VENTILAO MEC NICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BSICOS Eduardo

VENTILAÇÃO MEC NICA EM PEDIATRIA CONCEITOS BÁSICOS Eduardo Hecht Março 2010 www. paulomargotto. com. br Brasília, 12/3/2010 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

NO P. S. Você conseguiu intubar!!

Mas. . . não tem vaga na UTI. . .

E agora. . Preciso de um Ventilador mecânico!. . .

Doutor, vou conseguir um ventilador!!!

Putz. . . Não sei usar. . .

• • • Assisto-Controlada? SIMV? PEEP? PI? Pressão de Suporte? Ciclagem? Relação I: E Fi. O² Hipercapnia permissiva?

Chamem os universitários !!!!

Que tal começar a aprender. . .

Pra não passar vergonha

O que é? • Aparelhos que intermitentemente insuflam as vias aéreas com volumes de ar(volume corrente) a uma determinada velocidade (fluxo inspiratório) gerando pressões positivas (inspiratória e expiratória) aliviando total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente. • Deve agir de forma cíclica, permitindo intervalos para que o volume inspirado seja exalado passivamente

Fases da ventilação mecânica • Fase inspiratória: O ventilador insufla os pulmões, vencendo as propriedades elásticas e resistência do sistema respiratório • Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador permite o início da fase expiratória=CICLAGEM • Fase expiratória: o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões, geralmente de forma passiva • Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: esta transição pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente e denomina-se Disparo

Classificação: Ciclagem • Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que provocam a ciclagem do aparelho, isto é, a mudança da fase inspiratória para a expiratória • • Volume Tempo Fluxo Pressão • Um dos fatores é controlado e funciona como variável independente. Os outros fatores são variáveis dependentes que devem ser ajustados adequadamente

Características • A maior parte dos aparelhos para a ventilação em crianças permitem a realização de ventilação ciclada a tempo e limitada a pressão(TCLP) (Pressão controlada) • Vantagens: menor ocorrência de barotrauma • Desvantagem : volume corrente variável. Uma deterioração da mecânica respiratória resultará em diminuição do volume inspirado • Ventiladores ciclado a tempo e volume controlado: • Proporciona a utilização de volume corrente constante, menor resistência das vias aéreas, mas com maior risco de barotrauma.

Conceitos: Constante de tempo (CT) • Medida que expressa a velocidade com que uma unidade alveolar atinge um equilíbrio pressórico , ou seja, tempo necessário para encher ou esvaziar totalmente os pulmões • Seu conceito pode ser aplicado tanto na inspiração quanto na expiração mas na VM serve principalmente como parâmetro do Tempo inspiratório a ser ajustado. • Seu cálculo leva em consideração a resistência e a complacência pulmonar • Durante a ventilação, o tempo para a inspiração ou expiração devem ser de 3 a 5 vezes a CT. • Valores normais: 0, 15 seg (RN e lactentes) e 0, 2 seg (crianças maiores)ou seja o tempo inspiratório adequado para um RN e criança varia de 0, 45 -1 seg

Modos de ventilação

Modo controlado • Todas as respirações são fornecidas pelo aparelho de ventilação, a uma frequência, pressão, fluxo inspiratório e tempo inspiratório predeterminados. A ciclagem será sempre determinada pelo ventilador e o seu término leva em conta parâmetro de tempo, volume ou pressão. • Indicações – Lesões do SNC: Doenças neuromusculares como a polirradiculoneurite, secção de medula ou TCE grave, durante anestesia ou pós operatório imediato – Crianças curarizadas Pode levar a fraqueza da musculatura e atrofia Necessita de monitorização gasométrica rigorosa para correção de distúrbios ácido-básicos que normalmente seriam corrigidos pela respiração espontânea do paciente.

Modo assisto/controlado • Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas(controlado) e/ou ventilações mandatórias disparada pelo seu esforço (assistida) • Se o paciente não inicia esforço inspiratório após parâmetros prédeterminados serem atingidos o ventilador inicia a ventilação. • Os ciclos assistidos são iniciados pelo paciente, mas controlados e finalizados pelo ventilador. • O início do ciclo assistido (disparo) se dá pelo reconhecimento do esforço respiratório do paciente pelo ventilador. Este reconhecimento pode se dar basicamente por pressão ou fluxo. • Está indicada em situações em que a criança tenha um esforço inspiratório normal, contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho respiratório para manter uma ventilação adequada. • Permite ao paciente controlar sua FR • O sistema de disparo do ventilador deve ser muito sensível • Possibilidade de hiperventilação devido a dor, ansiedade levando a alcalose respiratória.

Modo Assisto/Controlado. O que pode acontecer? ? • Você programou 12 ciclos por minuto (ciclagem a cada 5 segundos) mas o paciente inicia inspiração espontânea a cada 3 segundos, gerando uma ciclagem assistida pelo ventilador, ocasionando 20 ciclos assistidos, ou seja, 8 ciclos acima dos 12 ciclos programados Hiperventilação Alcalose Metabólica • Situações possíveis: Dor, ansiedade, distúrbios neurológicos Sedação

Ventilação Mandatória Intermitente • O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias(Controladas ou assistidas), mas permite que o paciente tenha ventilações espontâneas com frequência, pressão, volume e tempo inspiratório determinados por ele, em que o ventilador não vai interferir.

Ventilação mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) • De modo semelhante a IMV, foi incorporado um sistema de temporização que permite ventilações mandatórias (assistidas ou controladas) e espontâneas, porém faz com que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas periodicamente com o esforço respiratório espontâneo do paciente, ou seja, permite intercalar ciclos assistidos com ciclos espontâneos a intervalos regulares

Modo SIMV. O que acontece? • Neste modo evita-se que uma ventilação espontânea do paciente coincida com um ciclo de respirador em um curto período de tempo. Se o paciente realiza uma respiração espontânea imediatamente antes da ciclagem do aparelho, este retarda o seu ciclo por um período de tempo dando tempo para o paciente exalar o ar antes de disparar

Assisto-Controlada

IMV / SIMV

SIMV com pressão de suporte • O aparelho fornece uma “mãozinha” durante a ventilação espontânea do paciente, garantindo nível pressórico mais adequado, já pré-determinado, à ventilação própria do paciente. • O paciente mantém controle da sua FR

Indicações de Ventilação PCR Apnéia Insuficiência respiratória (DMH, pneumonia) Fadiga Coma (ECG< 8) Hipertensão intracraniana(diminuir a PIC por hiperventilação) • Doenças neuromusculares • Parâmetros gasométricos • • • – Pa. O² < 50 em Fi. O² > 50% – Pa. CO² > 60 ou subindo 5 -10 mm. Hg/hora

Objetivos da VM Aliviar o desconforto e a fadiga respiratória Reverter a hipoxemia Reverter a acidose, mantendo p. H> 7, 2 Pa. CO² entre 50 -65= Hipercapnia permissiva- realizada através de pequenas PI e volumes correntes a fim de evitar lesão pulmonar induzida pelo ventilador. (edema pulmonar). • Uso controverso, exige experiência e deve ser hipercapnia gradativa. Ideal é manter níveis entre 40 -50 mm. Hg • Saturação ideal entre 90 -92%, mas pode-se tolerar em torno de 85%, desde que se diminua o consumo de oxigênio (sedação e analgesia) • Parâmetros para evitar doença pulmonar crônica ou iatrogenia pelo uso de oxigênio • •

Conceitos • • Pressão Inspiratória(PIP) Seu uso adequado faz o pulmão se expandir PIP baixa=Hipoventilação PIP alta=Escape de ar, barotrauma e aumento da resistência vascular pulmonar

Conceitos • PEEP (Pressão Expiratória final Positiva): gera uma pressão de distensão que mantém o alvéolo aberto no final da expiração • Recupera alvéolos pérvios • Redistribui a água pulmonar, melhorando a troca gasosa • Promove recrutamento alveolar homogêneo evitando áreas de atelectasia • Aumenta a capacidade residual funcional • Melhora da complacência pulmonar. • Melhora da oxigenação e diminui toxicidade pelo oxigênio • CUIDADO: PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior escape de ar e elevação da resistência vascular pulmonar

Conceitos Tempo Inspiratório (Ti) Relacionado a Constante de Tempo Ti curto=Hipoventilação e Hipercapnia Ti longo=Escape pulmonar e doença pulmonar crônica • Tempo expiratório(Te) • Não é definido diretamente no aparelho, depende do ajuste da Ti e FR • Te muito curto não permite esvaziamento adequado dos pulmões= auto PEEP • •

Conceitos • Relação I: E • Resulta do ajuste da FR e do Ti • De um modo geral, utiliza-se a relação mais próxima da fisiológica (1: 1, 5 a 1: 3)

Parâmetros iniciais • Pressão Inspiratória(PI): é o primeiro parâmetro a ser ajustado. Varia em função da patologia de base. A pressão ideal deve promover expansão torácica adequada; iniciase com valores de 15 -20 cm H²O. Em doenças obstrutivas pode-se chegar a valores de 30 -40 cm H 20 • Frequência respiratória: de acordo com a faixa etária ou necessidade de hiperventilar

Parâmetros iniciais • Tempo inspiratório : entre 3 -5 constante de tempo – 0, 45 -0, 75 seg RN e lactentes (0, 35 em RN prematuros) – 0, 6 -0, 75 seg crianças pequenas – 0, 8 -1 seg crianças mais velhas – 1 seg adolescentes e adultos jovens • Relação I: E =1: 2 • Fi. O 2(Concentração de oxigênio no ar inspirado) Logo após a intubação devemos iniciar com uma Fi elevada (até 100%); Em cerca de 1 hora devemos abaixar gradativamente, baseada na oximetria de pulso; o objetivo ideal é atingir uma Fi de 50% com Pa. O 2 > 60 mm. Hg ou uma saturação entre 90 -92%

Parâmetros • PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva • PEEP fisiológico= 3 a 5 cm. H² 0 • Prevenção e tratamento do colapso pulmonar. Em pacientes com Pa 02<60 mm. Hg (Sat < 90%) em Fi. O 2 > 50% a PEEP está indicada para melhorar a oxigenação com uma Fi. O 2 menor • Aumenta-se geralmente para valores em torno de 8 -10 cm. H 2 O nestes casos

Sedoanalgesia do paciente em VM • • Midazolan: 0, 1 -0, 5 mg/kg/h Fentanila: 1 -10 mcg/kg/h Ketamina: 10 -15 mcg/kg/min Curare: Só deve ser utilizada quando não conseguimos sedar um paciente que está “brigando” com a ventilação e necessitando altos parâmetros do VM – Rocurônio 0, 5 mg/kg/h

Medidas Gerais • Exame físico: Inspeção e ausculta • Raios X de tórax – Posição do tubo – Pneumotórax – Edema pulmonar – Atelectasias • Oximetria de pulso • Capnografia

Medidas gerais • Necessidades hídricas: 80% das necessidades basais (umidificador fornece 20%) • Nutrição enteral(sonda por infusão contínua) ou parenteral • Profilaxia do sangramento digestivo: Omeprazol • Gasometrias • Aspirar secreções, controle de fixação do TOT • Mobilização ativa e passiva no leito

Efeitos adversos da VM • Lesão pulmonar • Barotrauma • Cardiovasculares: diminuição do RV para o AD e aumento da RVP= diminuição do DC • Redução do débito urinário e retenção hidrossalina • Hipertensão intracraniana • Toxicidade pelo oxigênio • Infecção

Muito Obrigado

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Assistência respiratória ao recém-nascido: ventilação mecânica Autor(es): Jefferson G. Resende, Paulo R. Margotto