Ventilation och inomhusmilj Lule Presentation och inledning Berit

Ventilation och inomhusmiljö, Luleå Presentation och inledning Berit Edvardsson AMM Umeå 190522

- Cirka 70 anställda - Verksamhet i Umeå, Sorsele och Skellefteå - En av Region Västerbottens största FOU-verksamheter!

I Arbets- och miljömedicins (AMM) uppdrag ingår att: • Bedriva klinisk patientverksamhet inom norra regionen (Västernorrland, Jämtland/Härjedalen, Västerbotten, Norrbotten) • På uppdrag av norrlandstingen/regionerna tillhandahålla gemensamma regionala spetsfunktioner inom Arbets- och miljömedicin • • • Tillse att det långsiktigt finns arbets- och miljömedicinsk kompetens för patientutredningar Bedriva preventivt arbeta och arbete med metodstöd till hälso- och sjukvård, FHV, yrkesutbildningar samt geografiska områden med specifika arbets- eller miljöproblem Bistå vid förfrågningar från hälso- och sjukvård samt FHV Miljömedicinskt expertstöd riktat till landsting/regioner, länsstyrelser och kommuner Samarbeta med universitet om forskning, utvecklingsarbete och undervisning

Uppdrag Utbildning Klinisk verksamhet Forskning

Verksamhet • Remisser och förfrågningar från hela norra regionen (Företagshälsovård, Hälsocentraler/Sjukhus, Kommuner, Länsstyrelser, egen vårdbegäran) AMM svarar på frågan om patientens sjukdom/besvär kan förklaras av exponering på jobbet eller i omgivningsmiljön, eller om olika miljöfaktorer i omgivningsmiljön kan utgöra en risk för befolkningen ? • Preventivt arbete och arbete med metodstöd Utbildningsinsatser riktade mot företagshälsovård, hälso- och sjukvård, kommuner och länsstyrelser (hand-arm vibrationer, psykosocial arbetsmiljö, arbete under graviditet, fukt- och ventilation i byggnader, hälsoeffekter av svetsrök mm) • Forskning och undervisning Nära samarbete med avdelningen för hållbara hälsa vid Umeå universitet kring forskning rörande; Arbetsmedicin (byggnadsrelaterad ohälsa, hand-armvibrationer, kontorsmiljöer mm) Miljömedicin (luftföroreningar, klimat mm)

Vårdbegäran Inkommande remisser tom 29 april 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Jämtland- Härjedalen Norrbotten Västernorrland 2018 2019 Västerbotten Totalt

Vilka skickar vårdbegäran och om vad? Vilka skickar vårdbegäran? Kontaktorsaker 60 2018 2019 (tom 8/5 -19) igt Öv r er nc Ca ia l oc os yk kä Ps ns lig he t ng st ni iljö 2019 (tom April) M 2018 (hela året) la Egen vårdbegäran Be Skolhälsovård er Sjukhus io n Hälsocentraler at FHV Vi 0 br 10 äg a 20 tv 30 Lu f 40 r 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 50

Susanne Hellgren susanne. hellgren@ norrbotten. se 0920 -283562

Vår plats i ert arbete idag? Expertstöd/ utredning Myndigheter Miljölagstiftning Industri, förorenad mark/luft (halter i omgivningsluften, i vatten, osv) Människors exponering (kg alt ton från skorsten, µg/kg TS) Hälsorisk Hälsa Bedömning av hälsorisker

Tack…… Det kommer mer…

Definition Byggnadsrelaterad Ohälsa, BRO • • • Ögon-, näsa-, halsirritation. Känsla av torr hud eller torra slemhinnor. Hudrodnad. Klåda. Mental trötthet, håglöshet Huvudvärk Hög frekvens av luftvägsinfektioner och hosta, förkylningssymtom Heshet, pipande andning och icke-specifik hyperkänslighet Illamående, yrsel Trångt i bröstet Sjukdomskänsla Koncentrationssvårigheter Luktkänslighet WHO 1983 och WHO 2000

Bostäder med fukt och mögel (%) Sv ot rrb No bo er st 1999 er ige n tte nd Jä m tla Vä Vä st er no rrl an d 30 25 20 15 10 5 0 2007 2015 Miljöhälsorapport 2017

2007 Besvär Norrland 2015 Övriga Sverige Norrland Övriga Sverige Bostad Arbete/ skola Bostad Arbete/ skola Trötthet 7. 1 26. 4 8. 4 25. 2 7 20. 9 8. 3 22. 7 Huvudvärk 5. 1 27. 8 7. 6 27. 5 6. 8 22. 4 7. 9 26. 2 Ögonbesvär 14 30. 7 12. 5 26. 6 16. 4 25. 3 14. 6 23 Irriterande, täppt eller rinnande näsa 14. 2 20. 1 13. 6 17 13. 9 19. 2 15. 7 17. 1 Heshet, halstorrhet 15. 2 24. 1 16. 2 22. 9 13. 6 24. 7 19. 5 20. 7 Hosta 10. 4 15. 3 11. 7 15. 1 11. 7 17 13. 3 14. 5

Ämnen Källor Hälsoeffekter Formaldehyd Nya möbler, isolering, kosmetika, kläder, cigarettrök Astma, allergi, ögon, näsa och hals-irritation, trötthet Terpener (a-pinen och limonen ) Byggnader, möbler, inredning. BRO-symtom och bronkiell hyperreaktivitet Allergener Mögel, husdamm Astma, irritation, väsande, pipande andning Flyktiga organiska ämnen, VOC Städprodukter, målarfärger, luftrenare, printrar Luftvägsirritation, astma, huvudvärk, Lukt Mögel, nymålat, tobaksrök mm Astma, allergisk rinit, dermatit Kemikalier i inomhusmiljön, Folkhälsomyndigheten 2018

Stress påverkar BRO symtom • Stress av stor arbetsbörda, minskade ekonomiska ramar, mm, kan ge ökad sårbarhet i en potentiellt skadlig omgivning Mendelson et al 2000, Burge 2004 • Stress som kommer av arbete i ett hus med dålig inomhusmiljö Bauer et al 1992

Immunsystem Allergi Astma Allergisk snuva/ Ögonkatarr Fördoämnesallergi Anafylaxi Nervsystem Annan överkänslighet Parfym o kemikalie ökänslighet, MCS, ”Astmaliknande” BRO, Elkänslighet Känslighet Förstärkning Överkänslighet Belin L 2006

Åtgärder på arbetsplatsen och dess betydelse för BRO - symtomen

Människor blir inte friska fort (”vi har ju gjort allt”) • • För att: det tar lång tid för denna överkänslighet att lägga sig- ex från skolorna För att det är pågående renoveringar runt om, kommer in damm när folk går ut och in För att det är pollentid och fönster är öppna För att det finns agens som kollegor kommer med: katthår, hundhår, häst. .

Bakgrund - Ventilation spelar en stor roll för människors hälsa Indoor Air Quality, WHO 2009 Finns samband mellan flöden av ventilationsluft och många olika hälsoeffekter när det gäller kontorsbyggnader Andelen uteluft och ventilationsflöden upp till ca 25 l/s person är associerade med reducerade symtom. Sundell J et al 2011 Finns dos-responssamband mellan högre ventilationshastigheter och lägre förekomst av allergier Bornehag C-G et al 2005

Ventilationssystem Ventilationshastighet Inomhusmiljöns kvalitet och klimat Hälsoeffekter and ”other human responses”

Ventilation påverkar • • • Infektionssjukdomar Symtom av byggnadsrelaterad ohälsa Produktivitet och förmågan att utföra uppgifter Upplevd luftkvalitet Allergier som påverkar andningen och astma Seppänen O. A. , Fisk W. J. 2004

Ventilation • Ökade ventilationsflöden – bättre arbete av studenter • Ökat ventilationsflöde ger minskade problem med andning och minskar frånvaro för studenter Fisk W. J. 2017 Fuktighet i luften påverkas av ventilationsflödet. Seppänen och Fisk 2004

Exemplet NUS

Möte inför inspektion av Arbetsmiljöverket 2012 -02 -29 Nuläge: Under 2011 har antalet anmälda SBS-problem ökat Problem: Fastighet: svårt att konstatera och åtgärda SBS-problem Företagshälsovården: antalet personer med SBS-problem har ökat Hantering: Komplext problem och svårlöst – enighet om att hanteringen av problemen ska vara fokus - Upprättande av rutin /handlingsplan som kan användas vid anmälda fall. Rutinen ska tydligt ange hur informationsflödet ska ske och hur delaktigheten ska se ut för alla inblandade.

Ansvar och befogenheter • Verksamhetschef • är alltid ytterst ansvarig för den berörda basenhetens arbetsmiljö. • Verksamhetschefen för Fastighet • fastigheterna och utredningar om inomhusmiljöproblem • Verksamhetschefen för Företagshälsovården • att en utredning av personalens hälsa görs

Program V-chefer (2 tim) • Ett uppdrag från SBS/BRO-gruppen Ingrid Liljelind • Sjuk av inomhusmiljö? Myter och fakta Berit Edvardsson Att leva med BRO • Vad är man känslig för? Anna-Sara Claeson Bensträckare 5 minuter • Ta ett djupt andetag – vad får du dig? Bo Glas • Vem har ansvaret när någon blir sjuk på jobbet? Heli Aarnipuro, Arbetsmiljöverket • Avslutande Frågestund Ingrid Liljelind

Frågor om symtom Under tiden man väntar på renovering, vad kan man göra för dem med besvär? Det är alltid en individuell bedömning i samråd med Företagshälsan och det är viktigt med förtroende och delaktighet i besluten, vilket minskar stressen. En väldigt pressad arbetssituation ökar sannolikt personens känslighet. Det finns olika åtgärder som kan sättas in. Om möjligt, erbjud alternativt arbetsrum. Sätt in en luftrenare. Det finns luftrenare som arbetar utifrån olika principer men de med endast kolfilter är säkrast och riskerar inte att det bildas ozon vid drift. Öka städning och ventilation. Om det är varmt i rummet sänker man temperaturen eftersom svalare luft upplevs som fräschare och man får dessutom lite lägre uttorkningseffekt på hud och slemhinnor. För personer med ögonsymptom kan belysning i arbetsrum och synergonomi påverka belastningen på ögonen. Tipsa personerna om att ta en promenad på lunchen. Fortsatta besvär vid återflytt till renoverade lokaler? Kroniska? För att kallas kroniska besvären ha funnits mer än tre månader. I detta fall har personen fått besvär, lokalerna har renoverats och personen har fortsatta besvär efter renoveringen. Orsaken till de fortsatta besvären kan vara flera. Under förutsättning att det finns en tidigare läkarundersökning där differentialdiagnoser har utretts och bedömts så kan inflyttning i de renoverade lokalerna ha skett för fort. Emissioner från nya material tar tid på sig att försvinna. Personer som reagerar kan ha pågående andra processer i kroppen som gör att de får besvär, oro, stress kan påverka. Det viktigaste med besvär som visar sig vara kroniska och som upplevs vara hindrande för arbetet är att en ny individuell bedömning görs via F-hälsan. I några fall innebär detta att personen inte kan vara kvar i de renoverade lokalerna. Forskning visar också att personer som varit exponerade för dålig inomhusmiljö och tillhör en grupp patienter med svåra BRO-besvär kan få symtom från ögon, näsa, luftvägar och hud pga exponering i vardagliga situationer, som t. ex vid biobesök, bussåkning eller vistelse i affär. Coping, vet man hur många som använder sig av coping och vilka coping-strategier som används? Är coping den enda lösningen? Coping är begreppet för den strategi patienten använder för att handskas med sitt besvär. I stort sett kan man uppdela coping strategier i två grupper, aktiva/konfronterande strategier och passiva/undvikande strategier. Begreppet coping gäller inte bara för patienter utan för alla personer som ställs inför situationer som kräver beslut. Klinisk erfarenhet är att situationen exponering för dålig inomhusmiljö löses på olika sätt enligt ovan, dvs en del väljer att vara kvar i miljön och andra att så fort som möjligt söka sig därifrån.

Frågor om symtom, forts. Hur syns symtomen kliniskt? Symtomen syns kliniskt och de vanligast förekommande symtomen är enligt WHO: (1) rinnande, kliande, grusiga, röda ögon, (2) torr irriterad hals, heshet, pipande andning, hosta och täta luftvägsinfektioner, (3) torr, irriterad eller rinnande näsa (4) känsla av torr hud, hudrodnad (känsla av solbrändhet) eller hudklåda (5) mental trötthet, huvudvärk, illamående eller yrsel samt (6) överkänslighet som är svår att säga vad den beror på. Därtill brukar man också lägga koncentrationssvårigheter (som en följd av trötthet) samt känslighet för lukter. Det viktigaste kliniskt är att undersöka vad symtomen orsakas av - finns det någon allergi, astma eller annan sjukdom som kan förklara symtomen? Kliniskt kan man verifiera en del symtom genom mätning av ögats tårfilmsstabilitet (BUT= Break Up time) eller mätning av ögats torrhet. Förändringar i svullnadsgrad i näsan kan undersökas med flera olika metoder. Samtliga symtom rapporteras som vanliga symtom bland individer som bor eller arbetar i byggnader med dålig luftkvalitet men är också vanliga symtom bland allmänbefolkningen. Hur länge kvarstår BRO-symtomen? Sitter den kvar över helgen och semestrar? Det är svårt att ange en tid för hur länge symtomen kvarstår. Det är väldigt individuellt. BRO är relaterad till specifik byggnad/rum och upphör exponeringen försvinner oftast symtomen. Är de akuta? De är sällan akuta, det är inte typiskt för BRO. Blir man friskare ute? Den kliniska erfarenheten är att en drabbad mår mycket bättre utomhus. Varför skillnad mellan kvinnor och män? Frågar man om BRO på kontor så rapporterar 3 gånger så många kvinnor problem medan andelen kvinnor som remitteras för undersökning är 9 gånger fler. Man vet inte så mycket om skillnaden men genetik och biologi verkar vara den mest troliga förklaringen. Vilken åldersgrupp bland kvinnor som rapporterar mest symtom? Det finns inget tydligt mönster. Med åldern ökar torrheten i slemhinnorna vilket kan påverka känsligheten.

Frågor om symtom, forts. Hur skilja BROsymtom från miljön från stresspåverkan? Stress kan uppkomma av flera orsaker, dels genom en tung arbetsbelastning och låg bemanning eller genom att personen är orolig för att arbeta i ett hus där man upptäckt problem med inomhusmiljön. Båda typerna av stress kan vara inblandade i symtombilden och båda typerna verkar också spela en roll för om man får symtom av inomhusluften. Stressmekanismerna är inte tillräckligt utredda ännu. Det är viktigt med ett tydligt, strukturerat arbetssätt vad gäller arbetsmiljön för att kunna särskilja detta. Kan oro smitta och göra att fler får besvär? Oro kan ge upphov till stress, se fråga om stress. Det har också föreslagits att oro kan smitta och därigenom leda till att flera personer blir sjuka. Det finns en teori om att oro för inomhusluften skulle kunna ge masseffekt, dvs att fler personer blir sjuka pga någon typ av masspsykos. Den teorin har undersökts av amerikanska arbetsmiljöansvariga myndigheter (NIOSH) via en genomgång av de händelser som eventuellt kunde ha föranletts av en masspsykos. De kom fram till att tecken på en masspsykos är en händelse som plötsligt dyker upp med relativt allvarliga symtom och återfall av symtom när drabbade personer samlas. På detta sätt kan man skilja ut fenomenet från problem som är relaterade till inomhusmiljön, vilka sällan är akuta eftersom det inte är typiskt för SBS. Information och struktur på arbetet med stöd av riktlinjerna förebygger oro. Kan det finnas fler orsaker till att människor blir sjuka i husen utom det faktum att det finns fukt och andra inomhusrelaterade problem där? Den stora ökningen av BRO just nu är inte överensstämmande med att husen skulle bli så kraftigt försämrade. Kan stressnivå ha ökat, städning försämrats, verksamheten ändrats? Anledningen till att personer som befinner sig i sjuka hus får symtom och blir sjuka är multifaktoriell, dvs förutom inomhusmiljön så kan både stress, psykosocial miljö och sämre städning ha betydelse för om personerna får symtom. Problematik vid återgång till renoverade lokaler? Det finns förebyggande råd angående denna problematik. Företagshälsan kontra Hälsocentralen, vem gör vad, vem tar ansvar, medicinering, var vänder man sig? Företagshälsan har till uppgift att kartlägga och undersöka inomhusrelaterade besvär samt att arbeta efter den Riktlinje som finns för inomhusmiljörelaterad ohälsa inom VLL. I vissa fall initieras utredning och behandling hos Företagshälsan. Frånvaro som beror på inomhusrelaterade besvär, karensdag eller inte? Karensdagen tar inte hänsyn till orsaken till sjukdom.

Vad är BRO syndrom? Ett syndrom är en samling av symtom som ofta uppträder tillsammans. WHO har en lista som inkluderar en lista över allmänna symtom, slemhinne- och hudsymtom. Tabell 1. Vanligt förekommande symtom upplevelse av torra slemhinnor och torr hud pipande andning irritation i ögon, näsa och svalg ospecifik överkänslighet hudrodnad mental trötthet klåda huvudvärk hög frekvens av luftvägsinfektioner illamående hosta yrsel heshet Hur diagnostiserar man BRO? ………. . Vad är orsaken till BRO? …………… Kan mäta ämnen som ger BRO i inomhusluften? …………

Förebyggande råd för att undvika att bli sjuk av inomhusmiljön • • Försäkra dig om att ventilationen i rummen är tillräcklig. Normen för luftväxling är minst 7 l/sekund och person med tillägg i dimensioneringen för det sätt rummet används på eller de föroreningskällor som finns i rummet. Den lokal som personen/personerna vistas i bör inte ha haft en historia av problem med luftkvaliteten förutsatt problemen inte är utredda och åtgärdade. Det bör inte finnas några tydliga emissionskällor som till exempel skrivare eller kopiator i arbetsrummen. Alla ytor som hyllor, lampor, fönsterposter osv. rengörs regelbundet. Städning av golv och tömning av papperskorg bör ske minst tre gånger per vecka och övriga ytor bör städas varje månad. Undvik parfymerade städprodukter. Papper och pärmar förvaras bäst i stängda skåp för att förhindra damm. BRO-gruppen i samarbete med Komin, kontaktperson: Ulla Olofsson, Arbetsmiljöstrateg

Sammanfattning Struktur Komma överens om vad som är problemet/problemen Ansvar Öppenhet och tydlighet Tiden viktig • • • https: //www. av. se/inomhusmiljo-ochhalsobesvar/fordjupning-inomhusmiljo-ochhalsobesvar/? hl=inomhusmiljö https: //www. folkhalsomyndigheten. se/sok/? q=inom husmilj%C 3%B 6 http: //swesiaq. se/swesiaq-modellen-2. html

När faran är liten men oron stor Reducera oron Tag det människor fruktar på allvar Lyssna Ge svar på personlig oro Förbered svar på frågor riktade till dig som person

Att prata risker 1. 2. 3. 4. 5. 6. Snabb och korrekt information ges till alla berörda. Medias eventuella informationsbehov skall tillfredsställas. Transparens i kommunikationen, ingen dold agenda. Personligt möte med den mest berörda gruppen (om möjligt). Planerade eller vidtagna åtgärder skall redovisas. Alla berörda involveras i riskkommunikationen.

Under tiden man väntar på renovering, vad kan man göra för dem med besvär? Fortsatta besvär vid återflytt till renoverade lokaler? Kroniska? Företagshälsan kontra Hälsocentralen, vem gör vad, vem tar ansvar, medicinering, var vänder man sig? Hur skilja BRO-symtom från miljön från stresspåverkan? Kan oro smitta och göra att fler får besvär? Kan en individ stanna kvar i lokaler där byggnadstekniska fel konstaterats?

Olika förklaringsmodeller till vad som ger symtomen Betingning – fysiologisk förklaring Sensitisering – habituering / central sensitisering/ Neurogen inflammation Överaktiv trigeminus

Slutsatser ang. luftvägsbesvär/astma Fukt eller mögel i bostadsliknande miljöer ökar inte risken för vuxna att insjukna i astma – översikt • Personer som vistas i miljöer med fukt eller mögel har en ökad förekomst av besvär, ökad förekomst av besvär i luftvägarna, försämring av sin astma. • Okänt vilka faktorer som orsakar den ökade risken: mögelexponering, nedbrytningsprodukter från byggnadsmaterial, mykotoxier, glukaner, kvalster Thore´n K et al (2010) • • Samstämmighet om en ökad risk för att få luft-vägssymtom eller försämring av sin astma WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mmould 2009