Veilig Incident Melden Boodschap Patintveiligheid begint met inzicht

Veilig Incident Melden

Boodschap • Patiëntveiligheid begint met inzicht • Iedereen maakt fouten en dat kan schadelijk zijn. . . er niet van leren is nog schadelijker • Het melden van incidenten is nog maar een begin • Patiëntveiligheid kenmerkt zich door ‘openheid en begrip’ • Verbeteren kan alleen door in vertrouwen samen te werken

Algemene oorzaken incidenten Onderzoek IQ Healthcare – december 2009 • • • Kwaliteit van dossiervoering Klinisch redeneren bij diagnostiek Medicatievoorschrift Monitoring van behandeling Samenwerking tussen zorgaanbieders

Begrip • Wat is een fout? Het niet uitvoeren van een geïndiceerde actie of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de uitvoering of planning). • Hoe ontstaat een fout ?

Bron: James Reason, 1991

Begrippen: ‘onbedoelde gebeurtenissen’ Incident Elke onbedoelde gebeurtenis die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis met de kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken. Calamiteit Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijke gevolg voor een patiënt of cliënt. bron: NHG Leidraad VIM januari 2009

Incidentenpiramide van Heinrich • 1 calamiteit • 10 incidenten met schade • 100 nearmisses

VIM-procedure Signaleer incident Beschrijf incident Hoge priorite it? n e e ja Direct actie

Direct actie n e e Plan bespreking Bespreek incidenten Stel herstelacties vast Koppel uitkomst terug Evalueer

Risicoschatting ERNST VAN SCHADE catastrofaal groot matig klein Wekelijks 4 3 3 2 Maandelijks 4 3 2 1 Jaarlijks 4 2 1 1 < 1 x per jaar 3 2 1 1 FREQUENTIE

Verschillende onderzoekstechnieken Informatie verzamelen Basisoorzaken bepalen Geen analyse Nee, wel registreren in (risicoscore 1) database Nee, ook geen conclusies trekken Korte analyse Vragen n. a. v. (risicoscore 2) meldformulier Oorzakenboom waarom? Lange analyse Tijdlijn (risicoscore 3) Visgraat-diagram Mogelijke calamiteit Procedure Calamiteit volgen (risicoscore 4) Oorzakenboom Barrière-analyse Procedure Calamiteit volgen

Voorbeeld oorzakenboom

Reconstructie Werkwijze van tijdlijn • Trek een tijdslijn • Zet informatie over het beloop van incident erin (wat is gebeurd? )

Hoe kon het gebeuren? Werkwijze van visgraat-diagram Vul elk graatje aan met ontbrekende informatie in de vorm van vragen.

Classificatie van oorzaken – Technische factoren – Organisatorische factoren – Menselijke factoren – Patiënt gerelateerde factor

Analyse van barrières • Zwak = menselijk: – double check – nieuw protocol • Matig = werkomgeving: – Checklist – Communicatie • Sterk = fysiek: – Nieuw apparaat – Slot op de deur

Opdracht: Barriereanalyse: • Welke barrières waren aanwezig om incident te voorkomen? • Werkte of faalde deze barrière? • Indien deze faalde, waarom was dat? • In welk opzicht was het falen van de barrière van invloed op het incident? • Kun je nieuwe barrieres verzinnen om te helpen het incident in de toekomst te voorkomen?

Vimmen in de praktijk • • • Wat melden? Hoe bespreken? Hoe registreren? Hoe evalueren?

• • • Datum van melding Naam melder Betrokken personen Datum gebeurtenis Wat gebeurde er? • • • Categorie Risicoschatting Herstel en acties Datum bespreking Datum afronding

Proces: Contact leggen Registratie & Administratie Patiëntenstroom Triage Onderzoek Behandeling Verwijzing Fiatteren Overdracht op praktijk of huisartsenpost Zorgketen Opleidingssituatie Medisch inhoudelijk handelen Onjuiste diagnose gesteld Onjuiste behandeling ingesteld Onjuiste uitvoering klinische taak Communicatie, overleg, samenwerking Huisarts AIOS Praktijkondersteuner Doktersassistent Paramedicus Praktijkmanager Chauffeur Materiaal, apparatuur, logistiek Medische apparatuur / -instrumenten Telefonie Internet EMD Electronische koppeling huisartsenpost

Hoe loopt de werkwijze na de analyse? • bedenken van verbetersuggesties • bespreken van de uitkomsten • afspreken wie wat doet en wanneer het klaar is • terugkijken op het effect van de verbetering

Veiligheidscultuurladder generatief proactief calculatief reactief pathologisch als er een fout “wij maken geen fouten…” is gemaakt, doen we een onderzoek en leren ervan wij registreren alle (bijna-) fouten en hebben zicht op mogelijke ‘zwarte pistes’ het beleid rond risicovolle zorgprocessen wordt bepaald door proactief risicoonderzoek er wordt actief gemanaged op veiligheid als integraal onderdeel van alles wat wordt gedaan Parker D, Hudson PT. Understanding your culture. Shell International Exploration and Production 2001

Take home messages: • • • Veilig melden = belangrijk kwaliteitshulpmiddel Motivatie van hele team Veilige sfeer is een absolute voorwaarde Plan regelmatige besprekingen Maak werk van de veiligheidscultuur Maak het melden makkelijk. Kies voor een veilige database. Jaag het VIM-men geregeld aan. Als je analyseert, doe het dan tot de basisoorzaak Koppel zorgvuldig terug aan melder(s).