Ventilacin mecnica no invasiva en Servicio de Urgencias

Ventilación mecánica no invasiva en Servicio de Urgencias Juan Alcántara Fructuoso Neumología Hospital Morales Meseguer

Fisiología Respiratoria - Inspiración: Gasto energético. (Musculo diafragma e intercostales) - Espiración: No gasto energético. (Elasticidad caja torácica, complianza pulmonar)

Bi. PAP (v 60©) -Ventilador -Tubuladura conexión de oxígeno -Interfaz (mascarilla oronasal)

Bi. PAP (v 60©)

Modos Ventilatorios

Ciclo respiratorio en VMNI

Indicaciones de Bi. PAP � Edema agudo de pulmón. � Reagudización EPOC (↑ p. CO 2) � IRA en inmunodeprimidos. � Agudización de asma bronquial. � Neumonía en EPOC. � SDRA. � Neumonía en no EPOC.

Indicaciones de Bi. PAP � Criterios clínicos. � Criterios gasométricos. ◦ ◦ Disnea severa. FR >28 rpm. Uso de musculatura accesoria. Sat. O 2<90% (Fi. O 2 21%) ◦ Pa. O 2/Fi. O 2 < 300 mm. Hg ◦ Pa. CO 2 > 45 mm. Hg ◦ p. H < 7, 35

Contraindicaciones VMNI � Absolutas: • Parada Cardiorrespiratoria. • Obstrucción vía aérea superior. • Hemoptisis amenazante. • Mal control de secreciones. • Rechazo del paciente • Relativas: • Inestabilidad hemodinámica • Disminución del nivel de conciencia • Neumotórax no resuelto • Vómitos no controlables • Cirugía reciente de vía aérea superior

Uso terapéutico � Insuficiencia respiratoria hipoxémica: edema agudo de pulmón. � Insuficiencia respiratoria hipercápnica: reagudización EPOC.

VMNI EN IRA HIPOXÉMICA: EDEMA AGUDO DE PULMÓN � Fisiopatología -Alteración intercambio gaseoso -Disminución de la complianza pulmonar -Hipoxemia -Aumento de trabajo respiratorio.

VMNI EN IRA HIPOXÉMICA: EDEMA AGUDO DE PULMÓN � Qué mejoramos con VMNI

VMNI EN IRA HIPOXÉMICA: EDEMA AGUDO DE PULMÓN � Protocolo de actuación. 1º. Explicar al paciente, monitorizar y cama 45º. 2º. Ajustar interfaz. ¿¿¿¿Paciente de UCI? ? 3º. Comenzar con EPAP 4 -5 cm de H 20 e ir aumentando de 2 en 2 hasta presiones de 7 -12 manteniendo saturaciones >93%. 4º. Ajustar presión de soporte según trabajo respiratorio y volúmenes alrededor de 7 ml/kg. 5º. Monitorización de constantes y saturación de O 2.

VMNI EN IRA HIPERAPNICA: AGUDIZACIÓN EPOC � Fisiopatología Aumento resistencia en vía aérea Aumento frecuencia respiratoria Menor tiempo espiratorio Hiperinsuflación pulmonar (Auto PEEP) Fatiga músculos respiratorios Hipoventilación Aumento de p. CO 2

VMNI EN IRA HIPERAPNICA: AGUDIZACIÓN EPOC � Qué mejoramos con VMNI

VMNI EN IRA HIPERAPNICA: AGUDIZACIÓN EPOC Conseguir buen volumen corriente (VT 5 -7 ml/kg) Aumentar tiempo espiratorio Aumentando presión de soporte I: E 1: 2 o más

VMNI EN IRA HIPERAPNICA: AGUDIZACIÓN EPOC � Protocolo de Actuación 1º. Explicar al paciente, monitorizar y cama 45º. 2º. Ajustar interfaz. 3º. Comenzar con IPAP a 10 -12 cm de H 20 e ir aumentando de 2 en 2 hasta disminución de FR y volumen corriente de 5 -7 ml/kg. (IPAP 15 -25; PS>8) ¿¿¿¿Paciente de UCI? ? 4º. Ajustar EPAP para mantener oxigenación entre 4 -8 cm. EPAP mayor de 8 en obesidad, cifosis severa u obstrucción bronquial (Auto-PEEP). 5º. Rampa lo más rápida que el paciente nos permita en primera instancia. 6º. Fi. O 2 para mantener saturación 88 -92% 7º. Regular frecuencia respiratoria (14 -16) y tiempo inspiratorio (bajo) para aumentar tiempo espiratorio y facilitar lavado de carbónico. 8º. Monitorización de constantes y control gasométrico a los 60 -120 min.

MONITORIZACIÓN Signos vitales Signos clínicos Parámetros ventilatorios TA Taquicardia Fi. O 2 FC Taquipnea IPAP-EPAP FR Musculatura accesoria Volumen Tidal Sat. O 2 Sudoración FR programada Tª Disnea Monitorizar fugas. Cianosis

FUGAS

RETIRADA DE VMNI (WEANING) ¿El enfermo cumple criterios de retirada de VMNI? Ir reduciendo presiones progresivamente hasta 12/6. Si continúa cumpliendo criterios cambiar por oxigenoterapia convencional

OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO AIRVO 2

Oxigenoterapia

Ventajas de alto flujo -Presión positiva 4 -6 cm H 20 -Mayor confort -Aire húmedo y caliente -Lavado p. CO 2 (espacio muerto) Reservorio Optiflow

Indicaciones alto flujo � Insuficiencia ◦ ◦ ◦ respiratoria aguda hipoxémica. ICC. EAP. Agudización EPOC sin acidosis respiratoria. Neumonía. Contraindicación o mala tolerancia a VMNI. Otros: pre y post intubación, broncoscopia. � Pacientes que no respondan a oxigenoterapia convencional.

Componentes alto flujo -Humidificador-calentador (AIRVO 2 ©) -Caudalímetro calibrado 0 -60 lpm -Interfase nasal (Optiflow©)

Ajustes -Temperatura: alrededor de 37ºC -Flujo: comenzar 30 -40 lpm e ir ascendiendo según necesidades -Fi. O 2: se regula con caudalímetro en función de Sat. O 2