Ventilao Mecnica no Paciente com TCE Dr Srgio

Ventilação Mecânica no Paciente com TCE Dr. Sérgio Cruz CREFITO: 90635 -F 1

Ventilação Mecânica no Paciente com TCE Dr. Sérgio Cruz Ø O TCE tem sua etiologia na agressão ou no processo de aceleração ou desaceleração de alta energia do cérebro dentro da caixa craniana, gerando injúria anatômica ou comprometimento funcional. Ø 50% dos casos de TCE levam à hipóxia encefálica. Ø Aumenta a morbidade e mortalidade. 2

Ventilação Mecânica no Paciente com TCE Dr. Sérgio Cruz 2 os mecanismo de agravamento da lesão. Ø Lesão primária – ocorre no momento do impacto; Ø Lesão secundária – resulta do processo patológico consequentes às alterações clínicas iniciais ao trauma, como a HIC e a isquemia cerebral. 3

Ø Classificação segundo a gravidade: • TCE Grave: inclui pcts com SCG ≤ 8 • TCE Moderado: inclui pcts com SCG entre 9 e 12 • TCE Leve: inclui pcts com SCG entre 13 e 15. 4

Postura de DECORTICAÇÃO Postura de DESCEREBRAÇÃO 5

Ø O diâmetro pupillar é mantido pel sistema nervoso autônomo. Ø O componente simpático tem PUPILODILATADORA (midríase); função Ø E o componente parassimpático tem a função PUPILOCONSTRICTORA (miose). Ø Anormalidade na reatividade pupilar indicam LESÃO ou COMPRESSÃO de troco encefálico. Ø Pacientes que com pupilas dilatadas (MIDRÍASE) e fixas em associação com ECG 3, apresentam taxa de mortalidade de 100%. 6

ALTERAÇÃO NO RITMO RESPIRATÓRIO Cheyne-Stokes v Ritmo respiratório patológico caracterizado por um aumento da ventilação e FR gradativamente, em seguida diminuem também gradativamente até a apneia. v Encontrado em pcts com ICC e nas alterações neurológicas que acometem o tronco encefálico (TCE). v Ocorre devido ao baixo débito cardíaco e por estimulação da Pa. CO 2 no centro respiratório. 7

ALTERAÇÃO NO RITMO RESPIRATÓRIO Ventilação Apnêustica v Ritmo respiratório patológico caracterizado por uma inspiração prolongada, promovendo uma hiperventilação persistente. v Ocorre devido lesões da ponte. v Achado clínico encontrado no pacientes com TCE, hipoxemia cerebral grave e redução acentuada de fluxo sanguíneo cerebral (FSC).

ALTERAÇÃO NO RITMO RESPIRATÓRIO Biot ou Respiração Atáxica v Ritmo respiratório patológico caracterizado por uma arritmia ventilatória que apresenta períodos de apneia. v Traduz um caráter de mau prognóstico ao paciente. v Ocorre devido a lesão bulbar e podem ser encontrados nos casos de hipertensão craniana, meningite, neoplasias encefálicas, hematomas extradurais e no estado comatoso.

ALTERAÇÃO NO RITMO RESPIRATÓRIO Gasping v Ritmo respiratório patológico caracterizado por uma ventilação irregular com amplitudes altas de curta duração e com períodos de apneia subsequentes. v Achado clínico se assemelha à respiração de “ peixe fora d` água ”. Traduz um caráter de mau prognóstico ao paciente v Ocorre devido há lesões isquemicas do bulbo.

PRESSÃO INTRACRANIANA A PIC é a pressão exercida sobre a dura-máter. PIC = Pcerebral + Psangue + Pliquor PIC = 6 a 10 mm. Hg A monitorização da PIC está indicada em pcts comatosos com ECG < 8 e com achados clínicos na TC de crânio. Regulação da PIC, ocorre por 2 fatores: Ø Aumento ou redução da perfusão; Ø Variação da PCO 2. 11

Monitorizãção do Paciente Ø Oxigênação Ø Equilíbrio Ácido-básico 12

Ø HIPERCAPNIA provoca uma vasodilatação encefálica, aumentando fluxo sanguíneo encefálico o que aumenta a PIC. Ø A PCO 2 pode afetar a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e simultaneamente o fluxo sanguíneo encefálico (FSC); Ø estudos relatam que para cada aumento de 1 mm. Hg de PCO 2 resulta em 2 a 4% de aumento no FSC.

A HIPOCAPNIA provoca uma vasoconstrição encefálica, menor será o aporte sanguíneo encefálico e, desta forma, menor será a PIC. HIPOCAPNIA leva a uma redução da perfusão tecidual e da oxigenação.

Ventilação Mecânica no Paciente com TCE Ø Objetivo da VM no TCE: • Controle da Ventilação; • Controle da Oxigenação arterial. 15

Ventilação Mecânica Precoce Ø Estudos verificam que inubação pré-hospitalar reduz a mortalidade dos pcts com TCE; Ø Indica - se VM precoce para pcts com Glasgow inferior ou igual a 8 pontos; Ø Situação pré-hospitalar o pct deve ser ventilado com Fi. O 2 de 100%. Ø Uma modalidade que possibilite o controle da ventilação, afim de menter uma PCO 2 em torno de 30 a 35 mm. Hg

Estratégia Ventilatória nos Pacintes com TCE Modalidade essencialmente controlada. D. Tempo L. Fluxo ou pressão C. Volume ou pressão V. Ø Assegura uma ventilação adequada; Ø Possibilita um controle da PCO 2; Ø Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados;

Estratégia Ventilatória nos Pacintes com TCE Obs. . . Valores recomendados para início do suporte ventilatório fase hospitalar. ü Fi. O 2 = 100 % Pausa inspiratória = 0, 6 a 1, 2 s Sensibilidade = -1 ou -2 cm. H 2 O ü Volume Corrente = peso x 8 ml/Kg ü FR = 12 ipm Fluxo = 60 L/min ü PEEP = 5 cm. H 2 O

Monitorização e Controle da Oxigenação Ø Fi. O 2 corresponde à porcentagem de oxigênio que será ofertada a cada ciclo ventilatório. Ø Fi. O 2 = 21% (0, 21) Ø Fi. O 2 em VM de 21 a 100 % (0, 21 a 1, 0) Ø Após admissão deve priorizar Fi. O 2 menor que 60%, afim de manter uma Pa. O 2 satisfatória e uma Sa. O 2 > que 92%. Fi. O 2 ideal = Pa. O 2 ideal x Fi. O 2 atual / Pa. O 2 da gasometria

Monitorização e Controle da Oxigenação

HIPERVENTILAÇÃO ESTRATÉGIA PARA VENTILAR PCTS COM TCE Pode ser obtida por meio do aumento do VC e da FR VC ideal = peso ideal x 5 a 10 m. L/Kg VC ideal = peso ideal x 8 m. L/Kg VC ideal = 60 x 8 m. L/Kg VC ideal = 480 m. L

HIPERVENTILAÇÃO ESTRATÉGIA PARA VENTILAR PCTS COM TCE VOLUME MINUTO Corresponde ao produto do (VC em litros) x FR Valores aceitáveis em VM: 6 a 9 L/min 500 ml x 12 ipm 0, 5 x 12 = 6 L/min 500 ml x 18 ipm 0, 5 x 18 = 9 L/min

HIPERVENTILAÇÃO ESTRATÉGIA PARA VENTILAR PCTS COM TCE Aumento da PCO 2: Ø Provoca uma vasodilatação encefálica, aumentando fluxo sanguíneo encefálico o que aumenta a PIC.

HIPERVENTILAÇÃO ESTRATÉGIA PARA VENTILAR PCTS COM TCE Redução da PCO 2: Provoca uma vasoconstrição encefálica, menor será o aporte sanguíneo encefálico e, desta forma, menor será a PIC. Ø pode levar a uma redução da perfusão tecidual e da oxigenação.

Interpretação Clínica da Gasometria Arterial Descubra o Passo a Passo do Equilíbrio Ácido-básico