavuz telin arteriyel seyir göstermesi ↓ iğneyi hemen çek ve bas!

arter yaralanması (kateterizasyon) • Küçük çaplı kateterse (< 7 F) çekilip basılabilir • Büyük çaplı kateterse veya uzun süre önce takılmışsa ↓ cerrahi veya endovasküler tedavi

arter yaralanması • Tedavi – Kompresyon (özl. femoralde) – Endovasküler tedavi – Cerrahi tedavi

arter yaralanması • Tedavi şeklini etkileyen faktörler – Arteriyel hasar lokalizasyonu – İğne vs kateter – Kateterin arterde halen bulunup bulunmadığı – Hastanın hemodinamik durumu – Endovasküler ya da cerrahi tedavi uygunluk durumu

arter yaralanması Kateter yerinde Kateter çekilmiş Cerrahi olarak kolay ulaşılabilir yerde mi? evet *direkt arteriyel onarım hayır *arteriyel hasarın görüntülenmesi *nörolojik değerlendirme *yakın takip *perkütan girişimsel yöntemler Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008; 48: 918 -25

arter yaralanması Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008; 48: 918 -25

arter yaralanması Miguel Lopez-Quinones, MD. Journal Clinical Ultrasound vol. 34 issue 6

arter yaralanması Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14: 217 -224; 2011

arter yaralanması Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14: 217 -224; 2011

pnömotoraks • • %0 -3 - 3 (Tünelli kateter) %0, 5 – 6 (Port) SCV > IJV %100 oksijen / drenaj kateteri / göğüs tüpü

pnömotoraks Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14: 217 -224; 2011

pnömotoraks • asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil, pnömotoraks < %15 ↓ %100 oksijen • takipne, taşikardi, hipotansiyon, yüksek akımlı %100 oksijene rağmen instabil satürasyon ↓ Drenaj kateteri / göğüs tüpü

hava embolisi • En sık yırtılabilir kılıftan dilatör çıkartılması ile kateterin kılıfa yerleştirilmesi arasında geçen zamanda gelişen problemler nedeniyle • Kateter yıkanması sırasında dikkatsiz davranılması durumunda • Geniş kılıflarda tek bir inspirasyonla geniş volümde hava aspire edilebilir

hava embolisi • % 0 – 0, 8 sıklıkta görülür • Mortalite: %23 -50 • Floroskopide hava / aspirasyon sesi / ani destürasyon / bronkospazm ve öksürük

hava embolisi • Geniş çaplı hava embolisi bradikardi yapabilir • Artmış sağ kalp basıncı ile foramen ovaleden sol tarafa geçiş olursa ciddi komplikasyonlar gelişebilir

hava embolisi • % 100 oksijen • Trandelenburg pozisyonu • Sol lateral dekübit – ana pulmoner artere hava geçişini engellemek ve havayı hapsetmek için – hava sağ atriyum lateraline ve sağ akciğere kayar (sol akciğer yok ya da problemli ise sorun yaratır)

hava embolisi

aritmiler • Kılavuz tel • Çoğunlukla asemptomatik prematür ventriküler kontraksiyonlar • AV nod veya triküspit kapağa yakınsa supraventriküler taşikardi • Ani kalp bloğu ve kardiak arrest riski mevcut • Atriyal fibrilasyon %0, 1 – 0, 9

aritmiler • Kalıcı aritmi – Kateter çıkarımı ya da repozisyonu – Vagal manevralar – İlaç tedavisi (IV adenosine 6 mg bolus, gerekirse ikinci doz 12 mg /pediatrik doz: 0. 05 -0. 1 mg/kg) – Kardiyolojik elektriksel girişimler

kanama ve hematom • • • %0, 5 - 6, 1 Tekrarlayan girişler Yanlış teknik Koagülopati Büyük hematomlarda drenaj (çok nadir)

vasküler laserasyon • Mediastinal venler • Süperior vena kava • Sağ atriyum

vasküler laserasyon • Dilatör ya da kılavuz tel • Başlangıçta lümende izlenen telin damar dışı lokalizasyonda görüntülenmesi • Acil cerrahi girişim gerekebilir

vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: 634 -637, 1996

vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: 634 -637, 1996

vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: 634 -637, 1996

vasküler laserasyon • Dikkatli floroskopik takip (kılavuz tel, dilatasyon, yırtılabilir kılıf yerleştirilmesi …) • Kontrast enjeksiyonu (sınırlı ekstravazasyon vs ciddi kaçak) • USG (perikardiyal tamponat)

sinir hasarı • % 0 – 1, 6 • Brakiyal pleksus, sempatik zincir, larengeal sinir (vokal kord paralizisi) • Direk travma • Basınç nöropraksisi (perinöral hematom, tromboz, fibrozis) • Düzelme 12 aya kadar uzayabilir

mekanik komplikasyonlar • Kateterde malpozisyon ve yerdeğiştirme • Kateter oklüzyonu / fibrin kılıf • Kateterde kırılma

katater malpozisyonu • ideal lokalizasyon? (SVK, atriyokaval bileşke, sağ atriyum) • Primer / sekonder malpozisyon • Görüntüleme eşliğinde olmayan işlemlerde %3, 7 primer malpozisyon

katater malpozisyonu • IJV / SCV giriş – Azigos – Karşı brakiosefalik – İnferior vena kava – İnternal mamariyan ven • Femoral giriş – Asendan lomber dallar – Renal ven

katater malpozisyonu • Floroskopi eşliğinde düzeltme • Aynı aksesten yeni kateter takma • Farklı aksesten yeni kateter takma

fibrin kılıf • Kateter girim yerinden ucuna kadar çepeçevre kateteri saran inflamatuar hücre, kollajen ve düz kas hücrelerinden oluşan proteinöz kılıf • İlk 24 saatte oluşmaya başlayabilir • Tek yönlü valv gibi davranır. Sıvı vermede problem yoktur. Esas sorun kateterden kan çekememektir.

fibrin kılıf • Tedavi seçenekleri – Fibrinolitik ajan (infüzyon / lock tdv) – Mekanik olarak fibrini temizlemek • Kılıf sıyırma (snare) • Balon dilatasyonu – Farklı bir akses oluşturma

kateter kırılması • Damar içinde veya cilt giriş yerinde olabilir • Pediatrik kateterlerde daha sık izlenir • Aynı aksesten takılan yeni kateterde oluşabileceği için farklı akses oluşturulmalıdır

damarla ilişkili lokal komplikasyonlar • Flebit • Venöz tromboz • Oklüzyon • Femoral > Juguler • trombolitik tdv / trombektomi / PTA

PTA sırasında oluşan venöz komplikasyonlar

• venöz rüptür (%2, 1 - 20) • akut / gecikmiş rüptür • minimal ekstravazasyon ve küçük hematom → damar duvar bütünlüğünde belirgin bozulma ve masif hematom • venöz diseksiyon

venöz rüptür • • • Manuel kompresyon Balon tamponat Stent yerleştirme Embolizasyon Cerrahi ligasyon

venöz rüptür

Venöz diseksiyon